Retrospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan matalan tehon lasertherapian ja ultraääniterapian tehoa kivun vähentämisessä ja suun maksimiavaumuksen lisäämisessä 46:lla temporomandibulaarihäiriöitä sairastavalla potilaalla

JOHDANTO Leuanivelhäiriöt (TMD), joka on yleisin ei-hammasperäinen kivun aiheuttaja kasvojen alueella, käsittää oireita ja merkkejä, jotka koskevat pureskelulihaksia, leuaniveltä tai molempia.
Amerikkalainen kasvojen kivun akatemia määrittelee leuanivelhäiriöt (TMD) "kattotermiksi, joka sisältää useita kliinisiä ongelmia, jotka koskevat pureskelulihaksia, leuaniveltä (TMJ) ja siihen liittyviä rakenteita".
Kipu, joka rajoittaa suun avaamista, epäsymmetriset leukaliikkeet ja leuaniveläänet ovat yleisimpiä löydöksiä TMD:ssä.

TMD on maailman toiseksi yleisin tuki- ja liikuntaelinkipu, selkäkipua pidetään yleisimpänä.
Noin 33 % väestöstä kärsii vähintään yhdestä TMD-oireesta ja 3,6–7,0 % väestöstä kärsii TMD:stä riittävän vakavasti, että he haluavat hoitoa.
Aasian nuorilla TMD-oireiden esiintyvyys on huomattavasti korkeampi: 61,4 % väestöstä raportoi yhdestä tai useammasta TMD-oireesta.
Epidemiologinen tutkimus Nepalin itäosassa osoitti, että TMD vaikuttaa enimmäkseen 31–50-vuotiaisiin naisiin, ja esiintyvyys oli yli 2/3 kaikista tutkimusnäytteistä.

Leuanivelkipua pidetään yleisimpänä kroonisen kasvokivun syynä, joka on erittäin tuskallista.
TMD:lle on erilaisia hoitomuotoja.
Konservatiiviset hoidot TMD:lle sisältävät lääkitystä, fysioterapiaa, purentalaattoja, itsehoitostrategioita ja interventioita, jotka perustuvat kognitiivis-käyttäytymisterapeuttisiin lähestymistapoihin.
Tällä hetkellä konservatiivinen hoitolähestymistapa on yleisempi kuin leikkaus, koska se on vähemmän aggressiivinen ja johtaa yleensä tyydyttäviin kliinisiin tuloksiin lievästä keskivaikeaan TMD:hen.
Itse asiassa todisteet leikkauksen suuremmasta tehokkuudesta verrattuna konservatiiviseen hoitoon lyhytaikaisen kivun lievittämisessä nivelperäisessä TMD:ssä ovat kiistanalaisia ja epävarmoja.

Lääkkeellisiä hoitoja on käytetty laajasti viimeisten 25 vuoden aikana lievittämään TMD-oireyhtymää.
Tehokkaimpia farmakologisia aineita, joita käytetään TMD:n hoitoon, ovat tulehduskipulääkkeet (NSAID), opioidi, kortikosteroidit, ahdistuslääkkeet, lihasrelaksantit, masennuslääkkeet ja kouristuslääkkeet.

Käytetyt erilaiset fysikaalisen terapian menetelmät ovat kostea lämpö, ultraääni, laser, harjoitukset, ihon läpi tapahtuva hermostimulaatio (TENS), mikroaallot ja manuaalinen terapia.
Nämä menetelmät auttavat vähentämään lihaskouristuksia; supistumien hoitamisessa; urheiluvammojen lievittämisessä ja parantumisessa; kivun lievittämisessä; kollageenikudoksen (arpekudos) ja sidekudoksen venyvyyden lisäämisessä ja supistumien hoidossa; nivelrakenteiden lämmittämisessä; rajoittuneen nivelten liikkuvuuden parantamisen hoidossa, niveljäykkyyden, niveltulehduksen, nivelten ympärillä olevan tulehduksen ja pussitulehduksen vähentämisessä; haavojen parantumisessa ja varikositehaavojen parantumisessa.

