Retrospektivní randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající účinnost nízkointenzivní laserové terapie a ultrazvukové terapie při snižování bolesti a zvyšování maximálního otevření úst u šestačtyřiceti pacientů s temporomandibulárními poruchami

ÚVOD Poruchy temporomandibulárního kloubu (TMD) jsou nejčastější příčinou bolesti nedentálního původu v orofaciální oblasti a zahrnují příznaky a symptomy postihující žvýkací svaly, temporomandibulární kloub nebo obojí. Americká akademie orofaciální bolesti definuje temporomandibulární poruchy (TMD) jako "kolektivní termín zahrnující řadu klinických problémů, které se týkají žvýkacích svalů, temporomandibulárního kloubu (TMK) a přidružených struktur". Bolest omezující otevírání úst, asymetrické pohyby čelisti a zvuky TMK jsou nejčastějšími nálezy u TMD.

TMD je druhou nejčastější muskuloskeletální bolestí na světě, přičemž první je bolest dolní části zad. Asi 33 % populace má alespoň jeden příznak TMD a 3,6 až 7,0 % populace má TMD s takovou závažností, že vyžadují léčbu. Zatímco prevalence příznaků TMD u asijských adolescentů je výrazně vyšší, uvádí se, že 61,4 % populace má jeden nebo více příznaků TMD. Epidemiologická studie ve východní části Nepálu ukázala, že TMD postihují především ženy ve věkové skupině 31-50 let s prevalencí více než 2/3 z celkového vzorku studie.

Bolest TMK je považována za nejčastější příčinu chronické orofaciální bolesti, která je svou povahou krutá. Existují různé typy léčby TMD. Konzervativní léčba TMD zahrnuje medikaci, fyzioterapii, okluzní dlahy, strategie samozvládání a intervence založené na kognitivně-behaviorálních přístupech. V současnosti převládá konzervativní léčebný přístup nad chirurgickým, protože je méně agresivní a obvykle vede k uspokojivým klinickým výsledkům u mírných až středně závažných TMD. Ve skutečnosti jsou důkazy o největší účinnosti chirurgického versus konzervativního zákroku ke snížení krátkodobé bolesti u artrogenních TMD sporné a neprůkazné.

Farmakoterapie byla v posledních 25 letech hojně používána k úlevě od syndromu TMD. Nejúčinnější farmakologické látky používané k léčbě TMD zahrnují nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), opioidy, kortikosteroidy, anxiolytika, myorelaxancia, antidepresiva a antikonvulziva.

Různé metody fyzioterapie používané jsou vlhké teplo, ultrazvuk, laser, cvičení, transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS), mikrovlny a manuální terapie. Tyto metody pomáhají snižovat svalové křeče; léčit kontraktury; poskytovat úlevu a hojení sportovních zranění; zmírňovat bolest; zvyšovat roztažitelnost a léčit kontraktury kolagenní tkáně (jizvová tkáň) a pojivových tkání; zahřívat kloubní struktury; léčit omezený rozsah pohybu kloubu, snížit ztuhlost kloubů, artritidu, periartritidu a burzitidu; hojit rány a varixové vředy.

Ultrazvuková tepelná terapie je jednou z hlavních voleb léčby TMD. Účinky ultrazvuku lze rozdělit na tepelné a netepelné. Pulzní ultrazvuk nízké intenzity způsobuje netepelné nebo mechanické účinky známé jako akustické proudění vytvářené ultrazvukovým paprskem uvnitř tkáně. Proudění je jednosměrný pohyb složek tkáně vystavených ultrazvukovému poli primárně na rozhraní buněčné membrány. Předpokládá se, že tento účinek ovlivňuje rychlosti buněčné difúze, propustnost membrán a nervové vedení a urychluje syntézu kolagenu. Stručně řečeno, netepelný ultrazvuk se používá ke stimulaci opravy tkání, snížení otoků a léčbě spoušťových bodů pro zvládání bolesti.

