Une étude rétrospective randomisée contrôlée comparant l'efficacité de la thérapie laser de bas niveau et de la thérapie par ultrasons dans la réduction de la douleur et l'augmentation de l'ouverture buccale maximale chez quarante-six patients atteints de troubles temporo-mandibulaires

INTRODUCTION Les troubles de l'articulation temporo-mandibulaire (TATM), cause la plus fréquente de douleur d'origine non dentaire dans la région oro-faciale, comprennent des signes et symptômes impliquant les muscles masticateurs, l'articulation temporo-mandibulaire ou les deux. L'Académie américaine de la douleur orofaciale définit les troubles temporo-mandibulaires (TATM) comme "un terme collectif qui inclut un certain nombre de problèmes cliniques impliquant les muscles masticateurs, l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) et les structures associées". La douleur limitant l'ouverture buccale, les mouvements asymétriques de la mâchoire et les bruits de l'ATM sont les constatations les plus courantes dans les TATM.

Le TATM est la 2e douleur musculo-squelettique la plus fréquente au monde, la lombalgie étant la première. Environ 33 % de la population présente au moins un symptôme de TATM et 3,6 à 7,0 % de la population présente un TATM d'une sévérité suffisante pour qu'un traitement soit souhaité. Alors que la prévalence des symptômes de TATM chez les adolescents asiatiques s'avère considérablement plus élevée, rapportant 61,4 % de la population présentant un ou plusieurs symptôme(s) de TATM. Une étude épidémiologique dans l'est du Népal a montré que les TATM affectent principalement les femmes du groupe d'âge 31-50 ans avec une prévalence de plus de 2/3 parmi l'ensemble des échantillons de l'étude.

La douleur de l'ATM est considérée comme la cause la plus fréquente de douleur orofaciale chronique de nature atroce. Il existe différents types de traitement pour le TATM. Les traitements conservateurs pour le TATM incluent les médicaments, la physiothérapie, les gouttières occlusales, les stratégies d'autogestion et les interventions basées sur des approches cognitivo-comportementales. Actuellement, une approche de traitement conservateur prévaut sur la chirurgie, étant donné qu'elle est moins agressive et donne généralement des résultats cliniques satisfaisants dans les TATM légers à modérés. En effet, les preuves de la plus grande efficacité de l'intervention chirurgicale par rapport à l'intervention conservatrice pour réduire la douleur à court terme dans le TATM arthrogène sont controversées et non concluantes.

Les thérapies pharmaceutiques ont été largement utilisées au cours des 25 dernières années pour soulager le syndrome de TATM. Les agents pharmacologiques les plus efficaces utilisés pour traiter le TATM incluent les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les opioïdes, les corticostéroïdes, les anxiolytiques, les myorelaxants, les antidépresseurs et les anticonvulsivants.

Les diverses méthodes de physiothérapie utilisées sont la chaleur humide, les ultrasons, le laser, les exercices, la stimulation électrique nerveuse transcutanée (TENS), les micro-ondes et la thérapie manuelle. Ces méthodes aident à diminuer les spasmes musculaires ; au traitement des contractures ; au soulagement et à la guérison des blessures liées au sport ; au soulagement de la douleur ; à l'augmentation de l'extensibilité et au traitement des contractures des tissus collagènes (tissu cicatriciel) et des tissus conjonctifs ; au chauffage des structures articulaires ; au traitement pour améliorer la mobilité articulaire limitée, diminuer la raideur articulaire, l'arthrite, la périarthrite et la bursite ; à la cicatrisation des plaies et à la guérison des ulcères variqueux.

La thermothérapie par ultrasons est l'un des choix de traitement primaires pour le TATM. Les effets des ultrasons peuvent être divisés en thermiques et non thermiques. Les ultrasons pulsés à faible intensité provoquent des effets non thermiques ou mécaniques connus sous le nom de streaming acoustique produit par le faisceau ultrasonore dans le tissu. Le streaming est le mouvement unidirectionnel des composants tissulaires exposés au champ ultrasonore principalement à l'interface de la membrane cellulaire. Cet effet est censé influencer les taux de diffusion cellulaire, la perméabilité membranaire et la conduction nerveuse, et accélérer la synthèse du collagène. En bref, les ultrasons non thermiques sont utilisés pour la stimulation de la réparation tissulaire, la réduction de l'œdème et le traitement des points gâchettes pour la gestion de la douleur.

