En retrospektiv randomiseret kontrolleret undersøgelse, der sammenligner effektiviteten af lavniveau laseterapi og ultralydsterapi til reduktion af smerter og øgning af maksimal mundåbning hos seksogfyrre patienter med temporomandibulære lidelser

INTRODUCTION Temporomandibulære ledsygdomme (TMD), den hyppigste årsag til smerter af ikke-tandrelateret oprindelse i den orofaciale region, omfatter tegn og symptomer, der involverer tygge musklerne, temporomandibulære led eller begge dele. American Academy of Orofacial pain definerer temporomandibulære lidelser (TMD) som "en samlebetegnelse, der omfatter en række kliniske problemer, der involverer tygge musklerne, temporomandibulære led (TMJ) og de tilknyttede strukturer". Smerter, der begrænser mundåbning, asymmetriske kæbebevægelser og TMJ-lyde er de hyppigste fund ved TMD.

TMD er den 2. hyppigste muskuloskeletale smerte i verden, hvor lændesmerter er den første. Omkring 33% af befolkningen har mindst ét TMD-symptom, og 3,6 til 7,0% af befolkningen har TMD med tilstrækkelig alvorlighed til, at de ønsker behandling. Mens forekomsten af TMD-symptomer hos asiatiske unge er fundet væsentligt højere med 61,4 % af befolkningen, der har et eller flere TMD-symptom/er. Epidemiologisk undersøgelse i den østlige del af Nepal viste, at TMD primært påvirkede kvinder i aldersgruppen 31-50 år med en forekomst på mere end 2/3 blandt de samlede studieprøver.

TMJ-smerte betragtes som den hyppigste årsag til kronisk orofacial smerte, som er ekstremt smertefuld. Der er forskellige typer behandling for TMD. Konservative behandlinger for TMD omfatter medicin, fysioterapi, okklusalskinner, selvstyringsstrategier og interventioner baseret på kognitiv adfærdsterapi. I øjeblikket foretrækkes en konservativ behandlingstilgang frem for kirurgi, da den er mindre invasiv og normalt resulterer i tilfredsstillende kliniske resultater ved mild til moderat TMD. Faktisk er beviserne for den største effektivitet af kirurgisk versus konservativ intervention til reduktion af korttids smerter ved artrogen TMD kontroversielle og ikke afgørende.

Farmaceutiske terapier har været meget brugt i de seneste 25 år til at lindre TMD-syndromet. De mest effektive farmakologiske midler, der bruges til at behandle TMD, omfatter ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er), opioider, kortikosteroider, anxiolytika, muskelafslappende midler, antidepressiva og antikonvulsiva.

De forskellige fysioterapeutiske metoder, der anvendes, er fugtig varme, ultralyd, laser, øvelser, transkutan elektrisk nerve-stimulation (TENS), mikrobølger og manuel terapi. Disse metoder hjælper med at reducere muskelspasmer; behandling af kontrakturer; lindring og heling af sportsrelaterede skader; smerte lindring; øget udstrækningsevne og behandling af kontrakturer for kollagenvæv (arvev) og bindevæv; opvarmning af ledstrukturer; behandling for at forbedre begrænset ledbevægelighed, reduktion af ledstivhed, leddegigt, periartrit og bursitis; sårheling og heling af åreknuder.

Ultralydsvarmeterapi er et af de primære behandlingsvalg for TMD. Effekterne af ultralyd kan opdeles i termiske og ikke-termiske. Pulseret ultralyd ved lav intensitet forårsager ikke-termiske eller mekaniske effekter kendt som akustisk streaming produceret af ultralydsstrålen i vævet. Streaming er den ensrettede bevægelse af vævskomponenter udsat for det ultralydsfelt primært ved cellemembran-grænsefladen. Denne effekt menes at påvirke cellulære diffusionsrater, membranpermeabilitet og nerveledning og at fremskynde kollagensyntesen. Kort sagt bruges ikke-termisk ultralyd til stimulering af vævsreparation, reduktion af ødem og behandling af triggerpunkter til smertehåndtering.