Zatímco diagnostické zobrazování zahrnuje skenované paprsky pracující od 1 do 50 MHz (až po intravaskulární zobrazování a vysokofrekvenční aplikace), fyzioterapeuti používají nízkou frekvenci (0,75-3 MHz) k aplikaci ultrazvuku za účelem podpory hojení, uvolnění svalů a kloubů, úlevy od bolesti a zvýšení průtoku krve ke stimulaci přirozených obranných mechanismů těla.

Ultrazvuk aplikují hlavně fyzioterapeuti, kteří jsou vyškoleni k umístění sondy pomocí spojovacího oleje nebo gelu na svalovou oblast s pohybem rotačním pohybem, aby se minimalizovala doba setrvání. Výstup je obvykle omezen na maximum 3 watty/cm². Obvykle je k dispozici kontinuální nebo pulzní režim a obvykle je vyžadován časovač až 10 minut. Při běžné aplikaci lze ultrazvuk aplikovat poblíž kostí, kde může dojít k dodatečnému zahřívání, včetně přeměny smykových vln, takže terapeut musí být ostražitý, udržovat sondu v pohybu a průběžně se ptát, zda pacient necítí nadměrné teplo.

Terapeutické lasery také přinesly pacientům značný prospěch. Základní myšlenkou všech těchto nechirurgických léčeb je snížení intenzity příznaků, a tím zlepšení funkce maxilomandibulární jednotky. Nízkoúrovňová laserová terapie (LLLT) byla nedávno v centru pozornosti, protože její zastánci tvrdí, že je snadno aplikovatelná, má omezenou dobu léčby a minimum kontraindikací.

Světelná léčba, která produkuje monochromatické a koherentní světlo jedné vlnové délky, se nazývá nízkoúrovňová laserová terapie (LLLT). Působí prostřednictvím fotobiologie nebo biostimulace, mění funkce buněk a tkání. Působí na mitochondrie, způsobuje, že produkují více adenosintrifosfátu (ATP) a snižují spotřebu kyslíku buňkami. Zvyšuje hladiny serotoninu a endorfinů a snižuje hladiny prostaglandinu (PGE 2) a interleukinu (IL-1) beta, čímž snižuje bolest. Zánět je snížen inhibicí aktivátoru plazminogenu, který je zodpovědný za rozklad kolagenu, a zvyšuje ukládání kolagenu.

Podle klasifikace DC/TMD se různé typy myalgie zásadně liší svým rozsahem, přičemž si zachovávají obecné charakteristiky popsané výše. Lokální nebo lokalizovaná myalgie (LM) je charakterizována bolestí svalového původu, ale je lokalizována do oblasti palpace při vyšetření. U myofasciální bolesti (MP) také bolestivost a nepohodlí pocházejí ze svalu, jako u myalgie, ale rozšiřují se na hranice daného svalu, mimo oblast identifikovanou palpací. Nakonec je přenesená myofasciální bolest (RP) charakterizována rozšířením bolestivosti a nepohodlí do oblastí vzdálených od oblasti identifikované při vyšetření a od hranic palpovaného svalu.

V naší studii byli jako kritéria pro zařazení vybráni pacienti s diagnózou lokální myalgie žvýkacích svalů a artralgie TMK na základě Diagnostických kritérií pro temporomandibulární poruchy DC/TMD. Navzdory vysoké prevalenci neexistuje obecná shoda ohledně její léčby, protože často špatně reaguje na terapeutické přístupy založené na okluzních dlahách, fyzioterapii, analgezii, protizánětlivých látkách nebo myorelaxanciích. Případy, které jsou refrakterní na tyto konzervativní terapeutické přístupy, slouží jako motivace k hledání jiných léčeb. Proto jsou ultrazvuková tepelná terapie a nízkoúrovňová laserová terapie zahrnuty do dostupného terapeutického arzenálu u těchto refrakterních případů.

