Un Estudio Retrospectivo Aleatorizado Controlado que Compara la Efectividad de la Terapia Láser de Bajo Nivel y la Terapia de Ultrasonidos en la Reducción del Dolor y el Aumento de la Apertura Máxima de la Boca en Cuarenta y Seis Pacientes con Trastornos Temporomandibulares

INTRODUCCIÓN Los trastornos temporomandibulares (TTM), la causa más común de dolor de origen no dental en la región orofacial, comprenden signos y síntomas que involucran los músculos masticatorios, la articulación temporomandibular o ambos. La Academia Americana de Dolor Orofacial define los trastornos temporomandibulares (TTM) como "un término colectivo que incluye una serie de problemas clínicos que involucran los músculos masticatorios, la articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas". El dolor que limita la apertura bucal, los movimientos mandibulares asimétricos y los sonidos de la ATM son los hallazgos más comunes en los TTM.

El TTM es el segundo dolor musculoesquelético más común en el mundo, siendo el dolor lumbar el primero. Aproximadamente el 33% de la población tiene al menos un síntoma de TTM y entre el 3,6 y el 7,0% de la población tiene TTM con suficiente gravedad como para desear tratamiento. Mientras que la prevalencia de síntomas de TTM en adolescentes asiáticos se encuentra considerablemente más alta, reportando un 61,4% de la población con uno o más síntomas de TTM. Un estudio epidemiológico en la parte oriental de Nepal mostró que los TTM afectan principalmente a mujeres en el grupo de edad de 31-50 años con una prevalencia de más de 2/3 entre el total de muestras del estudio.

El dolor de la ATM se considera la causa más común de dolor orofacial crónico que es de naturaleza insoportable. Existen diferentes tipos de tratamiento para el TTM. Los tratamientos conservadores para el TTM incluyen medicación, fisioterapia, férulas oclusales, estrategias de autogestión e intervenciones basadas en enfoques cognitivo-conductuales. En la actualidad, prevalece un enfoque de tratamiento conservador sobre la cirugía, dado que es menos agresivo y generalmente resulta en resultados clínicos satisfactorios en TTM leve-moderado. De hecho, la evidencia sobre la mayor efectividad de la intervención quirúrgica versus la conservadora para reducir el dolor a corto plazo en TTM artrogénico es controvertida e inconclusa.

Las terapias farmacéuticas se han utilizado ampliamente en los últimos 25 años para aliviar el síndrome del TTM. Los agentes farmacológicos más efectivos utilizados para tratar el TTM incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), opioides, corticosteroides, ansiolíticos, relajantes musculares, antidepresivos y anticonvulsivos.

Los diversos métodos de fisioterapia utilizados son calor húmedo, ultrasonido, láser, ejercicios, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), microondas y terapia manual. Estos métodos ayudan a disminuir los espasmos musculares; tratamiento de contracturas; alivio y curación de lesiones relacionadas con el deporte; alivio del dolor; aumento de la extensibilidad y tratamiento de contracturas para tejido colágeno (tejido cicatricial) y tejidos conectivos; calentamiento de estructuras articulares; tratamiento para mejorar el movimiento articular limitado, disminución de la rigidez articular, artritis, periartritis y bursitis; cicatrización de heridas y curación de úlceras varicosas.

La terapia de calor por ultrasonido es una de las principales opciones de tratamiento para el TTM. Los efectos del ultrasonido se pueden dividir en térmicos y no térmicos. El ultrasonido pulsado a baja intensidad causa efectos no térmicos o mecánicos conocidos como flujo acústico producido por el haz de ultrasonido dentro del tejido. El flujo es el movimiento unidireccional de los componentes del tejido expuestos al campo ultrasónico principalmente en la interfaz de la membrana celular. Se cree que este efecto influye en las tasas de difusión celular, la permeabilidad de la membrana y la conducción nerviosa y acelera la síntesis de colágeno. En resumen, el ultrasonido no térmico se utiliza para la estimulación de la reparación tisular, reducción del edema y tratamiento de puntos gatillo para el manejo del dolor.