Mens diagnostisk billeddannelse inkluderer scannede stråler, der opererer fra 1 til 50 MHz (op til intravaskulær billeddannelse og højfrekvens applikationer), bruger fysioterapeuter lav frekvens (0,75-3 MHz) til at anvende ultralyd for at fremme heling, løsne muskler og led, lindre smerter og øge blodgennemstrømningen for at stimulere kroppens naturlige forsvar.

Ultralyd anvendes primært af fysioterapeuter, der er trænet til at placere transduceren ved hjælp af et koblingsolie eller gel over et muskelområde med en bevægende roterende bevægelse for at minimere opholdstid. Effekten er typisk begrænset til maksimalt 3 watt/cm². En kontinuerlig bølge eller pulseret tilstand er normalt tilgængelig, og en timer op til 10 min er normalt påkrævet. I normal anvendelse kan ultralyd anvendes nær knogler, hvor yderligere opvarmning kan forekomme, herunder shear wave konvertering, så terapeuten skal være opmærksom, holde transduceren i bevægelse og fortsat spørge, om patienten føler overdreven varme.

Terapeutiske lasere har også haft stor gavn for patienter. Kernen i alle disse ikke-kirurgiske behandlinger er at reducere symptomintensiteten og dermed forbedre funktionen af maxilla-mandibulær enheden. Lavniveau laserterapi (LLLT) er for nylig kommet i søgelyset, fordi tilhængerne hævder dens nemme anvendelse, begrænsede behandlingstid og minimale kontraindikationer.

En lysbaseret behandling, der producerer monokromatisk og koherent lys af en enkelt bølgelængde, kaldes lavniveau laserterapi (LLLT). Den virker via fotobiologi eller biostimulering og ændrer celle- og vævsfunktioner. Den virker på mitokondrierne og får dem til at producere mere adenosintrifosfat (ATP) og reducere cellulært iltforbrug. Den øger serotonin- og endorfin-niveauer og reducerer prostaglandin (PGE 2) og interleukin (IL-1) beta-niveauer, hvilket reducerer smerter. Inflammationen reduceres ved at hæmme plasminogen aktivator, som er ansvarlig for kollagen-nedbrydning, og øger kollagen-aflejring.

Ifølge DC/TMD-klassifikationen adskilles de forskellige typer myalgi grundlæggende af deres udstrækning, mens de generelle karakteristika beskrevet opretholdes. Lokal eller lokaliseret myalgi (LM) karakteriseres ved smerter af muskulær oprindelse, men den er lokaliseret til palperingsområdet ved undersøgelsen. Ved myofascial smerte (MP) stammer ømhed og ubehag også fra musklen, som ved myalgi, men strækker sig til grænserne for den betragtede muskel, ud over det område, der identificeres ved palpering. Endelig karakteriseres henvist myofascial smerte (RP) ved udstrækning af ømheden og ubehaget mod områder fjernt fra det område, der identificeres i undersøgelsen, og fra grænserne for den palperede muskel.

I vores studie blev patienter diagnosticeret med lokal myalgi af tyggemuskel og artralgi af TMJ baseret på Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders DC/TMD valgt som inklusionskriterier. På trods af dens høje forekomst er der ingen generel enighed om dens behandling, da den ofte reagerer dårligt på terapeutiske tilgange baseret på okklusalskinner, fysioterapi, analgesi, antiinflammatorisk eller muskelafslappende midler. Tilfælde, der er refraktære over for disse konservative terapeutiske tilgange, tjener som motivation til at søge andre behandlinger. Derfor inkluderes ultralydsvarmeterapi og lavniveau laserterapi i det tilgængelige terapeutiske udvalg i disse refraktære tilfælde.

