一项回顾性随机对照研究：比较低强度激光疗法与超声波疗法在四十六名颞下颌关节紊乱病患者中减轻疼痛和增加最大张口度的有效性

引言 颞下颌关节紊乱（TMD）是口颌面部区域非牙源性疼痛最常见的原因，涉及咀嚼肌、颞下颌关节或两者的体征和症状。 美国口颌面疼痛学会将颞下颌关节紊乱定义为“一个集合术语，涵盖涉及咀嚼肌、颞下颌关节（TMJ）及相关结构的多种临床问题”。 疼痛限制张口、不对称的下颌运动以及TMJ声响是TMD最常见的表现。

TMD是全球第二常见的肌肉骨骼疼痛，腰痛位居第一。 约33%的人群至少有一种TMD症状，3.6%至7.0%的人群患有严重程度足以寻求治疗的TMD。 而亚洲青少年中TMD症状的患病率显著更高，报告显示61.4%的人口有一种或多种TMD症状。 尼泊尔东部的一项流行病学研究显示，TMD主要影响31-50岁年龄段的女性，在总研究样本中患病率超过2/3。

TMJ疼痛被认为是慢性口颌面疼痛最常见的原因，其性质剧烈。 TMD有不同类型的治疗方法。 TMD的保守治疗包括药物治疗、物理治疗、咬合板、自我管理策略以及基于认知行为方法的干预措施。 目前，保守治疗方法优于手术，因为它侵袭性较小，且在轻中度TMD中通常能带来满意的临床结果。 事实上，关于手术与保守干预在减轻关节源性TMD短期疼痛方面最大有效性的证据存在争议且尚无定论。

过去25年中，药物疗法被广泛用于缓解TMD综合征。 用于治疗TMD最有效的药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物、皮质类固醇、抗焦虑药、肌肉松弛剂、抗抑郁药和抗惊厥药。

使用的各种物理治疗方法包括湿热疗法、超声波、激光、运动、经皮神经电刺激（TENS）、微波和手法治疗。 这些方法有助于减少肌肉痉挛；治疗挛缩；缓解和治愈运动相关损伤；缓解疼痛；增加胶原组织（疤痕组织）和结缔组织的延展性并治疗挛缩；加热关节结构；改善关节活动受限、减轻关节僵硬、关节炎、关节周围炎和滑囊炎的治疗；伤口愈合和静脉曲张性溃疡的愈合。

超声波热疗是TMD的主要治疗选择之一。 超声波的效果可分为热效应和非热效应。 低强度的脉冲超声波会引起非热效应或机械效应，即超声波束在组织内产生的声流。 声流是暴露于超声场中的组织成分（主要在细胞膜界面）的单向运动。 这种效应被认为会影响细胞扩散速率、膜通透性和神经传导，并加速胶原蛋白的合成。 简而言之，非热超声波用于刺激组织修复、减轻水肿以及治疗疼痛管理的触发点。

虽然诊断成像包括工作频率为1至50 MHz的扫描束（直至血管内成像和高频应用），但物理治疗师使用低频（0.75-3 MHz）施加超声波以促进愈合、放松肌肉和关节、缓解疼痛并增加血流量以刺激身体的自然防御机制。

超声波主要由物理治疗师操作，他们经过培训，使用耦合油或凝胶将换能器以旋转运动方式放置在肌肉区域，以最小化停留时间。 输出通常限制在最大3瓦/平方厘米。 通常提供连续波或脉冲模式，并且通常需要定时器长达10分钟。 在正常应用中，超声波可以施加在骨骼附近，那里可能发生额外的加热，包括剪切波转换，因此治疗师必须保持警惕，并保持换能器移动，并不断询问患者是否感到过热。

治疗性激光也为患者带来了广泛的益处。 所有这些非手术治疗的核心理念是降低症状强度，从而改善上颌下颌单元的功能。 低强度激光疗法（LLLT）最近备受关注，因为支持者声称其应用简便、治疗时间有限且禁忌症极少。

低强度激光疗法（LLLT）是一种基于光的治疗，产生单波长、单色且相干的光。 它通过光生物学或生物刺激作用，改变细胞和组织功能。 它作用于线粒体，使其产生更多的三磷酸腺苷（ATP）并减少细胞耗氧量。 它增加血清素和内啡肽水平，降低前列腺素（PGE 2）和白介素（IL-1）β水平，从而减轻疼痛。 通过抑制负责胶原分解的血浆纤溶酶原激活剂并增加胶原沉积来减轻炎症。