Mientras que la imagen diagnóstica incluye haces escaneados que operan de 1 a 50 MHz (hasta imágenes intravasculares y aplicaciones de alta frecuencia), los fisioterapeutas utilizan baja frecuencia (0,75-3 MHz) para aplicar ultrasonido para promover la curación, relajar músculos y articulaciones, aliviar el dolor y aumentar el flujo sanguíneo para estimular las defensas naturales del cuerpo.

El ultrasonido es aplicado principalmente por fisioterapeutas capacitados para colocar el transductor usando un aceite o gel de acoplamiento sobre un área muscular con un movimiento rotatorio en movimiento para minimizar el tiempo de permanencia. La salida se limita típicamente a un máximo de 3 vatios/cm². Normalmente está disponible un modo de onda continua o pulsado, y generalmente se requiere un temporizador de hasta 10 min. En una aplicación normal, el ultrasonido se puede aplicar cerca de los huesos donde puede ocurrir calentamiento adicional, incluida la conversión de ondas de corte, por lo que el terapeuta debe estar vigilante, mantener el transductor en movimiento y seguir preguntando si el paciente siente calor excesivo.

Los láseres terapéuticos también han tenido un amplio beneficio para los pacientes. La idea central de todos estos tratamientos no quirúrgicos es reducir la intensidad de los síntomas, mejorando así la función de la unidad maxilomandibular. La terapia láser de bajo nivel (LLLT) ha estado recientemente en el centro de atención, porque sus proponentes afirman su fácil aplicación, tiempo de tratamiento limitado y mínimas contraindicaciones.

Un tratamiento basado en luz que produce luz monocromática y coherente de una sola longitud de onda se llama terapia láser de bajo nivel (LLLT). Actúa a través de la fotobiología o bioestimulación, alterando las funciones celulares y tisulares. Actúa sobre las mitocondrias, haciendo que produzcan más trifosfato de adenosina (ATP) y disminuyan el consumo de oxígeno celular. Aumenta los niveles de serotonina y endorfinas y disminuye los niveles de prostaglandina (PGE 2) e interleucina (IL-1) beta, reduciendo así el dolor. La inflamación se reduce al inhibir el activador del plasminógeno, que es responsable de la descomposición del colágeno, y aumenta la deposición de colágeno.

Según la clasificación DC/TMD, los diferentes tipos de mialgia se diferencian fundamentalmente por su extensión, aunque manteniendo las características generales descritas. La mialgia local o localizada (LM) se caracteriza por dolor de origen muscular, pero se localiza en el área de palpación al examen. En el dolor miofascial (MP), la sensibilidad y la incomodidad también se originan en el músculo, como en la mialgia, pero se extienden a los límites del músculo considerado, más allá del área identificada por palpación. Finalmente, el dolor miofascial referido (RP) se caracteriza por la extensión de la sensibilidad y la incomodidad hacia áreas distantes del área identificada en el examen y de los límites del músculo palpado.

En nuestro estudio, se seleccionaron como criterios de inclusión pacientes diagnosticados con mialgia local del músculo masticatorio y artralgia de la ATM basándose en los Criterios Diagnósticos para Trastornos Temporomandibulares DC/TMD. A pesar de su alta prevalencia, no existe un acuerdo general sobre su tratamiento, ya que a menudo responde mal a enfoques terapéuticos basados en férulas oclusales, fisioterapia, analgesia, antiinflamatorios o relajantes musculares. Los casos que son refractarios a estos enfoques terapéuticos conservadores sirven como motivación para buscar otros tratamientos. Por lo tanto, la terapia de calor por ultrasonido y la terapia láser de bajo nivel se incluyen dentro del arsenal terapéutico disponible en estos casos refractarios.