RATIONALE FOR STUDIET Ultralydsterapi har vist sig at have en termisk mekanisme opnået ved en kontinuerlig frekvens (100% duty cycle) og en ikke-termisk mekanisme opnået ved en pulseret frekvens (50% duty cycle). Lavintensiv ultralydsterapi (LIUS) øger lokal stofskifte, mikrocirkulation og også vævsregeneration sammen med udstrækningsevne af bindevæv. Den frigjorte mekaniske energi overføres i form af akustiske kompressionsbølger, hvilket producerer mekaniske og termiske fysiologiske ændringer i det målrettede væv. Termiske fysiologiske ændringer refererer til at øge den lokale vævstemperatur, øge blodgennemstrømningen forbundet med øget fleksibilitet og udstrækningsevne af væv med reduceret væskeviscositet.

Over det sidste årti er interessen for at bruge laserfotobiomodulation til at reducere TMD-smerter og opnå antiinflammatoriske effekter steget. Ifølge Karu (2001) er lavniveau laserbehandling en ikke-termisk terapi, der kan fremme celle- og vævsændringer forårsaget af forskellige typer metabolisk aktivering (øget vaskularisering og dannelse af fibroblaster), som bestemmer en stigning i genopretningsprocessen og/eller vævsheling med ikke-invasive karakteristika.

Så vidt vores litteratursøgning viser, er der ikke blevet gennemført studier i vores land vedrørende brugen af terapeutisk ultralyd og lavniveau laserterapi ved temporomandibulære lidelser, på trods af den høje incidens af denne tilstand. Denne forskning havde derfor til formål at undersøge fordelene ved terapeutisk ultralyd og lavniveau laserterapi hos patienter med temporomandibulære lidelser, der henvender sig til BPKIHS. Resultaterne af denne undersøgelse, hvis de er gunstige, kunne foreslås som en supplerende behandlingsmulighed for patienter, der lider af temporomandibulære lidelser.

MÅL Det primære mål med denne undersøgelse var at sammenligne forskellen i smerteintensitet, målt ved hjælp af Visual Analogue Scale (VAS), hos patienter med temporomandibulære lidelser, der gennemgik ultralydsterapi og lavniveau laserterapi før og efter behandling. De sekundære mål var at sammenligne ændringen i interincisal mundåbning før og efter terapi hos patienter behandlet med ultralydsterapi og lavniveau laserterapi og at evaluere den sammenlignende effektivitet af disse to behandlingsmodaliteter i at reducere smerter blandt patienter diagnosticeret med artralgi og myalgi.

MATERIALER OG METODER Denne undersøgelse er designet som et retrospektivt randomiseret kontrolleret studie og blev udført på Afdelingen for Oral Medicin og Radiologi, College of Dental Surgery, B. P. Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS). Studiepopulationen omfattede patienter diagnosticeret med temporomandibulære lidelser, der henvendte sig til Afdelingen for Oral Medicin og Radiologi på BPKIHS.

En målrettet udvælgelsesteknik blev anvendt til prøveudvælgelse. Den forventede stikprøvestørrelse for undersøgelsen var 46 deltagere. Der var ikke inkluderet en separat kontrolgruppe i undersøgelsen. Den samlede varighed af undersøgelsen var et år. Der var ingen erklærede interessekonflikter fra undersøgernes side. Etisk godkendelse blev indhentet fra Institutional Review Committee (IRC), BPKIHS (Reference No. 20/080/081-IRC, Code No. IRC/2509/023).

METODER (INTERVENTION/PROCEDURE)

Klinisk undersøgelse og terapeutiske procedurer blev udført ved hjælp af standard diagnostiske og behandlingsinstrumenter. Disse inkluderede sterile mundspejle, eksploratorer, pincetter, kirurgiske handsker, spiritusvatter og målestykker til rutinemæssig klinisk brug. Smertevurdering og måling af interincisal mundåbning blev udført ved hjælp af en metallineal.