OPODSTATNĚNÍ STUDIE Bylo prokázáno, že ultrazvuková terapie má tepelný mechanismus dosažený kontinuální frekvencí (100% pracovní cyklus) a netepelný mechanismus dosažený pulzní frekvencí (50% pracovní cyklus). Terapie nízkointenzivním ultrazvukem (LIUS) zvyšuje místní metabolismus, mikrocirkulaci a také regeneraci tkání spolu s roztažitelností pojivových tkání. Uvolněná mechanická energie je přenášena ve formě akustických kompresních vln, což způsobuje mechanické a tepelné fyziologické změny v cílové tkáni. Tepelné fyziologické změny se týkají zvýšení lokální teploty tkáně, zvýšení průtoku krve spojeného se zvýšením flexibility a roztažitelnosti tkáně se sníženou viskozitou tekutin.

Během posledního desetiletí vzrostl zájem o použití laserové fotobiomodulace ke snížení bolesti TMD a dosažení protizánětlivých účinků. Podle Karu (2001) je léčba nízkouhladinovým laserem netepelnou terapií, která může podpořit změny buněk a tkání způsobené různými typy metabolické aktivace (zvýšená vaskularizace a tvorba fibroblastů), což určuje zvýšení procesu zotavení a/nebo hojení tkání s neinvazivními charakteristikami.

Pokud víme z naší literární rešerše, v naší zemi nebyly provedeny žádné studie týkající se použití terapeutického ultrazvuku a nízkoúrovňové laserové terapie u temporomandibulárních poruch, navzdory vysokému výskytu tohoto onemocnění. Tento výzkum tedy měl za cíl studovat přínosy terapeutického ultrazvuku a nízkoúrovňové laserové terapie u pacientů s temporomandibulárními poruchami přicházejících do BPKIHS. Výsledky této studie, pokud budou příznivé, by mohly být navrženy jako doplňková léčebná možnost pro pacienty trpící temporomandibulárními poruchami.

CÍLE Primárním cílem této studie bylo porovnat rozdíl v intenzitě bolesti, měřené pomocí vizuální analogové škály (VAS), u pacientů s temporomandibulární poruchou, kteří podstoupili ultrazvukovou terapii a nízkoúrovňovou laserovou terapii před a po léčbě. Sekundárními cíli bylo porovnat změnu interincizálního otevření úst před a po terapii u pacientů léčených ultrazvukovou terapií a nízkoúrovňovou laserovou terapií a vyhodnotit srovnávací účinnost těchto dvou léčebných modalit při snižování bolesti u pacientů s diagnózou artralgie a myalgie.

MATERIÁLY A METODY Tato studie je navržena jako retrospektivní randomizovaná kontrolovaná studie a byla provedena na Katedře orální medicíny a radiologie, College of Dental Surgery, B. P. Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS). Studijní populaci tvořili pacienti s diagnózou temporomandibulární poruchy navštěvující Katedru orální medicíny a radiologie v BPKIHS.

Pro výběr vzorku byla použita technika účelového výběru. Očekávaná velikost vzorku pro studii byla 46 účastníků. Do studie nebyla zahrnuta samostatná kontrolní skupina. Celková doba trvání studie byl jeden rok. Výzkumníci neprohlásili žádné střety zájmů. Etické schválení bylo získáno od Institucionálního revizního výboru (IRC), BPKIHS (Referenční č. 20/080/081-IRC, Kód č. IRC/2509/023).

METODY (INTERVENCE/PROCEDURA)

Klinické vyšetření a terapeutické postupy byly prováděny pomocí standardních diagnostických a léčebných nástrojů. Ty zahrnovaly sterilní ústní zrcátka, sondy, pinzety, chirurgické rukavice, alkoholové tampony a kousky gázy pro rutinní klinické použití. Hodnocení bolesti a měření interincizálního otevření úst bylo provedeno pomocí kovového pravítka.

Terapeutické intervence byly podávány pomocí přístroje HMS pro ultrazvukovou terapii a přístroje LX-16 Woodpecker laser pro nízkoúrovňovou laserovou terapii. Během aplikace ultrazvuku byl použit ultrazvukový gel jako spojovací médium. Všechny nástroje a zařízení byly používány v souladu se standardními protokoly pro kontrolu infekce a klinické postupy.