Ultraäänilämpöterapia on yksi ensisijaisista hoitovaihtoehdoista TMD:lle.
Ultraäänen vaikutukset voidaan jakaa lämpö- ja ei-lämpövaikutuksiin.
Pulssiultraääni matalalla intensiteetillä aiheuttaa ei-lämpö- tai mekaanisia vaikutuksia, joita kutsutaan akustiseksi virtaukseksi, jonka ultraäänisäde tuottaa kudoksessa.
Virtaus on kudoskomponenttien yksisuuntaista liikettä ultraäänikentässä, pääasiassa solukalvon rajapinnassa.
Uskotaan, että tämä vaikutus vaikuttaa solujen diffuusioonopeuksiin, kalvon läpäisevyyteen ja hermonjohtoon sekä nopeuttaa kollageenin synteesiä.
Lyhyesti sanottuna ei-lämpöultraääntä käytetään kudoksen korjautumisen stimuloimiseen, turvotuksen vähentämiseen ja käynnistyspisteiden hoitoon kivunhallinnassa.

Kun diagnostiikassa käytettävät kuvantamismenetelmät sisältävät skannattuja säteitä, jotka toimivat 1–50 MHz:n taajuudella (jopa intravaskulaariseen kuvantamiseen ja korkeataajuisiin sovelluksiin), fysioterapeutit käyttävät matalaa taajuutta (0,75–3 MHz) ultraäänen soveltamiseen parantumisen edistämiseksi, lihasten ja nivelten löysittämiseksi, kivun lievittämiseksi ja verenkierron lisäämiseksi luonnollisten kehon puolustusmekanismien stimuloimiseksi.

Ultraääntä soveltavat pääasiassa fysioterapeutit, jotka on koulutettu asettamaan anturi liikkuvalla pyörivällä liikkeellä kytkentäöljyn tai geelin avulla lihasaluelle minimoidakseen altistusajan.
Lähtöteho rajoitetaan tyypillisesti enintään 3 wattia/cm².
Jatkuva aalto tai pulssitila on yleensä saatavilla, ja ajastinta jopa 10 minuuttiin vaaditaan yleensä.
Normaalissa sovelluksessa ultraääntä voidaan soveltaa luiden lähellä, missä voi tapahtua lisälämmitystä, mukaan lukien leikkausaallon muunnos, joten terapeutin on oltava valppaana, pitää anturi liikkeessä ja jatkuvasti kysyä, tunteeko potilas liiallista kuumuutta.

Terapeuttisilla lasereilla on myös ollut laaja hyöty potilaille.
Kaikkien näiden ei-kirurgisten hoitojen ydinajatus on vähentää oireiden voimakkuutta, mikä parantaa ylä- ja alaleuan yksikön toimintaa.
Matalatehoista laserhoitoa (LLLT) on viime aikoina tuotu esiin, koska sen kannattajat väittävät sen helpon soveltamisen, rajoitetun hoitoajan ja vähäisten kontraindikaatioiden vuoksi.

Valopohjaista hoitoa, joka tuottaa monokromaattista ja koherenttia valoa yhdellä aallonpituudella, kutsutaan matalatehoiseksi laserhoidoksi (LLLT).
Se toimii valobiologian tai biostimulaation kautta muuttaen solujen ja kudosten toimintoja.
Se vaikuttaa mitokondrioihin, saaden ne tuottamaan enemmän adenosiinitrifosfaattia (ATP) ja vähentämään solujen happikulutusta.
Se lisää serotoniinin ja endorfiinien tasoja ja vähentää prostaglandiinin (PGE 2) ja interleukiinin (IL-1) beetatasoja, lievittäen siten kipua.
Tulehdusta vähennetään estämällä plasminogeenin aktivaattoria, joka on vastuussa kollageenin hajoamisesta, ja lisäämällä kollageenin kerrostumista.

