Um Estudo Retrospetivo Randomizado e Controlado Comparando a Eficácia da Terapia com Laser de Baixa Intensidade e da Terapia com Ultrassons na Redução da Dor e no Aumento da Abertura Máxima da Boca em Quarenta e Seis Pacientes com Perturbações Temporomandibulares

INTRODUÇÃO As perturbações da articulação temporomandibular (PTMs), a causa mais comum de dor de origem não dentária na região oro-facial, compreendem sinais e sintomas que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular ou ambos. A Academia Americana de Dor Orofacial define as perturbações da articulação temporomandibular (PTMs) como "um termo coletivo que inclui uma série de problemas clínicos que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e as estruturas associadas". A dor que limita a abertura da boca, os movimentos assimétricos da mandíbula e os sons da ATM são os achados mais comuns nas PTMs.

A PTM é a 2ª dor musculoesquelética mais comum no mundo, sendo a dor lombar a primeira. Cerca de 33% da população tem pelo menos um sintoma de PTM e 3,6 a 7,0% da população tem PTM com gravidade suficiente para desejar tratamento. Enquanto a prevalência de sintomas de PTM em adolescentes asiáticos é consideravelmente mais alta, reportando 61,4% da população com um ou mais sintomas de PTM. Um estudo epidemiológico na parte oriental do Nepal mostrou que as PTMs afetam principalmente mulheres no grupo etário de 31-50 anos com uma prevalência de mais de 2/3 entre o total de amostras do estudo.

A dor da ATM é considerada a causa mais comum de dor orofacial crónica que é excruciante por natureza. Existem diferentes tipos de tratamento para a PTM. Os tratamentos conservadores para a PTM incluem medicação, fisioterapia, goteiras oclusais, estratégias de autogestão e intervenções baseadas em abordagens cognitivo-comportamentais. Atualmente, uma abordagem de tratamento conservador prevalece sobre a cirurgia, dado que é menos agressiva e geralmente resulta em resultados clínicos satisfatórios em PTM ligeira-moderada. De facto, a evidência da maior eficácia da intervenção cirúrgica versus conservadora para reduzir a dor a curto prazo na PTM artrogénica é controversa e inconclusiva.

As terapias farmacêuticas têm sido amplamente utilizadas nos últimos 25 anos para aliviar a síndrome da PTM. Os agentes farmacológicos mais eficazes utilizados para tratar a PTM incluem fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), opioides, corticosteroides, ansiolíticos, relaxantes musculares, antidepressivos e anticonvulsivantes.

Os vários métodos de fisioterapia utilizados são calor húmido, ultrassons, laser, exercícios, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), micro-ondas e terapia manual. Estes métodos ajudam a diminuir os espasmos musculares; tratamento de contraturas; alívio e cicatrização de lesões relacionadas com o desporto; alívio da dor; aumento da extensibilidade e tratamento de contraturas do tecido colagénico (tecido cicatricial) e tecidos conjuntivos; aquecimento das estruturas articulares; tratamento para melhorar o movimento articular limitado, diminuir a rigidez articular, artrite, periartrite e bursite; cicatrização de feridas e cicatrização de úlceras varicosas.

A terapia de calor por ultrassons é uma das principais escolhas de tratamento para a PTM. Os efeitos dos ultrassons podem ser divididos em térmicos e não térmicos. Ultrassons pulsados a baixa intensidade causam efeitos não térmicos ou mecânicos conhecidos como fluxo acústico produzido pelo feixe de ultrassons dentro do tecido. O fluxo é o movimento unidirecional dos componentes do tecido expostos ao campo ultrassónico principalmente na interface da membrana celular. Acredita-se que este efeito influencie as taxas de difusão celular, a permeabilidade da membrana e a condução nervosa e acelere a síntese de colagénio. Em suma, ultrassons não térmicos são utilizados para estimulação da reparação tecidual, redução do edema e tratamento de pontos gatilho para gestão da dor.