Alors que l'imagerie diagnostique inclut des faisceaux scannés fonctionnant de 1 à 50 MHz (jusqu'à l'imagerie intravasculaire et les applications haute fréquence), les physiothérapeutes utilisent une basse fréquence (0,75-3 MHz) pour appliquer les ultrasons afin de favoriser la guérison, détendre les muscles et les articulations, soulager la douleur et augmenter le flux sanguin pour stimuler les défenses naturelles du corps.

Les ultrasons sont principalement appliqués par des physiothérapeutes formés pour placer le transducteur à l'aide d'une huile ou d'un gel de couplage sur une zone musculaire avec un mouvement rotatif pour minimiser le temps de contact. La sortie est généralement limitée à un maximum de 3 watts/cm². Un mode continu ou pulsé est généralement disponible, et un minuteur jusqu'à 10 min est généralement requis. En application normale, les ultrasons peuvent être appliqués près des os où un chauffage supplémentaire peut se produire, y compris la conversion par ondes de cisaillement, donc le thérapeute doit être vigilant, garder le transducteur en mouvement et demander régulièrement si le patient ressent une chaleur excessive.

Les lasers thérapeutiques ont également eu un large bénéfice pour les patients. L'idée centrale de tous ces traitements non chirurgicaux est de réduire l'intensité des symptômes, améliorant ainsi la fonction de l'unité maxillo-mandibulaire. La thérapie laser de bas niveau (LLLT) a récemment été mise sous les projecteurs, car ses partisans revendiquent son application facile, son temps de traitement limité et ses contre-indications minimales.

Un traitement basé sur la lumière qui produit une lumière monochromatique et cohérente d'une seule longueur d'onde est appelé thérapie laser de bas niveau (LLLT). Elle agit via la photobiologie ou la biostimulation, modifiant les fonctions cellulaires et tissulaires. Elle agit sur les mitochondries, les amenant à produire plus d'adénosine triphosphate (ATP) et à diminuer la consommation d'oxygène cellulaire. Elle augmente les niveaux de sérotonine et d'endorphines et diminue les niveaux de prostaglandine (PGE 2) et d'interleukine (IL-1) bêta, réduisant ainsi la douleur. L'inflammation est réduite en inhibant l'activateur du plasminogène, responsable de la dégradation du collagène, et en augmentant le dépôt de collagène.

Selon la classification DC/TMD, les différents types de myalgie sont fondamentalement différenciés par leur extension, tout en conservant les caractéristiques générales décrites. La myalgie locale ou localisée (LM) est caractérisée par une douleur d'origine musculaire, mais elle est localisée à la zone de palpation lors de l'examen. Dans la douleur myofasciale (MP), la douleur et l'inconfort proviennent également du muscle, comme dans la myalgie, mais s'étendent aux limites du muscle considéré, au-delà de la zone identifiée par palpation. Enfin, la douleur myofasciale référée (RP) est caractérisée par l'extension de la douleur et de l'inconfort vers des zones éloignées de la zone identifiée lors de l'examen et des limites du muscle palpé.

Dans notre étude, les patients diagnostiqués avec une myalgie locale du muscle masticateur et une arthralgie de l'ATM sur la base des Critères diagnostiques pour les troubles temporo-mandibulaires DC/TMD ont été sélectionnés comme critères d'inclusion. Malgré sa prévalence élevée, il n'y a pas d'accord général concernant son traitement, car il répond souvent mal aux approches thérapeutiques basées sur les gouttières occlusales, la physiothérapie, l'analgésie, les anti-inflammatoires ou les myorelaxants. Les cas réfractaires à ces approches thérapeutiques conservatrices servent de motivation pour rechercher d'autres traitements. Par conséquent, la thermothérapie par ultrasons et la thérapie laser de bas niveau sont incluses dans l'arsenal thérapeutique disponible dans ces cas réfractaires.