Terapeutiske interventioner blev administreret ved hjælp af en HMS ultralydsterapi-maskine til ultralydsterapi og en LX-16 Woodpecker laser-maskine til lavniveau laserterapi. Ultralydsgel blev brugt som koblingsmedium under ultralydsanvendelse. Alle instrumenter og udstyr blev brugt i henhold til standard infektionskontrol og kliniske protokoller.

FREKVENS OG VARIGHED AF INTERVENTION/OPFØLGNING AF DELTAGERE

Første besøg:

Ultralydsterapi eller lavniveau laserterapi (LLLT) blev administreret. Baseline-parametre, inklusive smerte-score og interincisal mundåbning, blev registreret. Terapivarigheden var 5 minutter for ultralyd eller 3 minutter for LLLT, med en samlet besøgstid på ca. 15 minutter.

Andet besøg:

Ultralydsterapi eller LLLT blev administreret. Smerteintensitet blev vurderet ved hjælp af Visual Analogue Scale (VAS). Terapivarigheden var 5 minutter for ultralyd eller 3 minutter for LLLT, med ca. 2 minutter krævet til vurdering.

Tredje besøg:

Ultralydsterapi eller LLLT blev administreret. VAS smerte-score blev registreret. Terapivarigheden var 5 minutter for ultralyd eller 3 minutter for LLLT, med ca. 2 minutter krævet til vurdering.

Fjerde besøg:

Ultralydsterapi eller LLLT blev administreret. VAS smerte-score blev registreret. Terapivarigheden var 5 minutter for ultralyd eller 3 minutter for LLLT, med ca. 2 minutter krævet til vurdering.

Femte besøg:

Ultralydsterapi eller LLLT blev administreret. Endelig evaluering af smerte-score og interincisal mundåbning blev udført. Terapivarigheden var 5 minutter for ultralyd eller 3 minutter for LLLT, med en samlet besøgstid på ca. 15 minutter.

PROCEDURER OG TIDSPLAN Undersøgelsen blev udført på patienter, der besøgte Afdelingen for Oral Medicin og Radiologi, BPKIHS, Dharan, som var klinisk diagnosticeret med temporomandibulære lidelser i henhold til DC/TMD-kriterierne. Behandlingsprotokollen blev forklaret for patienterne, og skriftligt informeret samtykke blev indhentet.

De udvalgte patienter blev opdelt i to grupper. Patienter i Gruppe A modtog lavniveau laserterapi, mens patienter i Gruppe B modtog ultralydsterapi.

Gruppe A - Lavniveau Laserterapi (LLLT):

En enkelt-sonde laser-enhed, der genererer infrarød stråling på 650 nm bølgelængde, blev anvendt. Energiintensiteten på de mest smertefulde punkter i det berørte område blev indstillet til 3 J/cm² og anvendt i 3 minutter. Laseren blev anvendt i en afstand af 2 mm. En LX 16 Woodpecker Laser-enhed blev brugt.

Gruppe B - Ultralydsterapi:

Ultralydsterapi blev udført ved 1,3 W/cm² i 5 minutter pr. session pr. side. Et koblingsmiddel (ultralydsgel) blev brugt som glidecreme. En INDOSONIC 102n ultralydsterapi-maskine blev brugt ved en frekvens på 1 MHz i kontinuerlig tilstand. Den preaurikulære hud over den berørte TMJ blev renset med steril vat gennemblødt med 70% isopropylalkohol før anvendelse. Et tyndt lag ultralydsgel blev jævnt spredt over transducer-hovedet, som blev anvendt med let tryk og bevæget langsomt i en kontinuerlig cirkulær bevægelse, mens fuld kontakt med huden blev opretholdt.

I løbet af behandlingsperioden blev deltagerne givet alle nødvendige instruktioner om temporomandibulære lidelser kendt som Physical Self-Regulation (PSR).

Ved baseline og ved det endelige besøg blev interincisal mundåbning målt mellem maxillaris og mandibularis central incisiver ved hjælp af en metallineal. Under hvert opfølgningsbesøg blev smerter i det temporomandibulære område vurderet ved hjælp af Visual Analogue Scale (VAS), spændende fra 0 (ingen smerte) til 10 (værste smerte).

