En retrospektiv randomisert kontrollert studie som sammenligner effektiviteten av lavnivå laserterapi og ultralydterapi for å redusere smerter og øke maksimal munnåpning hos førtiseks pasienter med temporomandibulære lidelser

INNLEDNING Temporomandibulære leddsykdommer (TMD), den vanligste årsaken til smerter av ikke-tannlig opprinnelse i orofacialregionen, omfatter tegn og symptomer som involverer tygge musklene, temporomandibulærleddet eller begge.
American Academy of Orofacial pain definerer temporomandibulære lidelser (TMD) som "en samlebetegnelse som omfatter en rekke kliniske problemer som involverer tyggemusklene, temporomandibulærleddet (TMJ) og tilknyttede strukturer".
Smerter som begrenser munnåpning, asymmetriske kjebe bevegelser og TMJ-lyder er de vanligste funnene ved TMD.

TMD er den 2. vanligste muskelskjelettsmerte i verden, der ryggsmerter er den første.
Omtrent 33 % av befolkningen har minst ett TMD-symptom, og 3,6 til 7,0 % av befolkningen har TMD med tilstrekkelig alvorlighetsgrad til at de ønsker behandling.
Mens forekomsten av TMD-symptomer hos asiatiske ungdommer viser seg å være betydelig høyere, med 61,4 % av befolkningen som har ett eller flere TMD-symptom(er).
Epidemiologisk studie i østlige del av Nepal viste at TMD primært rammer kvinner i aldersgruppen 31–50 år med en prevalens på mer enn 2/3 av totalt antall studieprøver.

TMJ-smerte anses som den vanligste årsaken til kronisk orofacial smerte som er sviende av natur.
Det finnes ulike typer behandling for TMD.
Konservative behandlinger for TMD inkluderer medikamenter, fysioterapi, okklusjonsskinner, selvforvaltningsstrategier og intervensjoner basert på kognitiv atferdsmessige tilnærminger.
For tiden foretrekkes en konservativ behandlingstilnærming fremfor kirurgi, da den er mindre aggressiv og vanligvis gir tilfredsstillende kliniske utfall ved mild til moderat TMD.
Faktisk er bevisene for størst effektivitet av kirurgisk versus konservativ intervensjon for å redusere korttids smerte ved artrogen TMD omstridte og ikke konklusive.

Farmasøytiske terapier har blitt mye brukt de siste 25 årene for å lindre TMD-syndromet.
De mest effektive farmakologiske midlene som brukes til å behandle TMD inkluderer ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID), opioider, kortikosteroider, angstdempende midler, muskelavslappende midler, antidepressiva og antiepileptika.

De ulike fysioterapimetodene som brukes er fuktig varme, ultralyd, laser, øvelser, transkutan elektrisk nervestimulering (TENS), mikrobølger og manuell terapi.
Disse metodene bidrar til å redusere muskelspasmer; behandling av kontrakturer; lindring og helbredelse av idrettsrelaterte skader; smerte lindring; økt strekkbarhet og behandling av kontrakturer for kollagenvev (arrvev) og bindevev; oppvarming av leddstrukturer; behandling for å forbedre begrenset leddbevegelse, redusere leddstivhet, artritt, periartritt og bursitt; sårheling og helbredelse av åreknuter.

Ultralyd varmeterapi er et av de primære behandlingsvalgene for TMD.
Effektene av ultralyd kan deles inn i termiske og ikke-termiske.
Pulserende ultralyd ved lav intensitet forårsaker ikke-termiske eller mekaniske effekter kjent som akustisk strømning produsert av ultralydstrålen innenfor vevet.
Strømning er den ensrettede bevegelsen av vevskomponenter utsatt for det ultralydsfeltet primært ved cellemembran grensesnittet.
Denne effekten antas å påvirke cellulære diffusionsrater, membran permeabilitet og nerve ledning samt å akselerere kollagensyntese.
Kort sagt brukes ikke-termisk ultralyd for stimulering av vev reparasjon, reduksjon av ødem og behandling av triggerpunkter for smertehåndtering.