Enquanto a imagem de diagnóstico inclui feixes digitalizados que operam de 1 a 50 MHz (até imagem intravascular e aplicações de alta frequência), os fisioterapeutas usam baixa frequência (0,75-3 MHz) para aplicar ultrassons para promover a cicatrização, relaxar músculos e articulações, aliviar a dor e aumentar o fluxo sanguíneo para estimular as defesas naturais do corpo.

Os ultrassons são principalmente aplicados por fisioterapeutas que são treinados para colocar o transdutor usando um óleo ou gel de acoplamento sobre uma área muscular com um movimento rotativo móvel para minimizar o tempo de permanência. A saída é tipicamente limitada a um máximo de 3 watts/cm². Um modo de onda contínua ou pulsado está geralmente disponível, e um temporizador até 10 minutos é geralmente necessário. Na aplicação normal, os ultrassons podem ser aplicados perto de ossos onde pode ocorrer aquecimento adicional, incluindo conversão de ondas de corte, pelo que o terapeuta deve estar vigilante, manter o transdutor em movimento e continuar a perguntar se o paciente sente calor excessivo.

Os lasers terapêuticos também tiveram um amplo benefício para os pacientes. A ideia central de todos estes tratamentos não cirúrgicos é diminuir a intensidade dos sintomas, melhorando assim a função da unidade maxilo-mandibular. A terapia a laser de baixa intensidade (TLBI) tem sido recentemente colocada no centro das atenções, porque os proponentes alegam a sua fácil aplicação, tempo de tratamento limitado e contraindicações mínimas.

Um tratamento baseado em luz que produz luz monocromática e coerente de um único comprimento de onda é chamado terapia a laser de baixa intensidade (TLBI). Atua através de fotobiologia ou bioestimulação, alterando funções celulares e teciduais. Atua nas mitocôndrias, fazendo com que produzam mais trifosfato de adenosina (ATP) e diminuam o consumo de oxigénio celular. Aumenta os níveis de serotonina e endorfinas e diminui os níveis de prostaglandina (PGE 2) e interleucina (IL-1) beta, reduzindo assim a dor. A inflamação é reduzida pela inibição do ativador do plasminogénio, que é responsável pela degradação do colagénio, e aumenta a deposição de colagénio.

De acordo com a classificação DC/PTM, os diferentes tipos de mialgia são fundamentalmente diferenciados pela sua extensão, embora mantenham as características gerais descritas. A mialgia local ou localizada (ML) é caracterizada por dor de origem muscular, mas está localizada na área de palpação no exame. Na dor miofascial (DM), a dor e o desconforto também se originam no músculo, como na mialgia, mas estendem-se aos limites do músculo considerado, para além da área identificada por palpação. Finalmente, a dor miofascial referida (DMR) é caracterizada pela extensão da dor e desconforto para áreas distantes da área identificada no exame e dos limites do músculo palpado.

No nosso estudo, pacientes diagnosticados com mialgia local do músculo mastigatório e artralgia da ATM com base nos Critérios de Diagnóstico para Perturbações da Articulação Temporomandibular DC/PTM foram selecionados como critérios de inclusão. Apesar da sua alta prevalência, não há um consenso geral quanto ao seu tratamento, pois muitas vezes responde mal a abordagens terapêuticas baseadas em goteiras oclusais, fisioterapia, analgesia, anti-inflamatórios ou relaxantes musculares. Casos que são refratários a estas abordagens terapêuticas conservadoras servem como motivação para procurar outros tratamentos. Portanto, a terapia de calor por ultrassons e a terapia a laser de baixa intensidade estão incluídas no arsenal terapêutico disponível nestes casos refratários.

