사십육명의 측두하악관절장애 환자에서 통증 감소와 최대 구강 개구량 증가에 대한 저출력 레이저 치료와 초음파 치료의 효과를 비교한 후향적 무작위 대조 연구

서론 측두하악관절장애(TMDs)는 구강안면부에서 치아 기원이 아닌 통증의 가장 흔한 원인으로, 저작근, 측두하악관절 또는 양쪽 모두를 포함하는 징후와 증상을 포괄합니다. 미국 구강안면통증학회는 측두하악장애(TMDs)를 "저작근, 측두하악관절(TMJ) 및 관련 구조물을 포함하는 여러 임상적 문제들을 아우르는 총칭"으로 정의합니다. 입 벌림을 제한하는 통증, 비대칭적인 턱 움직임, TMJ 소음은 TMD에서 가장 흔한 소견입니다.

TMD는 세계에서 요통 다음으로 두 번째로 흔한 근골격계 통증입니다. 인구의 약 33%가 최소한 하나의 TMD 증상을 가지며, 3.6~7.0%의 인구는 치료를 원할 만큼 충분히 심각한 TMD를 가지고 있습니다. 반면, 아시아 청소년에서 TMD 증상의 유병률은 인구의 61.4%가 하나 이상의 TMD 증상을 보고하여 상당히 높은 것으로 나타났습니다. 네팔 동부 지역의 역학 연구는 TMD가 주로 31-50세 연령대의 여성에게 영향을 미치며, 전체 연구 표본 중 2/3 이상의 유병률을 보인다고 나타냈습니다.

TMJ 통증은 본질적으로 극심한 만성 구강안면통의 가장 흔한 원인으로 간주됩니다. TMD에는 다양한 유형의 치료법이 있습니다. TMD에 대한 보존적 치료에는 약물 치료, 물리치료, 교합 스플린트, 자기 관리 전략, 인지 행동적 접근법에 기반한 중재가 포함됩니다. 현재, 수술보다 보존적 치료 접근법이 우세하며, 이는 덜 공격적이고 보통 경증-중등도 TMD에서 만족스러운 임상 결과를 초래하기 때문입니다. 사실, 관절 기원성 TMD에서 단기 통증 감소를 위한 수술적 대 보존적 중재의 최대 효과에 대한 증거는 논란의 여지가 있고 결론이 나지 않았습니다.

과거 25년 동안 TMD 증후군 완화를 위해 약물 치료가 광범위하게 사용되었습니다. TMD 치료에 사용되는 가장 효과적인 약리학적 약제에는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs), 오피오이드, 코르티코스테로이드, 항불안제, 근이완제, 항우울제, 항경련제가 포함됩니다.

사용되는 다양한 물리치료 방법에는 습열, 초음파, 레이저, 운동, 경피적 전기 신경 자극(TENS), 마이크로파, 수기 치료가 있습니다. 이러한 방법들은 근육 경련 감소; 구축 치료; 스포츠 관련 손상의 완화 및 치유; 통증 완화; 콜라겐 조직(흉터 조직)과 결합 조직의 신장성 증가 및 구축 치료; 관절 구조물 가열; 제한된 관절 운동 개선, 관절 강직, 관절염, 관절 주위염, 활액낭염 감소 치료; 상처 치유 및 정맥류 궤양 치유에 도움을 줍니다.

초음파 열 치료는 TMD 치료의 주요 선택지 중 하나입니다. 초음파의 효과는 열적 효과와 비열적 효과로 나눌 수 있습니다. 저강도의 펄스 초음파는 조직 내에서 초음파 빔에 의해 생성되는 음향 흐름으로 알려진 비열적 또는 기계적 효과를 일으킵니다. 흐름은 주로 세포막 경계면에서 초음파장에 노출된 조직 구성 요소의 단방향 이동입니다. 이 효과는 세포 확산 속도, 막 투과성, 신경 전도에 영향을 미치고 콜라겐 합성을 가속화하는 것으로 여겨집니다. 요컨대, 비열적 초음파는 조직 재생 자극, 부종 감소, 통증 관리를 위한 방아쇠점 치료에 사용됩니다.