FREKVENCE A TRVÁNÍ INTERVENCE/NÁSLEDNÉHO SLEDOVÁNÍ SUBJEKTŮ

První návštěva:

Byla aplikována ultrazvuková terapie nebo nízkoúrovňová laserová terapie (LLLT). Byly zaznamenány výchozí parametry, včetně skóre bolesti a interincizálního otevření úst. Doba trvání terapie byla 5 minut pro ultrazvuk nebo 3 minuty pro LLLT, s celkovou dobou návštěvy přibližně 15 minut.

Druhá návštěva:

Byla aplikována ultrazvuková terapie nebo LLLT. Intenzita bolesti byla hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS). Doba trvání terapie byla 5 minut pro ultrazvuk nebo 3 minuty pro LLLT, přičemž hodnocení vyžadovalo přibližně 2 minuty.

Třetí návštěva:

Byla aplikována ultrazvuková terapie nebo LLLT. Bylo zaznamenáno skóre bolesti VAS. Doba trvání terapie byla 5 minut pro ultrazvuk nebo 3 minuty pro LLLT, přičemž hodnocení vyžadovalo přibližně 2 minuty.

Čtvrtá návštěva:

Byla aplikována ultrazvuková terapie nebo LLLT. Bylo zaznamenáno skóre bolesti VAS. Doba trvání terapie byla 5 minut pro ultrazvuk nebo 3 minuty pro LLLT, přičemž hodnocení vyžadovalo přibližně 2 minuty.

Pátá návštěva:

Byla aplikována ultrazvuková terapie nebo LLLT. Bylo provedeno konečné hodnocení skóre bolesti a interincizálního otevření úst. Doba trvání terapie byla 5 minut pro ultrazvuk nebo 3 minuty pro LLLT, s celkovou dobou návštěvy přibližně 15 minut.

PROCEDURY A HARMONOGRAM Studie byla provedena u pacientů navštěvujících Katedru orální medicíny a radiologie, BPKIHS, Dharan, kteří byli klinicky diagnostikováni s temporomandibulárními poruchami podle kritérií DC/TMD. Pacientům byl vysvětlen léčebný protokol a byl získán písemný informovaný souhlas.

Vybraní pacienti byli rozděleni do dvou skupin. Pacienti ve skupině A dostávali nízkoúrovňovou laserovou terapii, zatímco pacienti ve skupině B dostávali ultrazvukovou terapii.

Skupina A - Nízkoúrovňová laserová terapie (LLLT):

Byl aplikován jednosondový laserový přístroj generující infračervené záření o vlnové délce 650 nm. Intenzita energie v nejbolestivějších bodech postižené oblasti byla nastavena na 3 J/cm² a aplikována po dobu 3 minut. Laser byl aplikován ve vzdálenosti 2 mm. Byla použita jednotka LX 16 Woodpecker Laser.

Skupina B - Ultrazvuková terapie:

Ultrazvuková terapie byla prováděna při 1,3 W/cm² po dobu 5 minut na sezení na stranu. Jako lubrikant bylo použito spojovací činidlo (ultrazvukový gel). Byl použit přístroj pro ultrazvukovou terapii INDOSONIC 102n na frekvenci 1 MHz v kontinuálním režimu. Kůže před uchem nad postiženým TMK byla před aplikací očištěna sterilní vatou namočenou v 70% isopropylalkoholu. Tenká vrstva ultrazvukového gelu byla rovnoměrně rozprostřena na hlavici sondy, která byla aplikována s lehkým tlakem a pomalu pohybována v nepřetržitém kruhovém pohybu při zachování plného kontaktu s kůží.

Během léčebného období byly účastníkům poskytnuty všechny nezbytné pokyny pro temporomandibulární poruchy známé jako fyzické samoregulace (PSR).