FUNDAMENTAÇÃO DO ESTUDO A terapia ultrassónica mostrou ter um mecanismo térmico alcançado por uma frequência contínua (ciclo de trabalho 100%) e um mecanismo não térmico alcançado por uma frequência pulsada (ciclo de trabalho 50%). A terapia de ultrassons de baixa intensidade (TUBAI) aumenta o metabolismo local, a microcirculação e também a regeneração tecidual juntamente com a extensibilidade dos tecidos conjuntivos. A energia mecânica libertada é transferida na forma de ondas de compressão acústica, produzindo alterações fisiológicas mecânicas e térmicas no tecido alvo. Alterações fisiológicas térmicas referem-se ao aumento da temperatura do tecido local, aumentando o fluxo sanguíneo associado ao aumento da flexibilidade e extensibilidade do tecido com diminuição da viscosidade do fluido.

Na última década, o interesse em usar a fotobiomodulação a laser na redução da dor da PTM e obtenção de efeitos anti-inflamatórios aumentou. De acordo com Karu (2001) o tratamento a laser de baixa intensidade é uma terapia não térmica que pode promover alterações celulares e teciduais causadas por diferentes tipos de ativação metabólica (aumento da vascularização e formação de fibroblastos) que determina um aumento no processo de recuperação e/ou cicatrização tecidual com características não invasivas.

Até onde sabemos pela nossa pesquisa bibliográfica, nenhum estudo foi realizado no nosso país sobre o uso de ultrassons terapêuticos e terapia a laser de baixa intensidade em perturbações da articulação temporomandibular, apesar da alta incidência desta condição. Esta investigação, portanto, visou estudar os benefícios dos ultrassons terapêuticos e da terapia a laser de baixa intensidade em pacientes com perturbações da articulação temporomandibular que se apresentaram no BPKIHS. Os achados deste estudo, se favoráveis, poderiam ser propostos como uma opção de tratamento adjuvante para pacientes que sofrem de perturbações da articulação temporomandibular.

OBJETIVOS O objetivo principal deste estudo foi comparar a diferença na intensidade da dor, medida usando a Escala Visual Analógica (EVA), em pacientes com perturbação da articulação temporomandibular que foram submetidos a terapia por ultrassons e terapia a laser de baixa intensidade antes e após o tratamento. Os objetivos secundários foram comparar a mudança na abertura bucal interincisal antes e após a terapia em pacientes tratados com terapia por ultrassons e terapia a laser de baixa intensidade, e avaliar a eficácia comparativa destas duas modalidades de tratamento na redução da dor entre pacientes diagnosticados com artralgia e mialgia.

MATERIAIS E MÉTODOS Este estudo foi concebido como um estudo retrospetivo controlado randomizado e foi conduzido no Departamento de Medicina Oral e Radiologia, Faculdade de Cirurgia Dentária, Instituto de Ciências da Saúde B. P. Koirala (BPKIHS). A população do estudo compreendeu pacientes diagnosticados com perturbação da articulação temporomandibular que frequentavam o Departamento de Medicina Oral e Radiologia no BPKIHS.

Foi utilizada uma técnica de amostragem intencional para a seleção da amostra. O tamanho de amostra esperado para o estudo foi de 46 participantes. Nenhum grupo de controlo separado foi incluído no estudo. A duração total do estudo foi de um ano. Não foram declarados conflitos de interesse pelos investigadores. A aprovação ética foi obtida do Comité de Revisão Institucional (CRI), BPKIHS (Número de Referência: 20/080/081-CRI, Código Número: CRI/2509/023).

MÉTODOS (INTERVENÇÃO/PROCEDIMENTO)

O exame clínico e os procedimentos terapêuticos foram realizados usando instrumentos de diagnóstico e tratamento padrão. Estes incluíam espelhos bucais estéreis, exploradores, pinças, luvas cirúrgicas, compressas com álcool e pedaços de gaze para uso clínico de rotina. A avaliação da dor e a medição da abertura bucal interincisal foram realizadas usando uma escala metálica.