Mens diagnostisk avbildning inkluderer skannede stråler som opererer fra 1 til 50 MHz (opp til intravaskulær avbildning og høye frekvens applikasjoner), bruker fysioterapeuter lav frekvens (0,75–3 MHz) for å tilføre ultralyd for å fremme helbredelse, løsne muskler og ledd, lindre smerter og øke blodstrømmen for å stimulere kroppens naturlige forsvar.

Ultralyd blir hovedsakelig brukt av fysioterapeuter som er trent til å plassere omformeren ved hjelp av en koblingsolje eller gelé over et muskelområde med en bevegelig roterende bevegelse for å minimere oppholdstid.
Utgangseffekten er vanligvis begrenset til maksimalt 3 watt/cm².
En kontinuerlig bølge eller pulserende modus er vanligvis tilgjengelig, og en timer på opptil 10 minutter kreves vanligvis.
I normal applikasjon kan ultralyd tilføres nær bein der ekstra oppvarming kan forekomme, inkludert skjærbølge konvertering, så terapeuten må være årvåken, holde omformeren i bevegelse og fortsette å spørre om pasienten føler overdreven varme.

Terapeutiske lasere har også hatt stor nytte for pasienter.
Kjernen i alle disse ikke-kirurgiske behandlingene er å redusere symptomintensiteten og dermed forbedre funksjonen til maksilla-mandibel enheten.
Lavnivå laserterapi (LLLT) har nylig blitt satt i søkelyset, fordi tilhengerne hevder dens enkle applikasjon, begrenset behandlingstid og minimale kontraindikasjoner.

En lysbasert behandling som produserer monokromatisk og koherent lys av en enkelt bølgelengde kalles lavnivå laserterapi (LLLT).
Den virker via fotobiologi eller biostimulering, og endrer celle- og vevfunksjoner.
Den virker på mitokondriene, og får dem til å produsere mer adenosintrifosfat (ATP) og redusere cellulært oksygenforbruk.
Den øker serotonin- og endorfin nivåer og reduserer prostaglandin (PGE 2) og interleukin (IL-1) beta nivåer, og reduserer dermed smerter.
Betennelsen reduseres ved å hemme plasminogen aktivatoren, som er ansvarlig for kollagen nedbrytning, og øker kollagenavleiring.

Ifølge DC/TMD klassifiseringen er de ulike typene myalgi fundamentalt differensiert ved deres utstrekning, men beholder de generelle egenskapene beskrevet.
Lokal eller lokaliser myalgi (LM) er karakterisert ved smerter av muskulært opprinnelse, men den er lokalisert til palpasjonsområdet ved undersøkelse.
Ved myofascial smerte (MP) oppstår ømhet og ubehag også i muskelen, som ved myalgi, men strekker seg til grensene for den aktuelle muskelen, utover området identifisert ved palpasjon.
Til slutt er referert myofascial smerte (RP) karakterisert ved utstrekning av ømheten og ubehaget mot områder langt fra området identifisert i undersøkelsen og fra grensene til den palperte muskelen.

I vår studie ble pasienter diagnostisert med lokal myalgi av tyggemuskel og artralgi av TMJ basert på diagnostiske kriterier for temporomandibulære lidelser DC/TMD valgt som inklusjonskriterier.
Til tross for høy prevalens er det ingen generell enighet om behandlingen, da den ofte responderer dårlig på terapeutiske tilnærminger basert på okklusjonsskinner, fysioterapi, analgesi, antiinflammatoriske eller muskelavslappende midler.
Tilfeller som er refraktære til disse konservative terapeutiske tilnærmingene tjener som motivasjon for å søke andre behandlinger.
Derfor er ultralyd varmeterapi og lavnivå laserterapi inkludert i det tilgjengelige terapeutiske utvalget i disse refraktære tilfellene.