DC/TMD-luokituksen mukaan erityyppiset myalgiat erotetaan perustavanlaatuisesti niiden laajuuden perusteella, mutta ylläpidetään kuvattuja yleisiä ominaisuuksia.
Paikallinen tai lokalisoitunut myalgia (LM) on luonnehtiva lihasperäisestä kivusta, mutta se on rajoittunut tutkimuksessa tunnistettuun alueeseen palpauksessa.
Myofaskiaalisessa kivussa (MP) arkuus ja epämukavuus myös alkavat lihaksesta, kuten myalgiassa, mutta ulottuvat tarkasteltavan lihaksen rajoihin, palpauksessa tunnistetun alueen ulkopuolelle.
Lopuksi viittaavassa myofaskiaalisessa kivussa (RP) on luonnehtivaa, että arkuus ja epämukavuus ulottuvat kaukaisille alueille tutkimuksessa tunnistetusta alueesta ja palpoidun lihaksen rajoista.

Tutkimuksessamme potilaat, joille oli diagnosoitu paikallinen pureskelulihaksen myalgia ja leuanivelen artralgia DC/TMD-diagnostisten kriteerien perusteella, valittiin sisällytyskriteereiksi.
Huolimatta korkeasta esiintyvyydestä, sen hoidosta ei ole yleistä yksimielisyyttä, koska se usein reagoi huonosti hoitolähestymistapoihin, jotka perustuvat purentalaattoihin, fysioterapiaan, kipulääkitykseen, tulehduskipulääkkeisiin tai lihasrelaksantteihin.
Tapaukset, jotka ovat refraktoorisia näille konservatiivisille hoitolähestymistavoille, toimivat motivaationa muiden hoitojen etsimiseen.
Siksi ultraäänilämpöterapia ja matalatehoinen laserhoito sisällytetään saatavilla olevaan terapeuttiseen valikoimaan näissä refraktoorisissa tapauksissa.

TUTKIMUKSEN PERUSTELUT Ultraääniterapia on osoittautunut sisältävän lämpömekanismin, joka saavutetaan jatkuvalla taajuudella (100 % työsykli), ja ei-lämpömekanismin, joka saavutetaan pulssitaajuudella (50 % työsykli).
Matala-intensiteettinen ultraääniterapia (LIUS) lisää paikallista aineenvaihduntaa, mikrokierronta ja myös kudosten uusiutumista yhdessä sidekudosten venyvyyden kanssa.
Vapautettu mekaaninen energia siirtyy akustisten puristusaaltojen muodossa, tuottaen mekaanisia ja lämpöfysiologisia muutoksia kohdekudoksessa.
Lämpöfysiologiset muutokset viittaavat paikallisen kudoksen lämpötilan nostamiseen, verenkierron lisäämiseen, joka liittyy kudoksen joustavuuden ja venyvyyden lisääntymiseen vähentyneen nesteen viskositeetin kanssa.

Viimeisen vuosikymmenen aikana kiinnostus laserfotobiomodulaation käyttöön TMD-kivun vähentämisessä ja tulehdusvastaisen vaikutuksen saavuttamisessa on kasvanut.
Karun (2001) mukaan matalatehoinen laserhoito on ei-lämpöhoito, joka voi edistää solujen ja kudosten muutoksia, joita aiheuttavat erityyppiset metaboliset aktivaatiot (lisääntynyt verenkierto ja fibroblastien muodostuminen), mikä määrää lisääntymisen toipumisprosessissa ja/tai kudosten paranemisessa ei-invasiivisilla ominaisuuksilla.

Parhaan kirjallisuushakumme mukaan maassamme ei ole tehty tutkimuksia terapeuttisen ultraäänen ja matalatehoisen laserhoidon käytöstä leuanivelhäiriöissä, huolimatta tämän tilan korkeasta esiintyvyydestä.
Tämä tutkimus pyrki siten tutkimaan terapeuttisen ultraäänen ja matalatehoisen laserhoidon hyötyjä potilailla, joilla on leuanivelhäiriöitä ja jotka hakeutuvat BPKIHS:ään.
Tämän tutkimuksen tulokset, jos ne ovat suotuisat, voitaisiin ehdottaa lisähoitovaihtoehdoksi potilaille, jotka kärsivät leuanivelhäiriöistä.