진단 영상에는 1~50MHz(혈관 내 영상 및 고주파 응용까지)에서 작동하는 스캔 빔이 포함되는 반면, 물리치료사는 저주파(0.75-3MHz)를 사용하여 초음파를 적용하여 치유 촉진, 근육과 관절 이완, 통증 완화, 혈류 증가를 통해 자연적인 신체 방어 기전을 자극합니다.

초음파는 주로 물리치료사가 적용하며, 그들은 체류 시간을 최소화하기 위해 회전 운동으로 근육 부위에 커플링 오일이나 젤을 사용하여 변환기를 배치하도록 훈련받았습니다. 출력은 일반적으로 최대 3와트/㎠로 제한됩니다. 연속파 또는 펄스 모드가 일반적으로 사용 가능하며, 최대 10분 타이머가 일반적으로 필요합니다. 일반적인 적용에서, 초음파는 추가 가열이 발생할 수 있는 뼈 근처에 적용될 수 있으며, 이는 전단파 변환을 포함하므로 치료사는 경계해야 하며, 변환기를 계속 움직이고, 환자가 과도한 열을 느끼는지 계속 물어봐야 합니다.

치료용 레이저 또한 환자들에게 넓은 이점을 제공했습니다. 이 모든 비수술적 치료의 핵심 아이디어는 증상 강도를 낮추어 상악-하악 단위의 기능을 개선하는 것입니다. 저출력 레이저 치료(LLLT)는 최근 주목을 받고 있는데, 그 이유는 지지자들이 그 적용의 용이성, 제한된 치료 시간, 최소한의 금기 사항을 주장하기 때문입니다.

단일 파장의 단색 및 간섭성 빛을 생성하는 빛 기반 치료를 저출력 레이저 치료(LLLT)라고 합니다. 이는 광생물학 또는 생체 자극을 통해 작용하여 세포 및 조직 기능을 변경합니다. 이는 미토콘드리아에 작용하여 더 많은 아데노신 삼인산(ATP)을 생산하게 하고 세포 산소 소비를 감소시킵니다. 이는 세로토닌과 엔도르핀 수준을 증가시키고 프로스타글란딘(PGE 2)과 인터루킨(IL-1) 베타 수준을 감소시켜 통증을 줄입니다. 염증은 콜라겐 분해를 담당하는 플라스미노겐 활성화제를 억제하고 콜라겐 침착을 증가시켜 감소됩니다.

DC/TMD 분류에 따르면, 다양한 유형의 근육통은 기본적으로 그 확장에 의해 구별되지만, 기술된 일반적인 특성을 유지합니다. 국소 또는 제한적 근육통(LM)은 근육 기원의 통증이 특징이지만, 검사 시 촉진 부위에 국한됩니다. 근막통증(MP)에서는 근육통과 마찬가지로 통증과 불편함도 근육에서 기원하지만, 촉진으로 확인된 부위를 넘어 고려된 근육의 경계까지 확장됩니다. 마지막으로, 방사성 근막통증(RP)은 통증과 불편함이 검사에서 확인된 부위 및 촉진된 근육의 경계에서 멀리 떨어진 영역으로 확장되는 것이 특징입니다.

본 연구에서는 측두하악장애 진단 기준(DC/TMD)에 기반하여 저작근의 국소 근육통과 TMJ 관절통으로 진단된 환자들을 포함 기준으로 선정했습니다. 높은 유병률에도 불구하고, 교합 스플린트, 물리치료, 진통제, 항염증제, 근이완제에 기반한 치료 접근법에 종종 반응이 좋지 않기 때문에 그 치료에 관한 일반적인 합의는 없습니다. 이러한 보존적 치료 접근법에 불응하는 사례들이 다른 치료법을 찾게 하는 동기가 됩니다. 따라서, 초음파 열 치료와 저출력 레이저 치료는 이러한 불응성 사례에서 사용 가능한 치료 배열에 포함됩니다.