RATIONNEL DE L'ÉTUDE La thérapie ultrasonique a montré avoir un mécanisme thermique obtenu par une fréquence continue (cycle de service 100%) et un mécanisme non thermique obtenu par une fréquence pulsée (cycle de service 50%). La thérapie par ultrasons de faible intensité (LIUS) augmente le métabolisme local, la microcirculation, et aussi la régénération tissulaire ainsi que l'extensibilité des tissus conjonctifs. L'énergie mécanique libérée est transférée sous forme d'ondes de compression acoustique, produisant des changements physiologiques mécaniques et thermiques dans le tissu ciblé. Les changements physiologiques thermiques se réfèrent à l'augmentation de la température tissulaire locale, l'augmentation du flux sanguin associée à l'augmentation de la flexibilité et de l'extensibilité du tissu avec une viscosité des fluides diminuée.

Au cours de la dernière décennie, l'intérêt pour l'utilisation de la photobiomodulation laser dans la réduction de la douleur du TATM et l'obtention d'effets anti-inflammatoires a augmenté. Selon Karu (2001), le traitement laser de bas niveau est une thérapie non thermique qui peut promouvoir des altérations cellulaires et tissulaires causées par différents types d'activation métabolique (augmentation de la vascularisation et formation de fibroblastes) qui détermine une augmentation du processus de récupération et/ou de la guérison tissulaire avec des caractéristiques non invasives.

À notre connaissance, aucune étude n'a été menée dans notre pays concernant l'utilisation de l'ultrasonothérapie et de la thérapie laser de bas niveau dans les troubles temporo-mandibulaires, malgré la forte incidence de cette condition. Cette recherche visait donc à étudier les bénéfices de l'ultrasonothérapie et de la thérapie laser de bas niveau chez les patients atteints de troubles temporo-mandibulaires se présentant au BPKIHS. Les résultats de cette étude, s'ils sont favorables, pourraient être proposés comme une option de traitement complémentaire pour les patients souffrant de troubles temporo-mandibulaires.

OBJECTIFS L'objectif principal de cette étude était de comparer la différence d'intensité de la douleur, mesurée à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA), chez les patients atteints de trouble temporo-mandibulaire ayant subi une thérapie par ultrasons et une thérapie laser de bas niveau avant et après traitement. Les objectifs secondaires étaient de comparer le changement dans l'ouverture buccale inter-incisive avant et après thérapie chez les patients traités par thérapie par ultrasons et thérapie laser de bas niveau, et d'évaluer l'efficacité comparative de ces deux modalités de traitement dans la réduction de la douleur chez les patients diagnostiqués avec une arthralgie et une myalgie.

MATÉRIELS ET MÉTHODES Cette étude est conçue comme une étude rétrospective randomisée contrôlée et a été menée au Département de médecine buccale et de radiologie, Collège de chirurgie dentaire, B. P. Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS). La population étudiée comprenait les patients diagnostiqués avec un trouble temporo-mandibulaire fréquentant le Département de médecine buccale et de radiologie du BPKIHS.

Une technique d'échantillonnage raisonné a été employée pour la sélection de l'échantillon. La taille d'échantillon attendue pour l'étude était de 46 participants. Aucun groupe témoin séparé n'a été inclus dans l'étude. La durée totale de l'étude était d'un an. Aucun conflit d'intérêt n'a été déclaré par les investigateurs. L'approbation éthique a été obtenue du Comité d'examen institutionnel (IRC), BPKIHS (Référence n° 20/080/081-IRC, Code n° IRC/2509/023).

MÉTHODES (INTERVENTION/PROCÉDURE)

L'examen clinique et les procédures thérapeutiques ont été réalisés à l'aide d'instruments de diagnostic et de traitement standard. Cela comprenait des miroirs buccaux stériles, des explorateurs, des pinces, des gants chirurgicaux, des tampons d'alcool et des morceaux de gaze pour usage clinique de routine. L'évaluation de la douleur et la mesure de l'ouverture buccale inter-incisive ont été effectuées à l'aide d'une échelle métallique.

