En retrospektiv randomiserad kontrollerad studie som jämför effektiviteten av lågintensiv laseterapi och ultraljudsterapi för att minska smärta och öka maximal munöppning hos fyrtiosex patienter med temporomandibulära störningar

INLEDNING Temporomandibulära ledbesvär (TMD), den vanligaste orsaken till smärta av icke-dentala orsaker i den oro-faciala regionen, omfattar tecken och symptom som involverar tuggmuskler, temporomandibulär led eller båda. American Academy of Orofacial pain definierar temporomandibulära störningar (TMD) som "en samlingsterm som inkluderar ett antal kliniska problem som involverar tuggmuskler, temporomandibulär led (TMJ) och tillhörande strukturer". Smärta som begränsar mungapning, asymmetriska käkrelser och TMJ-ljud är de vanligaste fynden vid TMD.

TMD är den näst vanligaste muskuloskeletala smärtan i världen, med ländryggssmärta som den första. Cirka 33 % av befolkningen har minst ett TMD-symptom och 3,6 till 7,0 % av befolkningen har TMD med tillräcklig svårighetsgrad att de önskar behandling. Medan förekomsten av TMD-symptom hos asiatiska ungdomar har visat sig vara betydligt högre med 61,4 % av befolkningen som har ett eller flera TMD-symptom. Epidemiologisk studie i östra Nepal visade att TMD främst drabbar kvinnor i åldersgruppen 31-50 år med en prevalens på mer än 2/3 bland de totala studierespondenterna.

TMJ-smärta anses vara den vanligaste orsaken till kronisk orofacial smärta som är svår till sin natur. Det finns olika typer av behandling för TMD. Konservativa behandlingar för TMD inkluderar medicinering, fysioterapi, ocklusala skenor, självhanteringsstrategier och interventioner baserade på kognitiv beteendeterapi. För närvarande föredras en konservativ behandlingsmetod framför kirurgi, eftersom den är mindre aggressiv och vanligtvis resulterar i tillfredsställande kliniska resultat vid mild till måttlig TMD. I själva verket är bevisen för största effektiviteten av kirurgisk kontra konservativ intervention för att minska korttidsmärta vid artrogen TMD kontroversiella och oklara.

Farmakologiska terapier har använts i stor utsträckning under de senaste 25 åren för att lindra TMD-syndromet. De mest effektiva farmakologiska medlen som används för att behandla TMD inkluderar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), opioider, kortikosteroider, anxiolytika, muskelavslappningsmedel, antidepressiva läkemedel och antikonvulsiva läkemedel.

De olika fysioterapimetoder som används är fuktig värme, ultraljud, laser, övningar, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), mikrovågor och manuell terapi. Dessa metoder hjälper till att minska muskelkramper; behandling av kontrakturer; lindring och läkning av idrottsrelaterade skador; smärtlindring; ökad töjbarhet och behandling av kontrakturer för kollagenvävnad (ärrvävnad) och bindvävnad; uppvärmning av ledstrukturer; behandling för att förbättra begränsad ledrörelse, minska ledstelhet, artrit, periartrit och bursit; sårläkning och läkning av venösa sår.

Ultraljudsvärmeterapi är ett av de främsta behandlingsalternativen för TMD. Effekterna av ultraljud kan delas in i termiska och icke-termiska. Pulserat ultraljud vid låg intensitet orsakar icke-termiska eller mekaniska effekter som kallas akustisk strömning som produceras av ultraljudsstrålen i vävnaden. Strömning är den enriktade rörelsen av vävnadskomponenter som exponeras för det ultraljudsfält som främst finns vid cellmembranets gränssnitt. Denna effekt tros påverka cellulära diffusionshastigheter, membranpermeabilitet och nervledning samt påskynda kollagensyntes. Kort sagt används icke-termiskt ultraljud för stimulering av vävnadsreparation, minskning av ödem och behandling av triggerpunkter för smärthantering.

Medan diagnostisk avbildning inkluderar skannade strålar som arbetar från 1 till 50 MHz (upp till intravaskulär avbildning och högfrekvensapplikationer), använder fysioterapeuter låg frekvens (0,75-3 MHz) för att applicera ultraljud för att främja läkning, lösa upp muskler och leder, lindra smärta och öka blodflödet för att stimulera kroppens naturliga försvar.

Ultraljud appliceras främst av fysioterapeuter som är utbildade att placera transduktorn med ett kopplingsolja eller gel över ett muskelområde med en rörlig roterande rörelse för att minimera uppehållstid. Utgången är vanligtvis begränsad till maximalt 3 watt/cm2. En kontinuerlig våg eller pulsläge är vanligtvis tillgänglig, och en timer upp till 10 minuter krävs vanligtvis. Vid normal applicering kan ultraljud appliceras nära ben där ytterligare uppvärmning kan ske, inklusive skjuvvågskonvertering, så terapeuten måste vara vaksam, hålla transduktorn i rörelse och fortsätta fråga om patienten känner överdriven värme.