연구의 근거 초음파 치료는 연속 주파수(100% 듀티 사이클)에 의해 달성되는 열적 기전과 펄스 주파수(50% 듀티 사이클)에 의해 달성되는 비열적 기전을 가진 것으로 나타났습니다. 저강도 초음파(LIUS) 치료는 국소 대사, 미세순환, 결합 조직의 신장성과 함께 조직 재생을 증가시킵니다. 방출된 기계적 에너지는 음향 압축파 방식으로 전달되어 목표 조직에서 기계적 및 열적 생리적 변화를 생성합니다. 열적 생리적 변화는 국소 조직 온도 상승, 유체 점도 감소와 함께 조직의 유연성과 신장성 증가와 관련된 혈류 증가를 의미합니다.

지난 10년 동안, 레이저 광생물변조를 사용하여 TMD 통증을 줄이고 항염증 효과를 얻는 데 대한 관심이 증가했습니다. Karu(2001)에 따르면, 저출력 레이저 치료는 다양한 유형의 대사 활성화(혈관화 증가 및 섬유아세포 형성)에 의해 야기되는 세포 및 조직 변화를 촉진할 수 있는 비열적 치료로, 이는 비침습적 특성으로 회복 과정 및/또는 조직 치유 증가를 결정합니다.

저희 문헌 검색에 따르면, 이 질환의 높은 발생률에도 불구하고, 측두하악장애에서 치료용 초음파와 저출력 레이저 치료 사용에 관한 연구가 우리나라에서는 수행된 바 없습니다. 따라서 이 연구는 BPKIHS에 내원하는 측두하악장애 환자에서 치료용 초음파와 저출력 레이저 치료의 이점을 연구하는 것을 목표로 했습니다. 이 연구의 결과가 유리하다면, 측두하악장애로 고통받는 환자들을 위한 보조 치료 옵션으로 제안될 수 있습니다.

목적 이 연구의 주요 목적은 치료 전후 초음파 치료와 저출력 레이저 치료를 받은 측두하악장애 환자에서 통증 강도의 차이를 시각 아날로그 척도(VAS)를 사용하여 측정하여 비교하는 것이었습니다. 부차적 목적은 초음파 치료와 저출력 레이저 치료를 받은 환자에서 치료 전후 절치간 입 벌림의 변화를 비교하고, 관절통과 근육통으로 진단된 환자들 사이에서 통증 감소에 있어 이 두 치료 방식의 비교적 효과를 평가하는 것이었습니다.

재료 및 방법 이 연구는 후향적 무작위 대조 연구로 설계되었으며, B. P. 코이랄라 건강과학 연구소(BPKIHS) 치과외과대학 구강내과 및 영상의학과에서 수행되었습니다. 연구 대상은 BPKIHS 구강내과 및 영상의학과를 방문한 측두하악장애로 진단된 환자들로 구성되었습니다.

표본 선택에는 목적적 표집 기법이 사용되었습니다. 연구의 예상 표본 크기는 46명의 참가자였습니다. 연구에는 별도의 대조군이 포함되지 않았습니다. 연구의 총 기간은 1년이었습니다. 연구자들에 의해 선언된 이해 상충은 없었습니다. 윤리적 승인은 기관 검토 위원회(IRC), BPKIHS(참조 번호 20/080/081-IRC, 코드 번호 IRC/2509/023)로부터 얻었습니다.

방법 (중재/절차)

임상 검사 및 치료 절차는 표준 진단 및 치료 도구를 사용하여 수행되었습니다. 여기에는 무균 구경 거울, 탐침, 핀셋, 수술용 장갑, 알코올 솜, 게이지 조각 등 일상적인 임상 사용을 위한 도구들이 포함되었습니다. 통증 평가 및 절치간 입 벌림 측정은 금속 눈금자를 사용하여 수행되었습니다.