TUTKIMUKSEN TAVOITTEET Tämän tutkimuksen ensisijainen tavoite oli verrata kivun voimakkuuden eroa, mitattuna visuaalisella analogiaskaalalla (VAS), potilailla, joilla on leuanivelhäiriö ja jotka saivat ultraääniterapiaa ja matalatehoista laserhoitoa ennen ja jälkeen hoidon.
Toissijaiset tavoitteet olivat verrata etuhampaiden välistä suun avautumista ennen ja jälkeen terapian potilailla, joita hoidettiin ultraääniterapialla ja matalatehoisella laserhoidolla, ja arvioida näiden kahden hoitomuodon vertailevaa tehokkuutta kivun vähentämisessä potilailla, joilla on diagnosoitu artralgia ja myalgia.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT Tämä tutkimus on suunniteltu retrospektiiviseksi satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi ja se toteutettiin B. P. Koiralan terveystieteiden instituutin (BPKIHS) hammaslääketieteen ja radiologian osastolla.
Tutkimuspopulaatio koostui potilaista, joilla oli diagnosoitu leuanivelhäiriö ja jotka kävivät BPKIHS:n hammaslääketieteen ja radiologian osastolla.

Otosten valintaan käytettiin tarkoituksenmukaista otantatekniikkaa.
Tutkimuksen odotettu otoskoko oli 46 osallistujaa.
Erillistä kontrolliryhmää ei sisällytetty tutkimukseen.
Tutkimuksen kokonaiskesto oli yksi vuosi.
Tutkijoilla ei ollut ilmoitettuja eturistiriitoja.
Eettinen hyväksyntä saatiin BPKIHS:n institutionaaliselta tarkastuskomitealta (IRC) (viitenumero 20/080/081-IRC, koodinumero IRC/2509/023).

MENETELMÄT (INTERVENTIO/PROSEDUURI)

Kliininen tutkimus ja terapeuttiset toimenpiteet suoritettiin käyttämällä standardeja diagnostiikka- ja hoitovälineitä.
Nämä sisälsivät steriilejä suupeilejä, tutkijoita, pinsettejä, kirurgisia käsineitä, spiritusliinoja ja mittanauhoja rutiinikäyttöön.
Kivun arviointi ja etuhampaiden välinen suun avautuminen mitattiin metallisella mittanauhalla.

Terapeuttiset interventiot annettiin käyttämällä HMS-ultraääniterapiakonetta ultraääniterapiaan ja LX-16 Woodpecker-laserkonetta matalatehoiseen laserhoitoon.
Ultraäänigeliä käytettiin kytkentäaineena ultraäänen soveltamisen aikana.
Kaikkia välineitä ja laitteita käytettiin noudattaen standardeja infektiohallintaa ja kliinisiä protokollia.

INTERVENTION TAJUUS JA KESTO/OSALLISTUJIEN SEURANTA

Ensimmäinen käynti:

Annettiin ultraääniterapiaa tai matalatehoista laserhoitoa (LLLT).
Perusparametrit, mukaan lukien kipupisteet ja etuhampaiden välinen suun avautuminen, kirjattiin.
Terapian kesto oli 5 minuuttia ultraäänelle tai 3 minuuttia LLLT:lle, ja käynnin kokonaisaika oli noin 15 minuuttia.

Toinen käynti:

Annettiin ultraääniterapiaa tai LLLT:ä.
Kivun voimakkuutta arvioitiin visuaalisella analogiaskaalalla (VAS).
Terapian kesto oli 5 minuuttia ultraäänelle tai 3 minuuttia LLLT:lle, ja arviointiin vaadittiin noin 2 minuuttia.