As intervenções terapêuticas foram administradas usando uma máquina de terapia por ultrassons HMS para terapia por ultrassons e uma máquina de laser Woodpecker LX-16 para terapia a laser de baixa intensidade. Gel de ultrassons foi usado como meio de acoplamento durante a aplicação de ultrassons. Todos os instrumentos e equipamentos foram usados seguindo protocolos padrão de controlo de infeção e clínicos.

FREQUÊNCIA E DURAÇÃO DA INTERVENÇÃO/ACOMPANHAMENTO DOS SUJEITOS

Primeira visita:

Foi administrada terapia por ultrassons ou terapia a laser de baixa intensidade (TLBI). Parâmetros basais, incluindo pontuação de dor e abertura bucal interincisal, foram registados. A duração da terapia foi de 5 minutos para ultrassons ou 3 minutos para TLBI, com um tempo total de visita de aproximadamente 15 minutos.

Segunda visita:

Foi administrada terapia por ultrassons ou TLBI. A intensidade da dor foi avaliada usando a Escala Visual Analógica (EVA). A duração da terapia foi de 5 minutos para ultrassons ou 3 minutos para TLBI, sendo necessários aproximadamente 2 minutos para avaliação.

Terceira visita:

Foi administrada terapia por ultrassons ou TLBI. A pontuação de dor EVA foi registada. A duração da terapia foi de 5 minutos para ultrassons ou 3 minutos para TLBI, sendo necessários aproximadamente 2 minutos para avaliação.

Quarta visita:

Foi administrada terapia por ultrassons ou TLBI. A pontuação de dor EVA foi registada. A duração da terapia foi de 5 minutos para ultrassons ou 3 minutos para TLBI, sendo necessários aproximadamente 2 minutos para avaliação.

Quinta visita:

Foi administrada terapia por ultrassons ou TLBI. Foi realizada a avaliação final da pontuação de dor e abertura bucal interincisal. A duração da terapia foi de 5 minutos para ultrassons ou 3 minutos para TLBI, com um tempo total de visita de aproximadamente 15 minutos.

PROCEDIMENTOS E CALENDÁRIO O estudo foi realizado em pacientes que visitaram o Departamento de Medicina Oral e Radiologia, BPKIHS, Dharan, que foram clinicamente diagnosticados com perturbações da articulação temporomandibular de acordo com os critérios DC/PTM. O protocolo de tratamento foi explicado aos pacientes, e o consentimento informado por escrito foi obtido.

Os pacientes selecionados foram divididos em dois grupos. Os pacientes do Grupo A receberam terapia a laser de baixa intensidade, enquanto os pacientes do Grupo B receberam terapia por ultrassons.

Grupo A - Terapia a Laser de Baixa Intensidade (TLBI):

Foi aplicado um dispositivo laser de sonda única que gera radiação infravermelha de comprimento de onda de 650 nm. A intensidade de energia nos pontos mais dolorosos na área afetada foi ajustada para 3 J/cm² e aplicada durante 3 minutos. O laser foi aplicado a uma distância de 2 mm. Foi utilizada uma unidade de laser Woodpecker LX 16.

Grupo B - Terapia por Ultrassons:

A terapia por ultrassons foi realizada a 1,3 W/cm² durante 5 minutos por sessão por lado. Um agente de acoplamento (gel de ultrassons) foi usado como lubrificante. Foi utilizada uma máquina de terapia por ultrassons INDOSONIC 102n a uma frequência de 1 MHz em modo contínuo. A pele pré-auricular sobre a ATM afetada foi limpa com algodão estéril embebido em álcool isopropílico a 70% antes da aplicação. Uma fina camada de gel de ultrassons foi espalhada uniformemente sobre a cabeça do transdutor, que foi aplicada com pressão leve e movida lentamente num movimento circular contínuo enquanto mantinha contacto total com a pele.

Durante o período de tratamento, os participantes receberam todas as instruções necessárias para perturbações da articulação temporomandibular conhecidas como Autoregulação Física (ARF).