STUDIENS RASJONALE Ultralydterapi har vist seg å ha en termisk mekanisme oppnådd ved en kontinuerlig frekvens (100 % arbeidssyklus) og en ikke-termisk mekanisme oppnådd ved en pulserende frekvens (50 % arbeidssyklus).
Lavintensitets ultralyd (LIUS) terapi øker lokal metabolisme, mikrosirkulasjon og også vevregenerering sammen med strekkbarhet av bindevev.
Den mekaniske energien som frigjøres overføres i form av akustiske kompresjonsbølger, og produserer mekaniske og termiske fysiologiske endringer i det målrettede vevet.
Termiske fysiologiske endringer refererer til å øke den lokale vev temperaturen, øke blodstrømmen forbundet med økt fleksibilitet og strekkbarhet av vev med redusert væskeviskositet.

Over det siste tiåret har interessen for å bruke laser fotobiomodulering for å redusere TMD-smerter og oppnå antiinflammatoriske effekter økt.
Ifølge Karu (2001) er lavnivå laserbehandling en ikke-termisk terapi som kan fremme celle- og vevendringer forårsaket av ulike typer metabolisk aktivering (økt vaskularisering og dannelse av fibroblaster) som bestemmer en økning i gjenopprettingsprosessen og/eller vevheling med ikke-invasiv karakter.

Så vidt vår litteratursøk viser, har ingen studier blitt utført i vårt land angående bruken av terapeutisk ultralyd og lavnivå laserterapi ved temporomandibulære lidelser, til tross for høy forekomst av denne tilstanden.
Denne forskningen hadde derfor som mål å studere fordelene med terapeutisk ultralyd og lavnivå laserterapi hos pasienter med temporomandibulære lidelser som presenterer seg ved BPKIHS.
Funnene fra denne studien, hvis gunstige, kan foreslås som et tilleggsbehandlingsalternativ for pasienter som lider av temporomandibulære lidelser.

MÅL Det primære målet med denne studien var å sammenligne forskjellen i smerteintensitet, målt ved hjelp av Visual Analogue Scale (VAS), hos pasienter med temporomandibulær lidelse som gjennomgikk ultralydterapi og lavnivå laserterapi før og etter behandling.
De sekundære målene var å sammenligne endringen i interincisal munnåpning før og etter terapi hos pasienter behandlet med ultralydterapi og lavnivå laserterapi, og å evaluere den sammenlignende effektiviteten av disse to behandlingsmodalitetene i å redusere smerter blant pasienter diagnostisert med artralgi og myalgi.

MATERIALER OG METODER Denne studien er utformet som en retrospektiv randomisert kontrollert studie og ble utført ved Institutt for Oralmedisin og Radiologi, College of Dental Surgery, B. P. Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS).
Studiepopulasjonen besto av pasienter diagnostisert med temporomandibulær lidelse som besøkte Institutt for Oralmedisin og Radiologi ved BPKIHS.

En målrettet prøvetakingsteknikk ble benyttet for utvalg.
Forventet utvalgsstørrelse for studien var 46 deltakere.
Ingen separat kontrollgruppe var inkludert i studien.
Den totale varigheten av studien var ett år.
Det var ingen interessekonflikter erklært av forskerne.
Etisk godkjenning ble innhentet fra Institutional Review Committee (IRC), BPKIHS (Referansenummer 20/080/081-IRC, Kodenummer IRC/2509/023).

METODER (INTERVENSJON/PROSEDYRE)

Klinisk undersøkelse og terapeutiske prosedyrer ble utført ved bruk av standard diagnostiske og behandlingsinstrumenter.
Disse inkluderte sterile munnspeil, eksplorer, pinsett, kirurgiske hansker, spiritusduker og målebiter for rutinemessig klinisk bruk.
Smertevurdering og måling av interincisal munnåpning ble utført ved hjelp av en metallskala.