RAZONAMIENTO DEL ESTUDIO La terapia ultrasónica ha demostrado tener un mecanismo térmico logrado por una frecuencia continua (ciclo de trabajo del 100%) y un mecanismo no térmico logrado por una frecuencia pulsada (ciclo de trabajo del 50%). La terapia de ultrasonido de baja intensidad (LIUS) aumenta el metabolismo local, la microcirculación y también la regeneración tisular junto con la extensibilidad de los tejidos conectivos. La energía mecánica liberada se transfiere en forma de ondas de compresión acústica, produciendo cambios fisiológicos mecánicos y térmicos en el tejido objetivo. Los cambios fisiológicos térmicos se refieren a aumentar la temperatura del tejido local, aumentar el flujo sanguíneo asociado con el aumento de la flexibilidad y extensibilidad del tejido con disminución de la viscosidad del fluido.

Durante la última década, ha aumentado el interés en usar la fotobiomodulación láser para reducir el dolor del TTM y obtener efectos antiinflamatorios. Según Karu (2001) el tratamiento con láser de bajo nivel es una terapia no térmica que puede promover alteraciones celulares y tisulares causadas por diferentes tipos de activación metabólica (aumento de la vascularización y formación de fibroblastos) que determina un aumento en el proceso de recuperación y/o curación tisular con características no invasivas.

Según nuestra búsqueda bibliográfica, no se habían realizado estudios en nuestro país sobre el uso de ultrasonido terapéutico y terapia láser de bajo nivel en trastornos temporomandibulares, a pesar de la alta incidencia de esta afección. Esta investigación, por lo tanto, tuvo como objetivo estudiar los beneficios del ultrasonido terapéutico y la terapia láser de bajo nivel en pacientes con trastornos temporomandibulares que acuden al BPKIHS. Los hallazgos de este estudio, si son favorables, podrían proponerse como una opción de tratamiento complementario para pacientes que sufren de trastornos temporomandibulares.

OBJETIVOS El objetivo principal de este estudio fue comparar la diferencia en la intensidad del dolor, medida utilizando la Escala Visual Analógica (EVA), en pacientes con trastorno temporomandibular que se sometieron a terapia de ultrasonido y terapia láser de bajo nivel antes y después del tratamiento. Los objetivos secundarios fueron comparar el cambio en la apertura bucal interincisal antes y después de la terapia en pacientes tratados con terapia de ultrasonido y terapia láser de bajo nivel, y evaluar la efectividad comparativa de estas dos modalidades de tratamiento en la reducción del dolor entre pacientes diagnosticados con artralgia y mialgia.

MATERIALES Y MÉTODOS Este estudio está diseñado como un estudio retrospectivo controlado aleatorizado y se llevó a cabo en el Departamento de Medicina Oral y Radiología, Colegio de Cirugía Dental, Instituto de Ciencias de la Salud B. P. Koirala (BPKIHS). La población de estudio comprendió pacientes diagnosticados con trastorno temporomandibular que acudieron al Departamento de Medicina Oral y Radiología en BPKIHS.

Se empleó una técnica de muestreo intencional para la selección de la muestra. El tamaño de muestra esperado para el estudio fue de 46 participantes. No se incluyó un grupo de control separado en el estudio. La duración total del estudio fue de un año. No hubo conflictos de interés declarados por los investigadores. Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Revisión Institucional (IRC), BPKIHS (Número de Referencia: 20/080/081-IRC, Código No. IRC/2509/023).

MÉTODOS (INTERVENCIÓN/PROCEDIMIENTO)

El examen clínico y los procedimientos terapéuticos se llevaron a cabo utilizando instrumentos de diagnóstico y tratamiento estándar. Estos incluyeron espejos bucales estériles, exploradores, pinzas, guantes quirúrgicos, torundas con alcohol y piezas de gasa para uso clínico de rutina. La evaluación del dolor y la medición de la apertura bucal interincisal se realizaron utilizando una escala metálica.

