Ретроспективное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эффективность низкоинтенсивной лазерной терапии и ультразвуковой терапии в снижении боли и увеличении максимального раскрытия рта у сорока шести пациентов с нарушениями височно-нижнечелюстного сустава

ВВЕДЕНИЕ Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ЗВНЧС), являющиеся наиболее частой причиной боли нестоматологического происхождения в челюстно-лицевой области, включают признаки и симптомы, затрагивающие жевательные мышцы, височно-нижнечелюстной сустав или и то, и другое. Американская академия челюстно-лицевой боли определяет заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ЗВНЧС) как «собирательный термин, включающий ряд клинических проблем, связанных с жевательными мышцами, височно-нижнечелюстным суставом (ВНЧС) и связанными с ним структурами». Боль, ограничивающая открывание рта, асимметричные движения челюсти и звуки в ВНЧС являются наиболее частыми находками при ЗВНЧС.

ЗВНЧС занимает 2-е место по распространенности среди болей опорно-двигательного аппарата в мире, уступая лишь боли в пояснице. Около 33% населения имеет хотя бы один симптом ЗВНЧС, а у 3,6–7,0% населения ЗВНЧС имеет достаточную тяжесть, чтобы они нуждались в лечении. В то же время распространенность симптомов ЗВНЧС среди азиатских подростков оказалась значительно выше, о чем сообщается у 61,4% населения, имеющего один или более симптомов ЗВНЧС. Эпидемиологическое исследование в восточной части Непала показало, что ЗВНЧС в основном поражает женщин в возрастной группе 31–50 лет с распространенностью более 2/3 среди всех исследуемых образцов.

Боль в ВНЧС считается наиболее частой причиной хронической челюстно-лицевой боли, которая носит мучительный характер. Существуют различные виды лечения ЗВНЧС. Консервативные методы лечения ЗВНЧС включают медикаментозную терапию, физиотерапию, окклюзионные шины, стратегии самоконтроля и вмешательства, основанные на когнитивно-поведенческих подходах. В настоящее время консервативный подход к лечению преобладает над хирургическим, поскольку он менее агрессивен и обычно дает удовлетворительные клинические результаты при легкой и умеренной степени ЗВНЧС. Фактически, данные о наибольшей эффективности хирургического вмешательства по сравнению с консервативным для уменьшения краткосрочной боли при артрогенном ЗВНЧС являются противоречивыми и неубедительными.

Фармацевтическая терапия широко использовалась в последние 25 лет для облегчения синдрома ЗВНЧС. Наиболее эффективными фармакологическими средствами, используемыми для лечения ЗВНЧС, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиоиды, кортикостероиды, анксиолитики, миорелаксанты, антидепрессанты и противосудорожные средства.

Используются различные методы физиотерапии: влажное тепло, ультразвук, лазер, упражнения, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), микроволновая терапия и мануальная терапия. Эти методы помогают уменьшить мышечные спазмы; лечить контрактуры; облегчать и заживлять спортивные травмы; снимать боль; увеличивать растяжимость и лечить контрактуры коллагеновой ткани (рубцовой ткани) и соединительных тканей; нагревать структуры суставов; лечить для улучшения ограниченной подвижности суставов, уменьшения жесткости суставов, артрита, периартрита и бурсита; заживлять раны и варикозные язвы.

Тепловая ультразвуковая терапия является одним из основных методов лечения ЗВНЧС. Эффекты ультразвука можно разделить на термические и нетепловые. Импульсный ультразвук низкой интенсивности вызывает нетепловые или механические эффекты, известные как акустическое течение, создаваемое ультразвуковым лучом в ткани. Течение — это однонаправленное движение компонентов ткани, подвергшихся воздействию ультразвукового поля, в основном на границе клеточной мембраны. Считается, что этот эффект влияет на скорость клеточной диффузии, проницаемость мембран и нервную проводимость, а также ускоряет синтез коллагена. Короче говоря, нетепловой ультразвук используется для стимуляции восстановления тканей, уменьшения отека и лечения триггерных точек для управления болью.

В то время как диагностическая визуализация включает сканирующие лучи, работающие на частотах от 1 до 50 МГц (вплоть до внутрисосудистой визуализации и высокочастотных применений), физиотерапевты используют низкие частоты (0,75–3 МГц) для применения ультразвука с целью ускорения заживления, расслабления мышц и суставов, снятия боли и увеличения кровотока для стимуляции естественных защитных сил организма.