Terapeutiske intervensjoner ble administrert ved bruk av en HMS ultralydterapi maskin for ultralydterapi og en LX-16 Woodpecker lasermaskin for lavnivå laserterapi.
Ultralydgelé ble brukt som koblingsmedium under ultralydapplikasjon.
Alle instrumenter og utstyr ble brukt i henhold til standard infeksjonskontroll og kliniske protokoller.

FREKVENS OG VARIGHET AV INTERVENSJON/OPPFØLGING AV DELTAKERE

Første besøk:

Ultralydterapi eller lavnivå laserterapi (LLLT) ble administrert.
Grunnlinjeparametere, inkludert smerte score og interincisal munnåpning, ble registrert.
Terapivarigheten var 5 minutter for ultralyd eller 3 minutter for LLLT, med en total besøkstid på omtrent 15 minutter.

Andre besøk:

Ultralydterapi eller LLLT ble administrert.
Smerteintensitet ble vurdert ved hjelp av Visual Analogue Scale (VAS).
Terapivarigheten var 5 minutter for ultralyd eller 3 minutter for LLLT, med omtrent 2 minutter nødvendig for vurdering.

Tredje besøk:

Ultralydterapi eller LLLT ble administrert.
VAS smerte score ble registrert.
Terapivarigheten var 5 minutter for ultralyd eller 3 minutter for LLLT, med omtrent 2 minutter nødvendig for vurdering.

Fjerde besøk:

Ultralydterapi eller LLLT ble administrert.
VAS smerte score ble registrert.
Terapivarigheten var 5 minutter for ultralyd eller 3 minutter for LLLT, med omtrent 2 minutter nødvendig for vurdering.

Femte besøk:

Ultralydterapi eller LLLT ble administrert.
Endelig evaluering av smerte score og interincisal munnåpning ble utført.
Terapivarigheten var 5 minutter for ultralyd eller 3 minutter for LLLT, med en total besøkstid på omtrent 15 minutter.

PROSEDYRER OG TIME PLAN Studien ble utført på pasienter som besøkte Institutt for Oralmedisin og Radiologi, BPKIHS, Dharan, som ble klinisk diagnostisert med temporomandibulære lidelser i henhold til DC/TMD kriterier.
Behandlingsprotokollen ble forklart til pasientene, og skriftlig informert samtykke ble innhentet.

De utvalgte pasientene ble delt inn i to grupper.
Pasienter i Gruppe A mottok lavnivå laserterapi, mens pasienter i Gruppe B mottok ultralydterapi.

Gruppe A - Lavnivå Laserterapi (LLLT):

En enkelt-probe laserenhet som genererer infrarød stråling på 650 nm bølgelengde ble brukt.
Energiintensiteten ved de mest smertefulle punktene i det berørte området ble justert til 3 J/cm² og brukt i 3 minutter.
Laseren ble brukt i en avstand på 2 mm.
En LX 16 Woodpecker Laser enhet ble brukt.

Gruppe B - Ultralydterapi:

Ultralydterapi ble utført ved 1,3 W/cm² i 5 minutter per økt per side.
Et koblingsmiddel (ultralydgelé) ble brukt som smøremiddel.
En INDOSONIC 102n ultralydterapi maskin ble brukt ved en frekvens på 1 MHz i kontinuerlig modus.
Huden over det berørte TMJ ble rengjort med steril bomull dyppet i 70 % isopropylalkohol før applikasjon.
Et tynt lag med ultralydgelé ble jevnt fordelt over omformerhodet, som ble påført med lett trykk og beveget sakte i en kontinuerlig sirkulær bevegelse mens full kontakt med huden ble opprettholdt.

I løpet av behandlingsperioden fikk deltakerne alle nødvendige instruksjoner for temporomandibulære lidelser kjent som Physical Self-Regulation (PSR).

Ved grunnlinje og ved siste besøk ble interincisal munnåpning målt mellom maksillære og mandibulære sentrale incisiver ved hjelp av en metallskala.
Under hvert oppfølgingsbesøk ble smerter i temporomandibulærregionen vurdert ved hjelp av Visual Analogue Scale (VAS), fra 0 (ingen smerter) til 10 (verste smerter).