Tidsplanen og varigheden af behandlingssessioner fulgte en foruddefineret protokol, detaljer om hvilken er leveret separat. Deltagere, der ikke var villige til at fortsætte med behandlingsprotokollen på noget tidspunkt, blev trukket fra undersøgelsen.

Stopregler blev anvendt for at sikre passende klinisk beslutningstagning. Behandlingen blev afbrudt, hvis der ikke var nogen forbedring i Visual Analogue Scale (VAS)-score efter gennemførelse af fem terapiesessioner, eller hvis der ikke var nogen forbedring i interincisal mundåbning efter fem terapiesessioner.

Der blev ikke observeret eller betragtet relevante bivirkninger eller uønskede virkninger relateret til de terapeutiske interventioner i løbet af undersøgelsesperioden. Der var ingen procedurer eller betingelser for at bryde behandlingstildelingskoder, da ingen var anvendelige. Træning og kalibrering af undersøgere var ikke påkrævet for gennemførelsen af denne undersøgelse.

DATAHÅNDTERING OG STATISTISK ANALYSE Data blev indtastet i et Microsoft Excel-regneark og efterfølgende overført til SPSS version 11.5 til statistisk analyse. Kodning blev tildelt til dataindtastning. Overvågning af undersøgelsen blev udført ugentligt af vejlederen og medvejlederne.

Statistiske Metoder

Beskrivende analyse:

Gennemsnit, median, standardafvigelse, proportioner og interkvartilområde blev beregnet.

Inferentiel statistik:

Uafhængig t-test eller Mann-Whitney U-test blev anvendt til at sammenligne middelværdier mellem de to grupper.

Parret t-test eller Wilcoxon signed-rank test blev anvendt til at sammenligne pre- og post-terapi værdier inden for samme gruppe.

ANOVA eller Kruskal-Wallis test blev anvendt til at sammenligne mere end to middelværdier. Logistisk regressionsanalyse blev udført for at vurdere styrken af sammenhængen mellem afhængige og uafhængige variable.

BEREGNING AF STIKPRØVESTØRRELSE:

Med hensyn til 95% konfidensinterval, 80% undersøgelseseffekt og middelværdi af VAS-score fra studiet af Khairnar, Sanyukta et al (2019). Stikprøvestørrelsen estimeres ved hjælp af følgende formel:

N= [2 x (Zα/2 + Zβ)² x (S2)]/(µ1 - µ2)² S= S1 + S2/ 2

Hvor, Zα/2 =1,96 ved 95% signifikansniveau

Zβ = 0,84 ved 80% effekt

S = Fælles standardafvigelse

S1= Standardafvigelse post behandling i Gruppe A (LLLT)

S2= Standardafvigelse post behandling i Gruppe B (Ultralydsterapi)

µ₁ = Middel VAS-score post behandling i Gruppe A (LLLT)

µ2= Middel VAS-score post behandling i Gruppe B (Ultralydsterapi)

Stikprøvestørrelse, N = [2 x (1,96 + 0,84) ² x (1,62)] / (4,81 - 6,19) ² 40,5 / 1,9= 20,25 ~ 21 pr. gruppe

Med 10% ikke-responsrate i begge grupper, Forventet stikprøvestørrelse: 46

BIJLAGE I: Proforma

Patientens demografiske detaljer

Navn:

Dato:

Alder:

OPD Nummer:

Køn:

Telefon nr.:

Civilstatus:

Socioøkonomisk status:

Beskæftigelse:

Uddannelse:

Adresse:

Gruppe: A / B Diagnose: Artralgi / Myalgi Side: Højre / Venstre Besøg 1. 2. 3. 4. 5. VAS-score

Smertefri mundåbning (mm):

Maksimal uassisteret åbning (mm):

Maksimal assisteret åbning (mm):

Gruppe A: Lavniveau laserterapi Gruppe B: Ultralydsterapi