Ультразвук в основном применяется физиотерапевтами, которые обучены размещать преобразователь с использованием контактного масла или геля над мышечной областью с движением по кругу, чтобы минимизировать время воздействия на одно место. Выходная мощность обычно ограничивается максимум 3 Вт/см². Обычно доступен непрерывный или импульсный режим, и обычно требуется таймер до 10 минут. При обычном применении ультразвук можно применять вблизи костей, где может происходить дополнительный нагрев, включая преобразование сдвиговых волн, поэтому терапевт должен быть бдительным, постоянно перемещать преобразователь и спрашивать пациента, не чувствует ли он чрезмерного тепла.

Терапевтические лазеры также принесли большую пользу пациентам. Основная идея всех этих нехирургических методов лечения — снизить интенсивность симптомов, тем самым улучшив функцию верхнечелюстно-нижнечелюстного комплекса. Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ) недавно оказалась в центре внимания, поскольку ее сторонники утверждают, что она проста в применении, требует ограниченного времени лечения и имеет минимум противопоказаний.

Световое лечение, которое производит монохроматический и когерентный свет одной длины волны, называется низкоинтенсивной лазерной терапией (НИЛТ). Она действует посредством фотобиологии или биостимуляции, изменяя функции клеток и тканей. Она воздействует на митохондрии, заставляя их производить больше аденозинтрифосфата (АТФ) и уменьшать потребление кислорода клетками. Она повышает уровень серотонина и эндорфинов и снижает уровень простагландина (PGE 2) и интерлейкина (IL-1) бета, тем самым уменьшая боль. Воспаление уменьшается за счет ингибирования активатора плазминогена, который отвечает за распад коллагена, и увеличивает отложение коллагена.

Согласно классификации DC/TMD, различные типы миалгии принципиально различаются по своей распространенности, хотя и сохраняют общие описанные характеристики. Локальная или ограниченная миалгия (ЛМ) характеризуется болью мышечного происхождения, но она локализована в области пальпации при обследовании. При миофасциальной боли (МФБ) болезненность и дискомфорт также возникают в мышце, как и при миалгии, но распространяются до границ рассматриваемой мышцы, за пределы области, выявленной при пальпации. Наконец, отраженная миофасциальная боль (ОМФБ) характеризуется распространением болезненности и дискомфорта в области, удаленные от области, выявленной при обследовании, и от границ пальпируемой мышцы.

В нашем исследовании в качестве критериев включения были выбраны пациенты с диагнозом локальной миалгии жевательной мышцы и артралгии ВНЧС на основе Диагностических критериев заболеваний височно-нижнечелюстного сустава DC/TMD. Несмотря на высокую распространенность, нет общего согласия относительно его лечения, поскольку оно часто плохо реагирует на терапевтические подходы, основанные на окклюзионных шинах, физиотерапии, анальгетиках, противовоспалительных средствах или миорелаксантах. Случаи, рефрактерные к этим консервативным терапевтическим подходам, служат мотивацией для поиска других методов лечения. Поэтому тепловая ультразвуковая терапия и низкоинтенсивная лазерная терапия включены в доступный терапевтический арсенал при этих рефрактерных случаях.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Было показано, что ультразвуковая терапия имеет термический механизм, достигаемый непрерывной частотой (100% рабочий цикл), и нетепловой механизм, достигаемый импульсной частотой (50% рабочий цикл). Низкоинтенсивная ультразвуковая терапия (НИУТ) увеличивает местный метаболизм, микроциркуляцию, а также регенерацию тканей наряду с растяжимостью соединительных тканей. Высвобождаемая механическая энергия передается в виде акустических волн сжатия, вызывая механические и термические физиологические изменения в целевой ткани. Термические физиологические изменения относятся к повышению локальной температуры ткани, увеличению кровотока, связанному с повышением гибкости и растяжимости ткани при уменьшении вязкости жидкости.

За последнее десятилетие интерес к использованию лазерной фотобиомодуляции для уменьшения боли при ЗВНЧС и получения противовоспалительных эффектов возрос. Согласно Кару (2001), низкоинтенсивное лазерное лечение является нетепловой терапией, которая может способствовать изменениям в клетках и тканях, вызванным различными типами метаболической активации (усиление васкуляризации и образование фибробластов), что определяет ускорение процесса восстановления и/или заживления тканей с неинвазивными характеристиками.