Terapeutiska lasrar har också haft stora fördelar för patienter. Kärntanken med alla dessa icke-kirurgiska behandlingar är att sänka symptomintensiteten och därmed förbättra funktionen i maxilla-mandibulära enheten. Lågintensiv laserterapi (LLLT) har nyligen kommit i fokus, eftersom förespråkarna hävdar dess enkla applicering, begränsad behandlingstid och minimala kontraindikationer.

En ljusbaserad behandling som producerar monokromatiskt och koherent ljus med en enda våglängd kallas lågintensiv laserterapi (LLLT). Den verkar via fotobiologi eller biostimulering och förändrar cell- och vävnadsfunktioner. Den verkar på mitokondrierna och får dem att producera mer adenosintrifosfat (ATP) och minska cellens syreförbrukning. Den ökar serotonin- och endorfinhalter och minskar prostaglandin (PGE 2) och interleukin (IL-1) beta-halter, vilket därmed minskar smärtan. Inflammationen minskas genom att hämma plasminogenaktivatör, som är ansvarig för kollagenbrytning, och ökar kollagenavlagring.

Enligt DC/TMD-klassificeringen skiljer sig de olika typerna av myalgi i grunden åt genom deras utbredning, men behåller de allmänna egenskaper som beskrivs. Lokal eller lokaliserad myalgi (LM) kännetecknas av smärta av muskulärt ursprung, men den är lokaliserad till palpationsområdet vid undersökning. Vid myofascial smärta (MP) härrör ömhet och obehag också från muskeln, som vid myalgi, men sträcker sig till gränserna för den aktuella muskeln, bortom det område som identifierats genom palpation. Slutligen kännetecknas refererad myofascial smärta (RP) av utbredning av ömhet och obehag mot områden som ligger långt från det område som identifierats vid undersökningen och från gränserna för den palperade muskeln.

I vår studie valdes patienter med diagnos lokal myalgi i tuggmuskulatur och artralgi i TMJ baserat på diagnostiska kriterier för temporomandibulära störningar DC/TMD som inklusionskriterier. Trots sin höga prevalens finns det ingen generell enighet om dess behandling, eftersom den ofta svarar dåligt på terapeutiska tillvägagångssätt baserade på ocklusionsskenor, fysioterapi, analgetika, antiinflammatoriska läkemedel eller muskelavslappningsmedel. Fall som är refraktära mot dessa konservativa terapeutiska tillvägagångssätt tjänar som motivation att söka andra behandlingar. Därför ingår ultraljudsvärmeterapi och lågintensiv laserterapi inom det tillgängliga terapeutiska utbudet i dessa refraktära fall.

STUDIENS MOTIVATION Ultraljudsterapi har visat sig ha en termisk mekanism som uppnås genom en kontinuerlig frekvens (100 % arbetscykel) och en icke-termisk mekanism som uppnås genom en pulsfrekvens (50 % arbetscykel). Lågintensiv ultraljudsterapi (LIUS) ökar lokal metabolism, mikrocirkulation och även vävnadsregenerering tillsammans med töjbarhet hos bindvävnad. Den mekaniska energi som frigörs överförs i form av akustiska kompressionsvågor, vilket producerar mekaniska och termiska fysiologiska förändringar i den riktade vävnaden. Termiska fysiologiska förändringar avser att öka den lokala vävnadstemperaturen, öka blodflödet i samband med ökad flexibilitet och töjbarhet av vävnad med minskad vätskeviskositet.

Under det senaste decenniet har intresset för att använda laserfotobiomodulering för att minska TMD-smärta och uppnå antiinflammatoriska effekter ökat. Enligt Karu (2001) är lågintensiv laserbehandling en icke-termisk terapi som kan främja cell- och vävnadsförändringar orsakade av olika typer av metabol aktivering (ökad vaskularisering och bildning av fibroblaster) som bestämmer en ökning i återhämtningsprocessen och/eller vävnadsläkning med icke-invasiva egenskaper.

Enligt vår litteratursökning har inga studier genomförts i vårt land angående användning av terapeutiskt ultraljud och lågintensiv laserterapi vid temporomandibulära störningar, trots den höga incidensen av detta tillstånd. Denna forskning syftade därför till att studera fördelarna med terapeutiskt ultraljud och lågintensiv laserterapi hos patienter med temporomandibulära störningar som söker vård vid BPKIHS. Resultaten av denna studie, om de är gynnsamma, kan föreslås som ett kompletterande behandlingsalternativ för patienter som lider av temporomandibulära störningar.