치료적 중재는 초음파 치료를 위한 HMS 초음파 치료 기계와 저출력 레이저 치료를 위한 LX-16 Woodpecker 레이저 기계를 사용하여 시행되었습니다. 초음파 적용 중에는 초음파 젤이 커플링 매체로 사용되었습니다. 모든 기기와 장비는 표준 감염 관리 및 임상 프로토콜에 따라 사용되었습니다.

중재 빈도 및 기간/대상자 추적 관찰

첫 번째 방문:

초음파 치료 또는 저출력 레이저 치료(LLLT)가 시행되었습니다. 통증 점수 및 절치간 입 벌림을 포함한 기초 매개변수가 기록되었습니다. 치료 기간은 초음파의 경우 5분, LLLT의 경우 3분이었으며, 총 방문 시간은 약 15분이었습니다.

두 번째 방문:

초음파 치료 또는 LLLT가 시행되었습니다. 통증 강도는 시각 아날로그 척도(VAS)를 사용하여 평가되었습니다. 치료 기간은 초음파의 경우 5분, LLLT의 경우 3분이었으며, 평가에 약 2분이 필요했습니다.

세 번째 방문:

초음파 치료 또는 LLLT가 시행되었습니다. VAS 통증 점수가 기록되었습니다. 치료 기간은 초음파의 경우 5분, LLLT의 경우 3분이었으며, 평가에 약 2분이 필요했습니다.

네 번째 방문:

초음파 치료 또는 LLLT가 시행되었습니다. VAS 통증 점수가 기록되었습니다. 치료 기간은 초음파의 경우 5분, LLLT의 경우 3분이었으며, 평가에 약 2분이 필요했습니다.

다섯 번째 방문:

초음파 치료 또는 LLLT가 시행되었습니다. 통증 점수와 절치간 입 벌림의 최종 평가가 수행되었습니다. 치료 기간은 초음파의 경우 5분, LLLT의 경우 3분이었으며, 총 방문 시간은 약 15분이었습니다.

절차 및 일정 연구는 DC/TMD 기준에 따라 임상적으로 측두하악장애로 진단된 BPKIHS, Dharan의 구강내과 및 영상의학과를 방문한 환자들을 대상으로 수행되었습니다. 치료 프로토콜이 환자들에게 설명되었고, 서면 동의서가 얻어졌습니다.

선택된 환자들은 두 그룹으로 나뉘었습니다. A군 환자들은 저출력 레이저 치료를 받았고, B군 환자들은 초음파 치료를 받았습니다.

A군 - 저출력 레이저 치료(LLLT):

650nm 파장의 적외선을 생성하는 단일 프로브 레이저 장치가 적용되었습니다. 영향을 받은 부위의 가장 통증이 심한 지점에서 에너지 강도는 3J/㎠로 조정되어 3분 동안 적용되었습니다. 레이저는 2mm 거리에서 적용되었습니다. LX 16 Woodpecker 레이저 장치가 사용되었습니다.

B군 - 초음파 치료:

초음파 치료는 측면당 세션당 5분 동안 1.3W/㎠로 수행되었습니다. 커플링제(초음파 젤)가 윤활제로 사용되었습니다. INDOSONIC 102n 초음파 치료 기계가 연속 모드에서 1MHz 주파수로 사용되었습니다. 적용 전에 영향을 받은 TMJ 위의 이개 전 피부는 70% 이소프로필 알코올에 적신 무균 면봉으로 청소되었습니다. 얇은 층의 초음파 젤이 변환기 헤드에 골고루 펴 발라졌으며, 이는 가벼운 압력으로 적용되고 피부와 완전한 접촉을 유지하면서 연속적인 원형 운동으로 천천히 움직였습니다.

치료 기간 동안, 참가자들은 신체적 자기 조절(PSR)로 알려진 모든 필요한 측두하악장애 지침을 받았습니다.