Насколько нам известно из литературного поиска, в нашей стране не проводилось исследований относительно использования терапевтического ультразвука и низкоинтенсивной лазерной терапии при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, несмотря на высокую распространенность этого состояния. Таким образом, данное исследование было направлено на изучение преимуществ терапевтического ультразвука и низкоинтенсивной лазерной терапии у пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, обращающихся в BPKIHS. Результаты этого исследования, если они будут благоприятными, могут быть предложены в качестве дополнительного варианта лечения для пациентов, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

ЦЕЛИ Основной целью данного исследования было сравнить разницу в интенсивности боли, измеренной с помощью Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), у пациентов с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава, прошедших ультразвуковую терапию и низкоинтенсивную лазерную терапию, до и после лечения. Второстепенными целями были сравнение изменения межрезцового расстояния при открывании рта до и после терапии у пациентов, получавших ультразвуковую терапию и низкоинтенсивную лазерную терапию, и оценка сравнительной эффективности этих двух методов лечения в уменьшении боли у пациентов с диагнозом артралгия и миалгия.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Данное исследование разработано как ретроспективное рандомизированное контролируемое исследование и проводилось на кафедре оральной медицины и радиологии Колледжа стоматологической хирургии Института медицинских наук Б. П. Коиралы (BPKIHS). Исследуемая популяция состояла из пациентов с диагнозом заболевания височно-нижнечелюстного сустава, обращавшихся в отделение оральной медицины и радиологии BPKIHS.

Для отбора образцов использовалась целенаправленная техника выборки. Ожидаемый размер выборки для исследования составил 46 участников. В исследование не была включена отдельная контрольная группа. Общая продолжительность исследования составила один год. Исследователи не заявили о конфликте интересов. Этическое разрешение было получено от Институционального наблюдательного комитета (ИНК) BPKIHS (ссылка № 20/080/081-IRC, код № IRC/2509/023).

МЕТОДЫ (ВМЕШАТЕЛЬСТВО/ПРОЦЕДУРА)

Клиническое обследование и терапевтические процедуры проводились с использованием стандартных диагностических и лечебных инструментов. К ним относились стерильные зубные зеркала, зонды, пинцеты, хирургические перчатки, спиртовые тампоны и марлевые салфетки для обычного клинического использования. Оценка боли и измерение межрезцового расстояния при открывании рта проводились с помощью металлической линейки.

Терапевтические вмешательства проводились с использованием аппарата ультразвуковой терапии HMS для ультразвуковой терапии и лазерного аппарата LX-16 Woodpecker для низкоинтенсивной лазерной терапии. Ультразвуковой гель использовался в качестве контактной среды во время применения ультразвука. Все инструменты и оборудование использовались в соответствии со стандартными протоколами инфекционного контроля и клиническими протоколами.

ЧАСТОТА И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВМЕШАТЕЛЬСТВА/НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СУБЪЕКТАМИ

Первый визит:

Проводилась ультразвуковая терапия или низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ). Регистрировались исходные параметры, включая оценку боли и межрезцовое расстояние при открывании рта. Продолжительность терапии составляла 5 минут для ультразвука или 3 минуты для НИЛТ, общее время визита — примерно 15 минут.

Второй визит:

Проводилась ультразвуковая терапия или НИЛТ. Интенсивность боли оценивалась с помощью Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Продолжительность терапии составляла 5 минут для ультразвука или 3 минуты для НИЛТ, на оценку требовалось примерно 2 минуты.

Третий визит:

Проводилась ультразвуковая терапия или НИЛТ. Регистрировалась оценка боли по ВАШ. Продолжительность терапии составляла 5 минут для ультразвука или 3 минуты для НИЛТ, на оценку требовалось примерно 2 минуты.

Четвертый визит:

Проводилась ультразвуковая терапия или НИЛТ. Регистрировалась оценка боли по ВАШ. Продолжительность терапии составляла 5 минут для ультразвука или 3 минуты для НИЛТ, на оценку требовалось примерно 2 минуты.

Пятый визит:

Проводилась ультразвуковая терапия или НИЛТ. Проводилась окончательная оценка оценки боли и межрезцового расстояния при открывании рта. Продолжительность терапии составляла 5 минут для ультразвука или 3 минуты для НИЛТ, общее время визита — примерно 15 минут.

ПРОЦЕДУРЫ И ГРАФИК Исследование проводилось на пациентах, посещающих отделение оральной медицины и радиологии BPKIHS в Дхаране, у которых был клинически диагностирован ЗВНЧС в соответствии с критериями DC/TMD. Пациентам объясняли протокол лечения и получали письменное информированное согласие.

Отобранные пациенты были разделены на две группы. Пациенты в группе А получали низкоинтенсивную лазерную терапию, а пациенты в группе B получали ультразвуковую терапию.

Группа А — Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ):

Применялся однозондовый лазерный аппарат, генерирующий инфракрасное излучение с длиной волны 650 нм. Энергетическая интенсивность в наиболее болезненных точках пораженной области устанавливалась на 3 Дж/см² и применялась в течение 3 минут. Лазер применялся на расстоянии 2 мм. Использовался лазерный аппарат LX 16 Woodpecker.