Na linha de base e na visita final, a abertura bucal interincisal foi medida entre os incisivos centrais maxilares e mandibulares usando uma escala metálica. Durante cada visita de acompanhamento, a dor na região temporomandibular foi avaliada usando a Escala Visual Analógica (EVA), variando de 0 (sem dor) a 10 (pior dor).

O calendário e a duração das sessões de tratamento seguiram um protocolo predefinido, cujos detalhes são fornecidos separadamente. Participantes que não estavam dispostos a continuar com o protocolo de tratamento em qualquer fase foram retirados do estudo.

Regras de paragem foram aplicadas para garantir uma tomada de decisão clínica apropriada. O tratamento foi descontinuado se não houvesse melhoria nas pontuações da Escala Visual Analógica (EVA) após a conclusão de cinco sessões de terapia ou se não houvesse melhoria na abertura bucal interincisal após cinco sessões de terapia.

Nenhuma resposta adversa ou efeito secundário relacionado com as intervenções terapêuticas foi observado ou considerado relevante durante o período do estudo. Não houve procedimentos ou condições para quebrar códigos de alocação de tratamento, pois nenhum era aplicável. Treino e calibração dos investigadores não foram necessários para a condução deste estudo.

GESTÃO DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram inseridos numa folha de cálculo do Microsoft Excel e subsequentemente transferidos para o SPSS versão 11.5 para análise estatística. Foi atribuída codificação para entrada de dados. A monitorização do estudo foi realizada semanalmente pelo orientador e co-orientadores.

Métodos Estatísticos

Análise descritiva:

Foram calculados média, mediana, desvio padrão, proporções e intervalo interquartil.

Estatística inferencial:

Teste t independente ou teste U de Mann-Whitney foi aplicado para comparar valores médios entre os dois grupos.

Teste t pareado ou teste de sinal de Wilcoxon foi aplicado para comparar valores pré e pós-terapia dentro do mesmo grupo.

Teste ANOVA ou teste de Kruskal-Wallis foi aplicado para comparar mais de duas médias. Análise de regressão logística foi realizada para avaliar a força da associação entre variáveis dependentes e independentes.

CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA:

Considerando intervalo de confiança de 95%, poder do estudo de 80% e pontuação média da pontuação EVA do estudo de Khairnar, Sanyukta et al (2019). O tamanho da amostra é estimado usando a seguinte fórmula:

N= [2 x (Zα/2 + Zβ)² x (S2)]/(μ1 - μ2)² S= S1 + S2/ 2

Onde, Zα/2 =1,96 a 95% de nível de significância

Zβ = 0,84 a 80% de poder

S = Desvio padrão comum

S1= Desvio padrão pós-tratamento no Grupo A (TLBI)

S2= Desvio padrão pós-tratamento no Grupo B (Terapia por Ultrassons)

μ₁ = Pontuação média EVA pós-tratamento no Grupo A (TLBI)

μ2= Pontuação média EVA pós-tratamento no Grupo B (Terapia por Ultrassons)

Tamanho da amostra, N = [2 x (1,96 + 0,84) ² x (1,62)] / (4,81 - 6,19) ² 40,5 / 1,9= 20,25 ~ 21 por grupo

Com 10% de taxa de não resposta em ambos os grupos, Tamanho de amostra esperado: 46

ANEXO I: Proforma

Detalhes demográficos do paciente

Nome:

Data:

Idade:

Número de Consulta Externa:

Sexo:

Telefone:

Estado civil:

Estado socioeconómico:

Ocupação:

Educação:

Morada:

Grupo: A / B Diagnóstico: Artralgia / Mialgia Lado: Direito / Esquerdo Visita 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª Pontuação EVA

Abertura bucal sem dor (mm):

Abertura máxima sem assistência (mm):

Abertura máxima com assistência (mm):

Grupo A: Terapia a Laser de Baixa Intensidade Grupo B: Terapia por Ultrassons