Las intervenciones terapéuticas se administraron utilizando una máquina de terapia de ultrasonido HMS para la terapia de ultrasonido y una máquina láser Woodpecker LX-16 para la terapia láser de bajo nivel. Se utilizó gel de ultrasonido como medio de acoplamiento durante la aplicación de ultrasonido. Todos los instrumentos y equipos se utilizaron siguiendo protocolos estándar de control de infecciones y clínicos.

FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN/SEGUIMIENTO DE LOS SUJETOS

Primera visita:

Se administró terapia de ultrasonido o terapia láser de bajo nivel (LLLT). Se registraron los parámetros basales, incluida la puntuación de dolor y la apertura bucal interincisal. La duración de la terapia fue de 5 minutos para ultrasonido o 3 minutos para LLLT, con un tiempo total de visita de aproximadamente 15 minutos.

Segunda visita:

Se administró terapia de ultrasonido o LLLT. Se evaluó la intensidad del dolor utilizando la Escala Visual Analógica (EVA). La duración de la terapia fue de 5 minutos para ultrasonido o 3 minutos para LLLT, requiriendo aproximadamente 2 minutos para la evaluación.

Tercera visita:

Se administró terapia de ultrasonido o LLLT. Se registró la puntuación de dolor EVA. La duración de la terapia fue de 5 minutos para ultrasonido o 3 minutos para LLLT, requiriendo aproximadamente 2 minutos para la evaluación.

Cuarta visita:

Se administró terapia de ultrasonido o LLLT. Se registró la puntuación de dolor EVA. La duración de la terapia fue de 5 minutos para ultrasonido o 3 minutos para LLLT, requiriendo aproximadamente 2 minutos para la evaluación.

Quinta visita:

Se administró terapia de ultrasonido o LLLT. Se realizó la evaluación final de la puntuación de dolor y la apertura bucal interincisal. La duración de la terapia fue de 5 minutos para ultrasonido o 3 minutos para LLLT, con un tiempo total de visita de aproximadamente 15 minutos.

PROCEDIMIENTOS Y CALENDARIO El estudio se realizó en pacientes que visitaron el Departamento de Medicina Oral y Radiología, BPKIHS, Dharan, que fueron diagnosticados clínicamente con trastornos temporomandibulares según los criterios DC/TMD. Se explicó el protocolo de tratamiento a los pacientes y se obtuvo el consentimiento informado por escrito.

Los pacientes seleccionados se dividieron en dos grupos. Los pacientes del Grupo A recibieron terapia láser de bajo nivel, mientras que los pacientes del Grupo B recibieron terapia de ultrasonido.

Grupo A - Terapia Láser de Bajo Nivel (LLLT):

Se aplicó un dispositivo láser de una sola sonda que genera radiación infrarroja de longitud de onda de 650 nm. La intensidad de energía en los puntos más dolorosos del área afectada se ajustó a 3 J/cm² y se aplicó durante 3 minutos. El láser se aplicó a una distancia de 2 mm. Se utilizó una unidad láser Woodpecker LX 16.

Grupo B - Terapia de Ultrasonido:

La terapia de ultrasonido se realizó a 1,3 W/cm² durante 5 minutos por sesión por lado. Se utilizó un agente de acoplamiento (gel de ultrasonido) como lubricante. Se utilizó una máquina de terapia de ultrasonido INDOSONIC 102n a una frecuencia de 1 MHz en modo continuo. La piel preauricular sobre la ATM afectada se limpió con algodón estéril empapado en alcohol isopropílico al 70% antes de la aplicación. Se extendió una capa fina de gel de ultrasonido uniformemente sobre la cabeza del transductor, que se aplicó con presión ligera y se movió lentamente en un movimiento circular continuo mientras se mantenía el contacto completo con la piel.

Durante el período de tratamiento, a los participantes se les dieron todas las instrucciones necesarias para el trastorno temporomandibular conocidas como Autorregulación Física (PSR).