MÅL Det primära målet med denna studie var att jämföra skillnaden i smärtintensitet, mätt med visuell analog skala (VAS), hos patienter med temporomandibulär störning som genomgick ultraljudsterapi och lågintensiv laserterapi före och efter behandling. De sekundära målen var att jämföra förändringen i interincisal mungapning före och efter terapi hos patienter behandlade med ultraljudsterapi och lågintensiv laserterapi, och att utvärdera den jämförande effektiviteten av dessa två behandlingsmodaliteter för att minska smärta hos patienter med diagnos artralgi och myalgi.

MATERIAL OCH METODER Denna studie är utformad som en retrospektiv randomiserad kontrollerad studie och genomfördes på Institutionen för oral medicin och radiologi, College of Dental Surgery, B. P. Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS). Studiepopulationen bestod av patienter med diagnos temporomandibulär störning som sökte vård på Institutionen för oral medicin och radiologi vid BPKIHS.

En ändamålsenlig urvalsteknik användes för provval. Den förväntade provstorleken för studien var 46 deltagare. Ingen separat kontrollgrupp inkluderades i studien. Den totala studietiden var ett år. Inga intressekonflikter deklarerades av forskarna. Etiskt godkännande erhölls från Institutional Review Committee (IRC), BPKIHS (Referensnummer 20/080/081-IRC, Kodnummer IRC/2509/023).

METODER (INTERVENTION/PROCEDUR)

Klinisk undersökning och terapeutiska procedurer utfördes med standarddiagnostiska och behandlingsinstrument. Dessa inkluderade sterila munspeglar, exploratorer, pincetter, kirurgiska handskar, alkoholsvabbar och mätstickor för rutinklinisk användning. Smärtbedömning och mätning av interincisal mungapning utfördes med en metallskala.

Terapeutiska interventioner administrerades med en HMS-ultraljudsterapimaskin för ultraljudsterapi och en LX-16 Woodpecker-lasermaskin för lågintensiv laserterapi. Ultraljudsgel användes som kopplingsmedium under ultraljudsapplicering. Alla instrument och utrustning användes enligt standardinfektionskontroll och kliniska protokoll.

FREKVENS OCH VARAKTIGHET AV INTERVENTION/UPPFÖLJNING AV DELTAGARE

Första besöket:

Ultraljudsterapi eller lågintensiv laserterapi (LLLT) administrerades. Baslinjeparametrar, inklusive smärtpoäng och interincisal mungapning, registrerades. Terapitiden var 5 minuter för ultraljud eller 3 minuter för LLLT, med en total besökstid på cirka 15 minuter.

Andra besöket:

Ultraljudsterapi eller LLLT administrerades. Smärtintensitet bedömdes med visuell analog skala (VAS). Terapitiden var 5 minuter för ultraljud eller 3 minuter för LLLT, med cirka 2 minuter som krävdes för bedömning.

Tredje besöket:

Ultraljudsterapi eller LLLT administrerades. VAS-smärtpoäng registrerades. Terapitiden var 5 minuter för ultraljud eller 3 minuter för LLLT, med cirka 2 minuter som krävdes för bedömning.

Fjärde besöket:

Ultraljudsterapi eller LLLT administrerades. VAS-smärtpoäng registrerades. Terapitiden var 5 minuter för ultraljud eller 3 minuter för LLLT, med cirka 2 minuter som krävdes för bedömning.

Femte besöket:

Ultraljudsterapi eller LLLT administrerades. Slutlig utvärdering av smärtpoäng och interincisal mungapning utfördes. Terapitiden var 5 minuter för ultraljud eller 3 minuter för LLLT, med en total besökstid på cirka 15 minuter.

PROCEDURER OCH SCHEMA Studien genomfördes på patienter som besökte Institutionen för oral medicin och radiologi, BPKIHS, Dharan, som kliniskt diagnosticerades med temporomandibulära störningar enligt DC/TMD-kriterierna. Behandlingsprotokollet förklarades för patienterna, och skriftligt informerat samtycke erhölls.

De utvalda patienterna delades in i två grupper. Patienter i grupp A fick lågintensiv laserterapi, medan patienter i grupp B fick ultraljudsterapi.

Grupp A - Lågintensiv laserterapi (LLLT):

En enkelprobeslaserenhet som genererar infraröd strålning med 650 nm våglängd applicerades. Energiintensiteten vid de mest smärtsamma punkterna i det drabbade området justerades till 3 J/cm² och applicerades i 3 minuter. Lasern applicerades på ett avstånd av 2 mm. En LX 16 Woodpecker Laser-enhet användes.