Kolmas käynti:

Annettiin ultraääniterapiaa tai LLLT:ä.
VAS-kipupisteet kirjattiin.
Terapian kesto oli 5 minuuttia ultraäänelle tai 3 minuuttia LLLT:lle, ja arviointiin vaadittiin noin 2 minuuttia.

Neljäs käynti:

Annettiin ultraääniterapiaa tai LLLT:ä.
VAS-kipupisteet kirjattiin.
Terapian kesto oli 5 minuuttia ultraäänelle tai 3 minuuttia LLLT:lle, ja arviointiin vaadittiin noin 2 minuuttia.

Viides käynti:

Annettiin ultraääniterapiaa tai LLLT:ä.
Suoritettiin lopullinen arviointi kipupisteistä ja etuhampaiden välisestä suun avautumisesta.
Terapian kesto oli 5 minuuttia ultraäänelle tai 3 minuuttia LLLT:lle, ja käynnin kokonaisaika oli noin 15 minuuttia.

PROSEDUURIT JA AIKATAULU Tutkimus suoritettiin potilailla, jotka kävivät BPKIHS:n hammaslääketieteen ja radiologian osastolla Dharassa ja joilla oli kliinisesti diagnosoitu leuanivelhäiriö DC/TMD-kriteerien mukaan.
Hoitoprotokolla selitettiin potilaille, ja heiltä saatiin kirjallinen informoitu suostumus.

Valitut potilaat jaettiin kahteen ryhmään.
Potilaat ryhmässä A saivat matalatehoista laserhoitoa, kun taas potilaat ryhmässä B saivat ultraääniterapiaa.

Ryhmä A - Matalatehoinen laserhoito (LLLT):

Sovellettiin yksianturista laseria, joka tuotti 650 nm aallonpituuden infrapunasäteilyä.
Energian intensiteetti kipeimmissä pisteissä vaikutusalueella säädettiin 3 J/cm²:ksi ja sovellettiin 3 minuutin ajan.
Laseria sovellettiin 2 mm:n etäisyydeltä.
Käytettiin LX 16 Woodpecker Laser -yksikköä.

Ryhmä B - Ultraääniterapia:

Ultraääniterapiaa suoritettiin 1,3 W/cm²:llä 5 minuuttia per istunto per puoli.
Käytettiin kytkentäainetta (ultraäänigeliä) voiteluaineena.
Käytettiin INDOSONIC 102n -ultraääniterapiakonetta 1 MHz:n taajuudella jatkuvassa tilassa.
Vaivaisen leuanivelen päällä oleva ihon alue puhdistettiin steriilillä pumpulilla, joka oli kastettu 70 % isopropyyli-alkoholiin, ennen soveltamista.
Ohut kerros ultraäänigeliä levitettiin tasaisesti anturin päälle, jota sovellettiin kevyellä paineella ja liikutettiin hitaasti jatkuvassa pyöreässä liikkeessä ylläpitäen täyttä kontaktia ihoon.

Hoitojakson aikana osallistujille annettiin kaikki tarpeelliset leuanivelhäiriöohjeet, joita kutsutaan fyysiseksi itsesäätelyksi (PSR).

Alussa ja viimeisellä käynnillä etuhampaiden välinen suun avautuminen mitattiän ylä- ja alaleuan keskushampaiden välillä metallisella mittanauhalla.
Jokaisen seurantakäynnin aikana kipua leuanivelalueella arvioitiin visuaalisella analogiaskaalalla (VAS), asteikolla 0 (ei kipua) – 10 (pahin mahdollinen kipu).

Hoitoistuntojen aikataulu ja kesto noudattivat ennalta määriteltyä protokollaa, jonka yksityiskohdat on annettu erikseen.
Osallistujat, jotka eivät olleet halukkaita jatkamaan hoitoprotokollaa missään vaiheessa, poistettiin tutkimuksesta.