Al inicio y en la visita final, se midió la apertura bucal interincisal entre los incisivos centrales maxilares y mandibulares utilizando una escala metálica. Durante cada visita de seguimiento, se evaluó el dolor en la región temporomandibular utilizando la Escala Visual Analógica (EVA), que va de 0 (sin dolor) a 10 (peor dolor).

El calendario y la duración de las sesiones de tratamiento siguieron un protocolo predefinido, cuyos detalles se proporcionan por separado. Los participantes que no estuvieron dispuestos a continuar con el protocolo de tratamiento en cualquier etapa fueron retirados del estudio.

Se aplicaron reglas de suspensión para garantizar una toma de decisiones clínicas apropiada. Se suspendió el tratamiento si no había mejoría en las puntuaciones de la Escala Visual Analógica (EVA) después de completar cinco sesiones de terapia o si no había mejoría en la apertura bucal interincisal después de cinco sesiones de terapia.

No se observaron ni se consideraron relevantes respuestas adversas o efectos secundarios relacionados con las intervenciones terapéuticas durante el período de estudio. No hubo procedimientos o condiciones para romper los códigos de asignación de tratamiento, ya que ninguno era aplicable. No se requirió capacitación ni calibración de los investigadores para la realización de este estudio.

GESTIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos se ingresaron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel y posteriormente se transfirieron a SPSS versión 11.5 para análisis estadístico. Se asignó codificación para la entrada de datos. El seguimiento del estudio se realizó semanalmente por el guía y co-guías.

Métodos Estadísticos

Análisis descriptivo:

Se calcularon la media, mediana, desviación estándar, proporciones y rango intercuartil.

Estadística inferencial:

Se aplicó la prueba t independiente o la prueba U de Mann-Whitney para comparar los valores medios entre los dos grupos.

Se aplicó la prueba t pareada o la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para comparar los valores pre y post terapia dentro del mismo grupo.

Se aplicó ANOVA o la prueba de Kruskal-Wallis para comparar más de dos medias. Se realizó un análisis de regresión logística para evaluar la fuerza de asociación entre variables dependientes e independientes.

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Considerando un intervalo de confianza del 95%, un poder del estudio del 80% y la puntuación media de la puntuación EVA del estudio de Khairnar, Sanyukta et al (2019). El tamaño de la muestra se estima utilizando la siguiente fórmula:

N= [2 x (Zα/2 + Zβ)² x (S2)]/(µ1 - µ2)² S= S1 + S2/ 2

Donde, Zα/2 =1.96 a un nivel de significancia del 95%

Zβ = 0.84 a un poder del 80%

S = Desviación estándar común

S1= Desviación estándar postratamiento en el Grupo A (LLLT)

S2= Desviación estándar postratamiento en el Grupo B (Terapia de Ultrasonido)

µ₁ = Puntuación media EVA postratamiento en el Grupo A (LLLT)

µ2= Puntuación media EVA postratamiento en el Grupo B (Terapia de Ultrasonido)

Tamaño de muestra, N = [2 x (1.96 + 0.84) ² x (1.62)] / (4.81 - 6.19) ² 40.5 / 1.9= 20.25 ~ 21 por grupo

Con una tasa de no respuesta del 10% en ambos grupos, Tamaño de muestra esperado: 46

ANEXO I: Formulario

Detalles demográficos del paciente

Nombre:

Fecha:

Edad:

Número de OPD:

Sexo:

Teléfono:

Estado civil:

Estado socioeconómico:

Ocupación:

Educación:

Dirección:

Grupo: A / B Diagnóstico: Artralgia / Mialgia Lado: Derecho / Izquierdo Visita 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª Puntuación EVA

Apertura bucal sin dolor (mm):

Apertura máxima sin asistencia (mm):

Apertura máxima asistida (mm):

Grupo A: Terapia láser de bajo nivel Grupo B: Terapia de ultrasonido