根据DC/TMD分类，不同类型的肌痛主要通过其范围进行根本区分，同时保持所描述的一般特征。 局部或局限性肌痛（LM）的特征是源于肌肉的疼痛，但在检查时局限于触诊区域。 在肌筋膜痛（MP）中，酸痛和不适也起源于肌肉，如同肌痛，但扩展到所考虑肌肉的边界，超出触诊确定的区域。 最后，牵涉性肌筋膜痛（RP）的特征是酸痛和不适向远离检查确定的区域和触诊肌肉边界的区域扩展。

在我们的研究中，根据颞下颌关节紊乱诊断标准DC/TMD诊断为咀嚼肌局部肌痛和TMJ关节痛的患者被选为纳入标准。 尽管其患病率高，但关于其治疗尚无普遍共识，因为它通常对基于咬合板、物理治疗、镇痛、抗炎药或肌肉松弛剂的治疗方法反应不佳。 对这些保守治疗方法无效的病例成为寻求其他治疗方法的动机。 因此，超声波热疗和低强度激光疗法被纳入这些难治性病例的可用治疗阵列中。

研究原理 超声波疗法已显示出通过连续频率（100%占空比）实现的热机制和通过脉冲频率（50%占空比）实现的非热机制。 低强度超声波（LIUS）疗法增加局部新陈代谢、微循环以及组织再生，同时增加结缔组织的延展性。 释放的机械能以声学压缩波的形式传递，在目标组织中产生机械和热生理变化。 热生理变化指的是增加局部组织温度，增加与组织柔韧性和延展性增加以及流体粘度降低相关的血流量。

在过去的十年中，使用激光光生物调节来减轻TMD疼痛并获得抗炎效果的兴趣有所增加。 根据Karu（2001）的说法，低强度激光治疗是一种非热疗法，可以促进由不同类型的代谢激活（增加血管化和成纤维细胞形成）引起的细胞和组织改变，从而以非侵入性特性决定恢复过程和/或组织愈合的增加。

据我们所知，尽管这种疾病的发病率很高，但在我们国家尚未进行过关于治疗性超声波和低强度激光疗法在颞下颌关节紊乱中应用的研究。 因此，本研究旨在探讨治疗性超声波和低强度激光疗法对就诊于BPKIHS的颞下颌关节紊乱患者的益处。 如果本研究的结果有利，可以建议将其作为颞下颌关节紊乱患者的辅助治疗选择。

目标 本研究的主要目的是比较接受超声波治疗和低强度激光治疗的颞下颌关节紊乱患者在治疗前后使用视觉模拟量表（VAS）测量的疼痛强度差异。 次要目的是比较接受超声波治疗和低强度激光治疗的患者在治疗前后切牙间张口度的变化，并评估这两种治疗方式在减轻诊断为关节痛和肌痛患者疼痛方面的比较效果。

材料与方法 本研究设计为回顾性随机对照研究，在B. P. Koirala健康科学学院（BPKIHS）牙科手术学院口腔医学与放射科进行。 研究人群包括在BPKIHS口腔医学与放射科就诊并被诊断为颞下颌关节紊乱的患者。

采用目的性抽样技术进行样本选择。 研究的预期样本量为46名参与者。 研究中未包括单独的对照组。 研究总时长为一年。 调查人员未声明任何利益冲突。 获得了BPKIHS机构审查委员会（IRC）的伦理许可（参考编号：20/080/081-IRC，代码编号：IRC/2509/023）。

方法（干预/程序）

临床检查和治疗程序使用标准诊断和治疗仪器进行。 这些包括无菌口镜、探针、镊子、手术手套、酒精棉签和用于常规临床使用的纱布片。 使用金属刻度尺进行疼痛评估和切牙间张口度测量。

治疗干预使用HMS超声波治疗机进行超声波治疗，使用LX-16啄木鸟激光机进行低强度激光治疗。 在超声波应用过程中使用超声波凝胶作为耦合介质。 所有仪器和设备的使用均遵循标准感染控制和临床规程。