Les interventions thérapeutiques ont été administrées à l'aide d'une machine de thérapie par ultrasons HMS pour la thérapie par ultrasons et d'une machine laser Woodpecker LX-16 pour la thérapie laser de bas niveau. Un gel ultrasonique a été utilisé comme milieu de couplage pendant l'application des ultrasons. Tous les instruments et équipements ont été utilisés conformément aux protocoles standard de contrôle des infections et cliniques.

FRÉQUENCE ET DURÉE DE L'INTERVENTION/SUIVI DES SUJETS

Première visite :

La thérapie par ultrasons ou la thérapie laser de bas niveau (LLLT) a été administrée. Les paramètres de base, incluant le score de douleur et l'ouverture buccale inter-incisive, ont été enregistrés. La durée de la thérapie était de 5 minutes pour les ultrasons ou 3 minutes pour la LLLT, avec un temps de visite total d'environ 15 minutes.

Deuxième visite :

La thérapie par ultrasons ou la LLLT a été administrée. L'intensité de la douleur a été évaluée à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA). La durée de la thérapie était de 5 minutes pour les ultrasons ou 3 minutes pour la LLLT, avec environ 2 minutes requises pour l'évaluation.

Troisième visite :

La thérapie par ultrasons ou la LLLT a été administrée. Le score de douleur EVA a été enregistré. La durée de la thérapie était de 5 minutes pour les ultrasons ou 3 minutes pour la LLLT, avec environ 2 minutes requises pour l'évaluation.

Quatrième visite :

La thérapie par ultrasons ou la LLLT a été administrée. Le score de douleur EVA a été enregistré. La durée de la thérapie était de 5 minutes pour les ultrasons ou 3 minutes pour la LLLT, avec environ 2 minutes requises pour l'évaluation.

Cinquième visite :

La thérapie par ultrasons ou la LLLT a été administrée. L'évaluation finale du score de douleur et de l'ouverture buccale inter-incisive a été effectuée. La durée de la thérapie était de 5 minutes pour les ultrasons ou 3 minutes pour la LLLT, avec un temps de visite total d'environ 15 minutes.

PROCÉDURES ET CALENDRIER L'étude a été menée sur des patients visitant le Département de médecine buccale et de radiologie, BPKIHS, Dharan, qui ont été cliniquement diagnostiqués avec des troubles temporo-mandibulaires selon les critères DC/TMD. Le protocole de traitement a été expliqué aux patients et un consentement éclairé écrit a été obtenu.

Les patients sélectionnés ont été divisés en deux groupes. Les patients du groupe A ont reçu une thérapie laser de bas niveau, tandis que les patients du groupe B ont reçu une thérapie par ultrasons.

Groupe A - Thérapie laser de bas niveau (LLLT) :

Un appareil laser à sonde unique générant un rayonnement infrarouge de longueur d'onde 650 nm a été appliqué. L'intensité énergétique aux points les plus douloureux dans la zone affectée a été ajustée à 3 J/cm² et appliquée pendant 3 minutes. Le laser a été appliqué à une distance de 2 mm. Une unité laser Woodpecker LX 16 a été utilisée.

Groupe B - Thérapie par ultrasons :

La thérapie par ultrasons a été réalisée à 1,3 W/cm² pendant 5 minutes par séance par côté. Un agent de couplage (gel ultrasonique) a été utilisé comme lubrifiant. Une machine de thérapie par ultrasons INDOSONIC 102n a été utilisée à une fréquence de 1 MHz en mode continu. La peau pré-auriculaire sur l'ATM affectée a été nettoyée avec du coton stérile imbibé d'alcool isopropylique à 70% avant l'application. Une fine couche de gel ultrasonique a été étalée uniformément sur la tête du transducteur, qui a été appliquée avec une légère pression et déplacée lentement dans un mouvement circulaire continu tout en maintenant un contact complet avec la peau.

Pendant la période de traitement, les participants ont reçu toutes les instructions nécessaires sur les troubles temporo-mandibulaires connues sous le nom d'auto-régulation physique (PSR).