Группа B — Ультразвуковая терапия:

Ультразвуковая терапия проводилась с интенсивностью 1,3 Вт/см² в течение 5 минут за сеанс на каждую сторону. В качестве смазки использовалось контактное средство (ультразвуковой гель). Использовался аппарат ультразвуковой терапии INDOSONIC 102n с частотой 1 МГц в непрерывном режиме. Кожа перед ушной раковиной над пораженным ВНЧС очищалась стерильной ватой, смоченной 70% изопропиловым спиртом, перед применением. Тонкий слой ультразвукового геля равномерно наносился на головку преобразователя, который применялся с легким давлением и медленно перемещался непрерывными круговыми движениями при полном контакте с кожей.

В течение периода лечения участникам давались все необходимые инструкции по ЗВНЧС, известные как Физическая саморегуляция (PSR).

На исходном уровне и при последнем визите межрезцовое расстояние при открывании рта измерялось между верхними и нижними центральными резцами с помощью металлической линейки. Во время каждого контрольного визита боль в области ВНЧС оценивалась с помощью Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в диапазоне от 0 (нет боли) до 10 (сильнейшая боль).

График и продолжительность сеансов лечения следовали предопределенному протоколу, подробности которого приведены отдельно. Участники, которые не желали продолжать протокол лечения на любом этапе, исключались из исследования.

Применялись правила прекращения для обеспечения принятия соответствующих клинических решений. Лечение прекращалось, если не было улучшения оценок по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) после завершения пяти сеансов терапии или если не было улучшения межрезцового расстояния при открывании рта после пяти сеансов терапии.

В течение периода исследования не наблюдалось и не считалось значимым каких-либо неблагоприятных реакций или побочных эффектов, связанных с терапевтическими вмешательствами. Не было процедур или условий для вскрытия кодов распределения лечения, так как таковые не применялись. Обучение и калибровка исследователей не требовались для проведения данного исследования.

УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ И СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Данные вводились в таблицу Microsoft Excel и затем переносились в SPSS версии 11.5 для статистического анализа. Для ввода данных присваивалось кодирование. Мониторинг исследования проводился еженедельно руководителем и со-руководителями.

Статистические методы

Описательный анализ:

Рассчитывались среднее значение, медиана, стандартное отклонение, пропорции и межквартильный размах.

Инференционная статистика:

Для сравнения средних значений между двумя группами применялся независимый t-критерий или критерий Манна-Уитни.

Для сравнения значений до и после терапии в одной и той же группе применялся парный t-критерий или критерий знаковых рангов Уилкоксона.

Для сравнения более двух средних применялся дисперсионный анализ (ANOVA) или критерий Краскела-Уоллиса. Для оценки силы связи между зависимыми и независимыми переменными проводился логистический регрессионный анализ.

РАСЧЕТ РАЗМЕРА ВЫБОРКИ:

Учитывая 95% доверительный интервал, 80% мощность исследования и средний балл по ВАШ из исследования Khairnar, Sanyukta et al (2019). Размер выборки оценивается по следующей формуле:

N= [2 x (Zα/2 + Zβ)² x (S2)]/(µ1 - µ2)² S= S1 + S2/ 2

Где, Zα/2 =1,96 при 95% уровне значимости

Zβ = 0,84 при 80% мощности

S = Общее стандартное отклонение

S1= Стандартное отклонение после лечения в группе A (НИЛТ)

S2= Стандартное отклонение после лечения в группе B (Ультразвуковая терапия)

µ₁ = Средний балл по ВАШ после лечения в группе A (НИЛТ)

µ2= Средний балл по ВАШ после лечения в группе B (Ультразвуковая терапия)

Размер выборки, N = [2 x (1,96 + 0,84) ² x (1,62)] / (4,81 - 6,19) ² 40,5 / 1,9= 20,25 ~ 21 на группу

С учетом 10% уровня неответа в обеих группах, Ожидаемый размер выборки: 46

ПРИЛОЖЕНИЕ I: Анкета

Демографические данные пациента

Имя:

Дата:

Возраст:

Номер амбулаторной карты:

Пол:

Телефон:

Семейное положение:

Социально-экономический статус:

Род занятий:

Образование:

Адрес:

Группа: A / B Диагноз: Артралгия / Миалгия Сторона: Правая / Левая Визит 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й Оценка по ВАШ

Безболезненное открывание рта (мм):

Максимальное открывание рта без помощи (мм):

Максимальное открывание рта с помощью (мм):

Группа A: Низкоинтенсивная лазерная терапия Группа B: Ультразвуковая терапия