Na začátku a při poslední návštěvě bylo měřeno interincizální otevření úst mezi horními a dolními středními řezáky pomocí kovového pravítka. Při každé kontrolní návštěvě byla bolest v temporomandibulární oblasti hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS) v rozmezí od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší bolest).

Harmonogram a doba trvání léčebných sezení následovaly předem definovaný protokol, jehož podrobnosti jsou uvedeny samostatně. Účastníci, kteří nebyli ochotni pokračovat v léčebném protokolu v jakékoli fázi, byli ze studie vyřazeni.

Byly aplikována pravidla pro ukončení, aby bylo zajištěno odpovídající klinické rozhodování. Léčba byla ukončena, pokud nedošlo ke zlepšení skóre vizuální analogové škály (VAS) po dokončení pěti terapeutických sezení nebo pokud nedošlo ke zlepšení interincizálního otevření úst po pěti terapeutických sezeních.

Během studie nebyly pozorovány nebo považovány za relevantní žádné nežádoucí reakce nebo vedlejší účinky související s terapeutickými intervencemi. Nebyly zavedeny žádné postupy nebo podmínky pro prolomení kódů přidělení léčby, protože žádné nebyly aplikovatelné. Provedení této studie nevyžadovalo školení a kalibraci výzkumníků.

SPRÁVA DAT A STATISTICKÁ ANALÝZA Data byla zadána do tabulky Microsoft Excel a následně převedena do SPSS verze 11.5 pro statistickou analýzu. Pro zadání dat bylo přiřazeno kódování. Sledování studie bylo prováděno týdně vedoucím a spoluvědoucími.

Statistické metody

Deskriptivní analýza:

Byly vypočteny průměr, medián, směrodatná odchylka, proporce a interkvartilové rozpětí.

Inferenční statistika:

K porovnání průměrných hodnot mezi dvěma skupinami byl použit nezávislý t-test nebo Mann-Whitneyho U test.

K porovnání hodnot před a po terapii ve stejné skupině byl použit párový t-test nebo Wilcoxonův znaménkový test.

K porovnání více než dvou průměrů byl použit ANOVA nebo Kruskal-Wallisův test. Byla provedena logistická regresní analýza k posouzení síly asociace mezi závislými a nezávislými proměnnými.

VÝPOČET VELIKOSTI VZORKU:

S ohledem na 95% interval spolehlivosti, 80% sílu studie a průměrné skóre VAS ze studie Khairnar, Sanyukta et al (2019). Velikost vzorku je odhadnuta pomocí následujícího vzorce:

N= [2 x (Zα/2 + Zβ)² x (S2)]/(µ1 - µ2)² S= S1 + S2/ 2

Kde, Zα/2 =1,96 na 95% hladině významnosti

Zβ = 0,84 při 80% síle

S = Společná směrodatná odchylka

S1= Směrodatná odchylka po léčbě ve skupině A (LLLT)

S2= Směrodatná odchylka po léčbě ve skupině B (Ultrazvuková terapie)

µ₁ = Průměrné skóre VAS po léčbě ve skupině A (LLLT)

µ2= Průměrné skóre VAS po léčbě ve skupině B (Ultrazvuková terapie)

Velikost vzorku, N = [2 x (1,96 + 0,84) ² x (1,62)] / (4,81 - 6,19) ² 40,5 / 1,9= 20,25 ~ 21 na skupinu

S 10% mírou neodpovídajících v obou skupinách, Očekávaná velikost vzorku: 46

PŘÍLOHA I: Formulář

Demografické údaje pacienta

Jméno:

Datum:

Věk:

OPD číslo:

Pohlaví:

Tel. číslo:

Rodinný stav:

Socioekonomický status:

Povolání:

Vzdělání:

Adresa:

Skupina: A / B Diagnóza: Artralgie / Myalgie Strana: Pravá / Levá Návštěva 1. 2. 3. 4. 5. Skóre VAS

Otevření úst bez bolesti (mm):

Maximální neasistované otevření (mm):

Maximální asistované otevření (mm):

Skupina A: Nízkoúrovňová laserová terapie Skupina B: Ultrazvuková terapie