Au départ et à la visite finale, l'ouverture buccale inter-incisive a été mesurée entre les incisives centrales maxillaires et mandibulaires à l'aide d'une échelle métallique. Lors de chaque visite de suivi, la douleur dans la région temporo-mandibulaire a été évaluée à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA), allant de 0 (aucune douleur) à 10 (pire douleur).

Le calendrier et la durée des séances de traitement ont suivi un protocole prédéfini, dont les détails sont fournis séparément. Les participants qui n'étaient pas disposés à poursuivre le protocole de traitement à n'importe quel stade ont été retirés de l'étude.

Des règles d'arrêt ont été appliquées pour assurer une prise de décision clinique appropriée. Le traitement a été interrompu s'il n'y avait pas d'amélioration des scores de l'échelle visuelle analogique (EVA) après l'achèvement de cinq séances de thérapie ou s'il n'y avait pas d'amélioration de l'ouverture buccale inter-incisive après cinq séances de thérapie.

Aucune réponse adverse ou effet secondaire lié aux interventions thérapeutiques n'a été observé ou considéré pertinent pendant la période de l'étude. Il n'y a eu aucune procédure ou condition pour briser les codes d'allocation de traitement, car aucune n'était applicable. La formation et l'étalonnage des investigateurs n'étaient pas requis pour la conduite de cette étude.

GESTION DES DONNÉES ET ANALYSE STATISTIQUE Les données ont été saisies dans une feuille de calcul Microsoft Excel et ensuite transférées vers SPSS version 11.5 pour analyse statistique. Un codage a été attribué pour la saisie des données. Le suivi de l'étude a été effectué hebdomadairement par le guide et les co-guides.

Méthodes statistiques

Analyse descriptive :

La moyenne, la médiane, l'écart-type, les proportions et l'intervalle interquartile ont été calculés.

Statistiques inférentielles :

Le test t indépendant ou le test U de Mann-Whitney a été appliqué pour comparer les valeurs moyennes entre les deux groupes.

Le test t apparié ou le test des rangs signés de Wilcoxon a été appliqué pour comparer les valeurs pré- et post-thérapie au sein du même groupe.

L'ANOVA ou le test de Kruskal-Wallis a été appliqué pour comparer plus de deux moyennes. Une analyse de régression logistique a été effectuée pour évaluer la force de l'association entre les variables dépendantes et indépendantes.

CALCUL DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON :

Considérant un intervalle de confiance de 95%, une puissance d'étude de 80% et le score moyen de l'EVA de l'étude de Khairnar, Sanyukta et al (2019). La taille de l'échantillon est estimée à l'aide de la formule suivante :

N= [2 x (Zα/2 + Zβ)² x (S2)]/(µ1 - µ2)² S= S1 + S2/ 2

Où, Zα/2 =1,96 au niveau de signification de 95%

Zβ = 0,84 à une puissance de 80%

S = Écart-type commun

S1= Écart-type post-traitement dans le groupe A (LLLT)

S2= Écart-type post-traitement dans le groupe B (Thérapie par ultrasons)

µ₁ = Score moyen de l'EVA post-traitement dans le groupe A (LLLT)

µ2= Score moyen de l'EVA post-traitement dans le groupe B (Thérapie par ultrasons)

Taille de l'échantillon, N = [2 x (1,96 + 0,84) ² x (1,62)] / (4,81 - 6,19) ² 40,5 / 1,9= 20,25 ~ 21 par groupe

Avec un taux de non-réponse de 10% dans les deux groupes, Taille d'échantillon attendue : 46

ANNEXE I : Proforma

Détails démographiques du patient

Nom :

Date :

Âge :

Numéro de consultation externe :

Sexe :

Tél. :

État civil :

Statut socio-économique :

Profession :

Éducation :

Adresse :

Groupe : A / B Diagnostic : Arthralgie / Myalgie Côté : Droit / Gauche Visite 1ère 2e 3e 4e 5e Score EVA

Ouverture buccale sans douleur (mm) :

Ouverture maximale non assistée (mm) :

Ouverture maximale assistée (mm) :

Groupe A : Thérapie laser de bas niveau Groupe B : Thérapie par ultrasons