Grupp B - Ultraljudsterapi:

Ultraljudsterapi utfördes vid 1,3 W/cm² i 5 minuter per session per sida. Ett kopplingsmedel (ultraljudsgel) användes som smörjmedel. En INDOSONIC 102n-ultraljudsterapimaskin användes med en frekvens på 1 MHz i kontinuerligt läge. Huden framför örat över den drabbade TMJ rengjordes med steril bomull doppad i 70 % isopropylalkohol före applicering. Ett tunt lager ultraljudsgel spreds jämnt över transduktorhuvudet, som applicerades med lätt tryck och fördes långsamt i en kontinuerlig cirkulär rörelse samtidigt som full kontakt med huden bibehölls.

Under behandlingsperioden gavs deltagarna alla nödvändiga instruktioner för temporomandibulära störningar som kallas Physical Self-Regulation (PSR).

Vid baslinjen och vid det sista besöket mättes interincisal mungapning mellan maxillära och mandibulära centrala incisiver med en metallskala. Vid varje uppföljningsbesök bedömdes smärta i temporomandibulära regionen med visuell analog skala (VAS), från 0 (ingen smärta) till 10 (värsta smärta).

Schemat och varaktigheten för behandlingssessioner följde ett fördefinierat protokoll, vars detaljer tillhandahålls separat. Deltagare som inte var villiga att fortsätta med behandlingsprotokollet vid något skede drogs tillbaka från studien.

Stoppregler tillämpades för att säkerställa lämpligt kliniskt beslutsfattande. Behandlingen avbröts om det inte fanns någon förbättring i visuell analog skala (VAS)-poäng efter genomförande av fem terapisesessioner eller om det inte fanns någon förbättring i interincisal mungapning efter fem terapisesessioner.

Inga ogynnsamma reaktioner eller biverkningar relaterade till de terapeutiska interventionerna observerades eller ansågs relevanta under studieperioden. Det fanns inga procedurer eller villkor för att bryta behandlingstilldelningskoder, eftersom inga var tillämpliga. Utbildning och kalibrering av forskare krävdes inte för genomförandet av denna studie.

DATAHANTERING OCH STATISTISK ANALYS Data matades in i ett Microsoft Excel-kalkylblad och överfördes sedan till SPSS version 11.5 för statistisk analys. Kodning tilldelades för datainmatning. Övervakning av studien utfördes veckovis av handledaren och medhandledarna.

Statistiska metoder

Deskriptiv analys:

Medelvärde, median, standardavvikelse, proportioner och interkvartilavstånd beräknades.

Inferentiell statistik:

Oberoende t-test eller Mann-Whitney U-test tillämpades för att jämföra medelvärden mellan de två grupperna.

Parat t-test eller Wilcoxons teckenrangtest tillämpades för att jämföra värden före och efter terapi inom samma grupp.

ANOVA eller Kruskal-Wallis-test tillämpades för att jämföra mer än två medelvärden. Logistisk regressionsanalys utfördes för att bedöma styrkan i sambandet mellan beroende och oberoende variabler.

BERÄKNING AV PROVSTORLEK:

Med hänsyn till 95 % konfidensintervall, 80 % studiestyrka och medelpoäng för VAS-poäng från studien av Khairnar, Sanyukta et al (2019). Provstorleken beräknas med följande formel:

N= [2 x (Zα/2 + Zβ)² x (S2)]/(µ1 - µ2)² S= S1 + S2/ 2

Där, Zα/2 =1,96 vid 95 % signifikansnivå

Zβ = 0,84 vid 80 % styrka

S = Gemensam standardavvikelse

S1= Standardavvikelse efter behandling i grupp A (LLLT)

S2= Standardavvikelse efter behandling i grupp B (ultraljudsterapi)

µ₁ = Medelvärde för VAS-poäng efter behandling i grupp A (LLLT)

µ2= Medelvärde för VAS-poäng efter behandling i grupp B (ultraljudsterapi)

Provstorlek, N = [2 x (1,96 + 0,84) ² x (1,62)] / (4,81 - 6,19) ² 40,5 / 1,9= 20,25 ~ 21 per grupp

Med 10 % icke-responsivitet i båda grupperna, Förväntad provstorlek: 46

BILAGA I: Proforma

Patientens demografiska uppgifter

Namn:

Datum:

Ålder:

OPD-nummer:

Kön:

Tel.nr:

Civilstånd:

Socioekonomisk status:

Yrke:

Utbildning:

Adress:

Grupp: A / B Diagnos: Artralgi / Myalgi Sida: Höger / Vänster Besök 1:a 2:a 3:e 4:e 5:e VAS-poäng

Smärtfri mungapning (mm):

Maximal oassisterad mungapning (mm):

Maximal assisterad mungapning (mm):

Grupp A: Lågintensiv laserterapi Grupp B: Ultraljudsterapi