Eine retrospektive randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich der Wirksamkeit von Low-Level-Lasertherapie und Ultraschalltherapie bei der Schmerzreduktion und Steigerung der maximalen Mundöffnung bei sechsundvierzig Patienten mit temporomandibulären Störungen

EINLEITUNG Temporomandibuläre Gelenksstörungen (TMDs), die häufigste Ursache für Schmerzen nicht-dentalen Ursprungs in der orofazialen Region, umfassen Anzeichen und Symptome, die die Kaumuskulatur, das Kiefergelenk oder beides betreffen. Die American Academy of Orofacial Pain definiert temporomandibuläre Störungen (TMDs) als "einen Sammelbegriff, der eine Reihe klinischer Probleme umfasst, die die Kaumuskulatur, das Kiefergelenk (TMJ) und die damit verbundenen Strukturen betreffen". Schmerzen, die die Mundöffnung einschränken, asymmetrische Kieferbewegungen und Kiefergelenkgeräusche sind die häufigsten Befunde bei TMDs.

TMD ist die zweithäufigste muskuloskelettale Schmerzerkrankung weltweit, wobei Rückenschmerzen an erster Stelle stehen. Etwa 33 % der Bevölkerung hat mindestens ein TMD-Symptom und 3,6 bis 7,0 % der Bevölkerung hat TMD mit ausreichender Schwere, dass sie eine Behandlung wünschen. Während die Prävalenz von TMD-Symptomen bei asiatischen Jugendlichen erheblich höher ist und 61,4 % der Bevölkerung ein oder mehrere TMD-Symptom(e) aufweisen. Eine epidemiologische Studie im Osten Nepals zeigte, dass TMDs hauptsächlich Frauen in der Altersgruppe von 31-50 Jahren betreffen, mit einer Prävalenz von mehr als 2/3 der gesamten Studienpopulation.

TMJ-Schmerzen gelten als die häufigste Ursache für chronische orofaziale Schmerzen, die qualvoller Natur sind. Es gibt verschiedene Arten der Behandlung für TMD. Konservative Behandlungen für TMD umfassen Medikamente, Physiotherapie, Okklusionsschienen, Selbstmanagementstrategien und Interventionen auf der Grundlage kognitiv-verhaltensbezogener Ansätze. Derzeit überwiegt ein konservativer Behandlungsansatz gegenüber einer Operation, da er weniger invasiv ist und in der Regel zu zufriedenstellenden klinischen Ergebnissen bei leichten bis mittelschweren TMD führt. Tatsächlich ist die Evidenz für die größere Wirksamkeit einer chirurgischen gegenüber einer konservativen Intervention zur Reduzierung von Kurzzeitschmerzen bei arthrogenen TMD umstritten und nicht schlüssig.

Pharmakotherapien wurden in den letzten 25 Jahren weit verbreitet eingesetzt, um das Syndrom der TMD zu lindern. Die wirksamsten pharmakologischen Wirkstoffe zur Behandlung von TMD sind nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Opioide, Kortikosteroide, Anxiolytika, Muskelrelaxanzien, Antidepressiva und Antikonvulsiva.

Die verschiedenen physiotherapeutischen Methoden, die angewendet werden, sind feuchte Wärme, Ultraschall, Laser, Übungen, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), Mikrowellen und manuelle Therapie. Diese Methoden helfen bei der Verringerung von Muskelkrämpfen; Behandlung von Kontrakturen; Linderung und Heilung von sportbedingten Verletzungen; Schmerzlinderung; erhöhte Dehnbarkeit und Behandlung von Kontrakturen für Kollagengewebe (Narbengewebe) und Bindegewebe; Erwärmung von Gelenkstrukturen; Behandlung zur Verbesserung eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit, Verringerung von Gelenksteifheit, Arthritis, Periarthritis und Bursitis; Wundheilung und Heilung von Varizenulzera.

Ultraschall-Wärmetherapie ist eine der primären Behandlungsoptionen für TMD. Die Wirkungen von Ultraschall können in thermische und nicht-thermische unterteilt werden. Gepulster Ultraschall mit niedriger Intensität verursacht nicht-thermische oder mechanische Effekte, bekannt als akustische Strömung, die durch den Ultraschallstrahl im Gewebe erzeugt wird. Strömung ist die gerichtete Bewegung von Gewebekomponenten, die dem Ultraschallfeld ausgesetzt sind, hauptsächlich an der Zellmembrangrenzfläche. Dieser Effekt soll die zellulären Diffusionsraten, die Membranpermeabilität und die Nervenleitung beeinflussen und die Kollagensynthese beschleunigen. Kurz gesagt, nicht-thermischer Ultraschall wird zur Stimulation der Gewebereparatur, Reduzierung von Ödemen und Behandlung von Triggerpunkten zur Schmerztherapie eingesetzt.