干预频率与持续时间/受试者随访

首次就诊：

进行超声波治疗或低强度激光疗法（LLLT）。 记录基线参数，包括疼痛评分和切牙间张口度。 治疗持续时间为超声波5分钟或LLLT 3分钟，总就诊时间约15分钟。

第二次就诊：

进行超声波治疗或LLLT。 使用视觉模拟量表（VAS）评估疼痛强度。 治疗持续时间为超声波5分钟或LLLT 3分钟，评估约需2分钟。

第三次就诊：

进行超声波治疗或LLLT。 记录VAS疼痛评分。 治疗持续时间为超声波5分钟或LLLT 3分钟，评估约需2分钟。

第四次就诊：

进行超声波治疗或LLLT。 记录VAS疼痛评分。 治疗持续时间为超声波5分钟或LLLT 3分钟，评估约需2分钟。

第五次就诊：

进行超声波治疗或LLLT。 进行疼痛评分和切牙间张口度的最终评估。 治疗持续时间为超声波5分钟或LLLT 3分钟，总就诊时间约15分钟。

程序与时间表 研究在就诊于BPKIHS达兰分院口腔医学与放射科、根据DC/TMD标准临床诊断为颞下颌关节紊乱的患者中进行。 向患者解释治疗方案，并获得书面知情同意。

选定的患者分为两组。 A组患者接受低强度激光治疗，B组患者接受超声波治疗。

A组 - 低强度激光疗法（LLLT）：

应用产生650纳米波长红外辐射的单探头激光设备。 在受影响区域最痛点的能量强度调整为3 J/cm²，应用3分钟。 激光在2毫米距离处应用。 使用LX 16啄木鸟激光单元。

B组 - 超声波疗法：

超声波治疗以1.3 W/cm²的强度进行，每侧每次5分钟。 使用耦合剂（超声波凝胶）作为润滑剂。 使用INDOSONIC 102n超声波治疗机，频率为1 MHz，连续模式。 应用前，用浸有70%异丙醇的无菌棉清洁受影响TMJ上的耳前皮肤。 在换能器头部均匀涂抹一层薄薄的超声波凝胶，以轻压施加并缓慢连续圆周运动移动，同时保持与皮肤的完全接触。

在治疗期间，向参与者提供所有必要的颞下颌关节紊乱指导，称为物理自我调节（PSR）。

在基线和最终就诊时，使用金属刻度尺测量上颌和下颌中切牙之间的切牙间张口度。 在每次随访中，使用视觉模拟量表（VAS）评估颞下颌区域的疼痛，范围从0（无痛）到10（最痛）。

治疗会话的时间表和持续时间遵循预定义方案，详细信息单独提供。 在任何阶段不愿意继续治疗方案的参与者将从研究中退出。

应用停止规则以确保适当的临床决策。 如果在完成五次治疗会话后视觉模拟量表（VAS）评分没有改善，或者在五次治疗会话后切牙间张口度没有改善，则停止治疗。

在研究期间未观察到或认为与治疗干预相关的不良反应或副作用。 没有打破治疗分配代码的程序或条件，因为均不适用。 本研究的进行不需要调查人员的培训和校准。

数据管理与统计分析 数据输入Microsoft Excel电子表格，随后转移到SPSS版本11.5进行统计分析。 为数据输入分配编码。 研究的监测由指导者和共同指导者每周进行。

统计方法

描述性分析：

计算均值、中位数、标准差、比例和四分位距。

推断统计：

应用独立t检验或Mann-Whitney U检验比较两组之间的均值。

应用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验比较同一组内的治疗前后值。

应用ANOVA或Kruskal-Wallis检验比较两个以上的均值。 进行逻辑回归分析以评估因变量和自变量之间的关联强度。

样本量计算：

考虑到95%置信区间、80%研究功效以及来自Khairnar, Sanyukta等人（2019）研究的VAS评分均值。 使用以下公式估算样本量：

N= [2 x (Zα/2 + Zβ)² x (S2)]/(µ1 - µ2)² S= S1 + S2/ 2

其中，Zα/2 =1.96（95%显著性水平）

Zβ = 0.84（80%功效）

S = 共同标准差

S1= A组（LLLT）治疗后标准差

S2= B组（超声波疗法）治疗后标准差

µ₁ = A组（LLLT）治疗后平均VAS评分

µ2= B组（超声波疗法）治疗后平均VAS评分

样本量，N = [2 x (1.96 + 0.84) ² x (1.62)] / (4.81 - 6.19) ² 40.5 / 1.9= 20.25 ~ 每组21人

考虑到两组均有10%的无应答率，预期样本量：46

附录I：表格

患者人口统计详情

姓名：

日期：

年龄：

门诊号：

性别：

电话：

婚姻状况：

社会经济状况：

职业：

教育：

地址：

组别：A / B 诊断：关节痛 / 肌痛 侧别：右 / 左 就诊 第1次 第2次 第3次 第4次 第5次 VAS评分

无痛张口度（毫米）：

最大无辅助张口度（毫米）：

最大辅助张口度（毫米）：

A组：低强度激光疗法 B组：超声波疗法