기초선 및 최종 방문 시, 절치간 입 벌림은 상악 및 하악 중절치 사이에서 금속 눈금자를 사용하여 측정되었습니다. 모든 추적 방문 동안, 측두하악 부위의 통증은 0(통증 없음)에서 10(최악의 통증)까지의 시각 아날로그 척도(VAS)를 사용하여 평가되었습니다.

치료 세션의 일정 및 기간은 미리 정의된 프로토콜을 따랐으며, 그 세부 사항은 별도로 제공됩니다. 어떤 단계에서든 치료 프로토콜을 계속할 의사가 없는 참가자는 연구에서 제외되었습니다.

적절한 임상적 의사 결정을 보장하기 위해 중단 규칙이 적용되었습니다. 다섯 번의 치료 세션 완료 후 시각 아날로그 척도(VAS) 점수가 개선되지 않거나, 다섯 번의 치료 세션 후 절치간 입 벌림이 개선되지 않으면 치료가 중단되었습니다.

연구 기간 동안 치료적 중재와 관련된 부작용이나 부정적 반응은 관찰되지 않았거나 관련 있는 것으로 간주되지 않았습니다. 치료 할당 코드를 깨는 절차나 조건은 없었으며, 적용 가능한 것이 없었습니다. 이 연구 수행을 위한 연구자의 훈련 및 교정은 필요하지 않았습니다.

데이터 관리 및 통계 분석 데이터는 Microsoft Excel 스프레드시트에 입력된 후 통계 분석을 위해 SPSS 버전 11.5로 전송되었습니다. 데이터 입력을 위한 코딩이 할당되었습니다. 연구 모니터링은 지도자와 공동 지도자에 의해 주간적으로 수행되었습니다.

통계 방법

기술적 분석:

평균, 중앙값, 표준 편차, 비율, 사분위 범위가 계산되었습니다.

추론 통계:

두 그룹 간 평균값을 비교하기 위해 독립 표본 t-검정 또는 Mann-Whitney U 검정이 적용되었습니다.

동일 그룹 내 치료 전후 값을 비교하기 위해 대응 표본 t-검정 또는 Wilcoxon 부호 순위 검정이 적용되었습니다.

두 개 이상의 평균을 비교하기 위해 ANOVA 또는 Kruskal-Wallis 검정이 적용되었습니다. 종속 변수와 독립 변수 간 연관성의 강도를 평가하기 위해 로지스틱 회귀 분석이 수행되었습니다.

표본 크기 계산:

95% 신뢰 구간, 80% 검정력, Khairnar, Sanyukta 등(2019)의 연구에서 VAS 점수 평균 점수를 고려했습니다. 표본 크기는 다음 공식을 사용하여 추정되었습니다:

N= [2 x (Zα/2 + Zβ)² x (S2)]/(μ1 - μ2)² S= S1 + S2/ 2

여기서, Zα/2 = 95% 유의 수준에서 1.96

Zβ = 80% 검정력에서 0.84

S = 공통 표준 편차

S1= A군(LLLT) 치료 후 표준 편차

S2= B군(초음파 치료) 치료 후 표준 편차

μ₁ = A군(LLLT) 치료 후 평균 VAS 점수

μ₂= B군(초음파 치료) 치료 후 평균 VAS 점수

표본 크기, N = [2 x (1.96 + 0.84) ² x (1.62)] / (4.81 - 6.19) ² 40.5 / 1.9= 20.25 ~ 21 per group

두 그룹 모두에서 10%의 무반응률을 고려하여, 예상 표본 크기: 46

부록 I: 프로포마

환자의 인구통계학적 세부 사항

이름:

날짜:

나이:

외래환자 번호:

성별:

전화번호:

결혼 상태:

사회경제적 상태:

직업:

교육:

주소:

군: A / B 진단: 관절통 / 근육통 측면: 오른쪽 / 왼쪽 방문 1차 2차 3차 4차 5차 VAS 점수

통증 없는 입 벌림(mm):

최대 비보조 입 벌림(mm):

최대 보조 입 벌림(mm):

A군: 저출력 레이저 치료 B군: 초음파 치료