Tidsplanen og varigheten av behandlingsøkter fulgte en forhåndsdefinert protokoll, detaljer om dette er gitt separat.
Deltakere som ikke var villige til å fortsette med behandlingsprotokollen på noe trinn ble trukket fra studien.

Stopperegler ble brukt for å sikre hensiktsmessig klinisk beslutningstaking.
Behandlingen ble avbrutt hvis det ikke var noen forbedring i Visual Analogue Scale (VAS) score etter fullføring av fem terapiøkter eller hvis det ikke var noen forbedring i interincisal munnåpning etter fem terapiøkter.

Ingen uønskede reaksjoner eller bivirkninger relatert til de terapeutiske intervensjonene ble observert eller ansett som relevante i løpet av studieperioden.
Det var ingen prosedyrer eller betingelser for å bryte behandlingsallokeringskoder, da ingen var aktuelle.
Trening og kalibrering av forskere var ikke nødvendig for gjennomføringen av denne studien.

DATAHÅNDTERING OG STATISTISK ANALYSE Data ble lagt inn i et Microsoft Excel regneark og deretter overført til SPSS versjon 11.5 for statistisk analyse.
Koding ble tildelt for datainntasting.
Overvåking av studien ble utført ukentlig av veileder og medveiledere.

Statistiske Metoder

Deskriptiv analyse:

Gjennomsnitt, median, standardavvik, proporsjoner og interkvartilområde ble beregnet.

Inferensiell statistikk:

Uavhengig t-test eller Mann-Whitney U test ble brukt for å sammenligne gjennomsnittsverdier mellom de to gruppene.

Parret t-test eller Wilcoxon signed-rank test ble brukt for å sammenligne pre- og post-terapi verdier innen samme gruppe.

ANOVA eller Kruskal-Wallis test ble brukt for å sammenligne mer enn to gjennomsnitt.
Logistisk regresjonsanalyse ble utført for å vurdere styrken av sammenhengen mellom avhengige og uavhengige variabler.

BEREGNING AV UTVALGSSTØRRELSE:

Med tanke på 95 % konfidensintervall, 80 % studiestyrke og gjennomsnittlig score av VAS score fra studien av Khairnar, Sanyukta et al (2019).
Utvalgsstørrelsen estimeres ved hjelp av følgende formel:

N= [2 x (Zα/2 + Zβ)² x (S2)]/(µ1 - µ2)² S= S1 + S2/ 2

Hvor, Zα/2 =1,96 ved 95 % signifikansnivå

Zβ = 0,84 ved 80 % styrke

S = Felles standardavvik

S1= Standardavvik post behandling i Gruppe A (LLLT)

S2= Standardavvik post behandling i Gruppe B (Ultralydterapi)

µ₁ = Gjennomsnittlig VAS score post behandling i Gruppe A (LLLT)

µ2= Gjennomsnittlig VAS score post behandling i Gruppe B (Ultralydterapi)

Utvalgsstørrelse, N = [2 x (1,96 + 0,84) ² x (1,62)] / (4,81 - 6,19) ² 40,5 / 1,9= 20,25 ~ 21 per gruppe

Med 10 % ikke-responsrate i begge grupper, Forventet utvalgsstørrelse: 46

VEDLEGG I: Skjema

Pasientens demografiske detaljer

Navn:

Dato:

Alder:

OPD Nummer:

Kjønn:

Telefonnummer:

Sivilstatus:

Sosioøkonomisk status:

Yrke:

Utdanning:

Adresse:

Gruppe: A / B Diagnose: Artralgi / Myalgi Side: Høyre / Venstre Besøk 1. 2. 3. 4. 5. VAS score

Smertefri munnåpning (mm):

Maksimal uassistert åpning (mm):

Maksimal assistert åpning (mm):

Gruppe A: Lavnivå laserterapi Gruppe B: Ultralydterapi