Käytettiin keskeytyssääntöjä varmistaakseen asianmukaisen kliinisen päätöksenteon.
Hoito keskeytettiin, jos VAS-pisteissä ei ollut parantumista viiden terapiaistunnon jälkeen tai jos etuhampaiden välisessä suun avautumisessa ei ollut parantumista viiden terapiaistunnon jälkeen.

Ei havaittu tai pidetty merkityksellisinä haittareaktioita tai sivuvaikutuksia, jotka liittyisivät terapeuttisiin interventioihin tutkimusjakson aikana.
Ei ollut proseduureja tai ehtoja hoitojakson koodien rikkomiselle, koska niitä ei ollut sovellettavissa.
Tutkijoiden koulutusta ja kalibrointia ei vaadittu tämän tutkimuksen toteuttamiseksi.

TIETOJEN HALLINTA JA TILASTOLLINEN ANALYYSI Tiedot syötettiin Microsoft Excel -taulukkolaskentaohjelmaan ja siirrettiin myöhemmin SPSS-versioon 11.5 tilastollista analyysiä varten.
Kooditus määritettiin tietojen syöttöä varten.
Tutkimuksen seurantaa suoritettiin viikoittain ohjaajan ja apuohjaajien toimesta.

Tilastolliset menetelmät

Kuvaileva analyysi:

Laskettiin keskiarvo, mediaani, keskihajonta, osuudet ja kvartiiliväli.

Päättelevä tilasto:

Riippumaton t-testi tai Mann-Whitney U -testi sovellettiin keskiarvojen vertailemiseen kahden ryhmän välillä.

Parillinen t-testi tai Wilcoxonin merkitty järjestysluku -testi sovellettiin ennen ja jälkeen terapian arvojen vertailemiseen saman ryhmän sisällä.

ANOVA tai Kruskal-Wallis -testi sovellettiin enemmän kuin kahden keskiarvon vertailemiseen.
Logistista regressioanalyysiä suoritettiin arvioimaan riippuvien ja riippumattomien muuttujien välisen yhteyden voimakkuutta.

OTOSKOON LASKEMINEN:

Ottaen huomioon 95 % luottamusväli, 80 % tutkimuksen teho ja VAS-pisteiden keskiarvo Khairnar, Sanyukta ym. (2019) tutkimuksesta.
Otoskoko arvioidaan seuraavan kaavan avulla:

N= [2 x (Zα/2 + Zβ)² x (S2)]/(µ1 - µ2)² S= S1 + S2/ 2

Missä, Zα/2 =1,96 95 % merkitsevyystasolla

Zβ = 0,84 80 % teho

S = Yhteinen keskihajonta

S1= Keskihajonta hoidon jälkeen ryhmässä A (LLLT)

S2= Keskihajonta hoidon jälkeen ryhmässä B (Ultraääniterapia)

µ₁ = VAS-pisteiden keskiarvo hoidon jälkeen ryhmässä A (LLLT)

µ2= VAS-pisteiden keskiarvo hoidon jälkeen ryhmässä B (Ultraääniterapia)

Otoskoko, N = [2 x (1,96 + 0,84) ² x (1,62)] / (4,81 - 6,19) ² 40,5 / 1,9= 20,25 ~ 21 per ryhmä

10 %:n ei-vastaavuusasteella molemmissa ryhmissä, Odotettu otoskoko: 46

LIITE I: Lomake

Potilaan demografiset tiedot

Nimi:

Päivämäärä:

Ikä:

OPD-numero:

Sukupuoli:

Puhelinnumero:

Siviilisääty:

Sosioekonominen asema:

Ammatti:

Koulutus:

Osoite:

Ryhmä: A / B Diagnoosi: Artralgia / Myalgia Puoli: Oikea / Vasen Käynti 1. 2. 3. 4. 5. VAS-pisteet

Kipuvapaa suun avautuminen (mm):

Suurin avautuminen ilman apua (mm):

Suurin avautuminen avun kanssa (mm):

Ryhmä A: Matalatehoinen laserhoito Ryhmä B: Ultraääniterapia