Während die diagnostische Bildgebung gescannte Strahlen im Bereich von 1 bis 50 MHz (bis hin zur intravaskulären Bildgebung und Hochfrequenzanwendungen) umfasst, verwenden Physiotherapeuten niedrige Frequenzen (0,75-3 MHz), um Ultraschall zur Förderung der Heilung, Lockerung von Muskeln und Gelenken, Schmerzlinderung und Erhöhung der Durchblutung zur Stimulation der natürlichen Körperabwehr anzuwenden.

Ultraschall wird hauptsächlich von Physiotherapeuten angewendet, die darin geschult sind, den Schallkopf unter Verwendung eines Kopplungsöls oder -gels über einem Muskelbereich mit einer bewegten Drehbewegung zu platzieren, um die Verweilzeit zu minimieren. Die Ausgangsleistung ist typischerweise auf maximal 3 Watt/cm² begrenzt. Ein Dauerstrich- oder gepulster Modus ist normalerweise verfügbar, und ein Timer bis zu 10 Minuten ist üblicherweise erforderlich. Bei normaler Anwendung kann Ultraschall in der Nähe von Knochen angewendet werden, wo zusätzliche Erwärmung auftreten kann, einschließlich Scherwellenumwandlung, daher muss der Therapeut wachsam sein, den Schallkopf in Bewegung halten und regelmäßig fragen, ob der Patient übermäßige Hitze verspürt.

Therapielaser haben ebenfalls einen breiten Nutzen für Patienten. Die Kernidee all dieser nicht-chirurgischen Behandlungen ist es, die Symptomintensität zu senken und somit die Funktion der Maxilla-Mandibula-Einheit zu verbessern. Low-Level-Lasertherapie (LLLT) wurde kürzlich in den Fokus gerückt, weil die Befürworter ihre einfache Anwendung, begrenzte Behandlungszeit und minimale Kontraindikationen hervorheben.

Eine lichtbasierte Behandlung, die monochromatisches und kohärentes Licht einer einzelnen Wellenlänge erzeugt, wird als Low-Level-Lasertherapie (LLLT) bezeichnet. Sie wirkt über Photobiologie oder Biostimulation und verändert Zell- und Gewebefunktionen. Sie wirkt auf die Mitochondrien, wodurch diese mehr Adenosintriphosphat (ATP) produzieren und den zellulären Sauerstoffverbrauch verringern. Sie erhöht den Serotonin- und Endorphinspiegel und senkt den Prostaglandin (PGE 2)- und Interleukin (IL-1)-Beta-Spiegel, wodurch Schmerzen reduziert werden. Die Entzündung wird durch Hemmung des Plasminogenaktivators, der für den Kollagenabbau verantwortlich ist, reduziert und die Kollagenablagerung erhöht.

Gemäß der DC/TMD-Klassifikation werden die verschiedenen Arten von Myalgie grundsätzlich durch ihre Ausdehnung unterschieden, wobei die allgemein beschriebenen Merkmale beibehalten werden. Lokale oder lokalisierte Myalgie (LM) ist durch Schmerzen muskulären Ursprungs gekennzeichnet, die jedoch auf den Bereich der Palpation bei der Untersuchung beschränkt sind. Bei myofaszialen Schmerzen (MP) stammen Empfindlichkeit und Beschwerden ebenfalls vom Muskel, wie bei Myalgie, erstrecken sich jedoch bis zu den Grenzen des betrachteten Muskels, über den durch Palpation identifizierten Bereich hinaus. Schließlich ist übertragener myofaszialer Schmerz (RP) durch die Ausdehnung der Empfindlichkeit und Beschwerden auf Bereiche gekennzeichnet, die von dem in der Untersuchung identifizierten Bereich und den Grenzen des palpierten Muskels entfernt sind.

In unserer Studie wurden Patienten, bei denen basierend auf den Diagnosekriterien für Temporomandibuläre Störungen DC/TMD eine lokale Myalgie der Kaumuskulatur und Arthralgie des Kiefergelenks diagnostiziert wurde, als Einschlusskriterien ausgewählt. Trotz ihrer hohen Prävalenz besteht keine allgemeine Übereinstimmung bezüglich ihrer Behandlung, da sie oft schlecht auf therapeutische Ansätze mit Okklusionsschienen, Physiotherapie, Analgesie, Antiphlogistika oder Muskelrelaxanzien anspricht. Fälle, die auf diese konservativen therapeutischen Ansätze refraktär sind, dienen als Motivation, nach anderen Behandlungen zu suchen. Daher sind Ultraschall-Wärmetherapie und Low-Level-Lasertherapie in diesen refraktären Fällen im verfügbaren therapeutischen Spektrum enthalten.

STUDIENBEGRÜNDUNG Es hat sich gezeigt, dass die Ultraschalltherapie einen thermischen Mechanismus aufweist, der durch eine kontinuierliche Frequenz (100 % Tastverhältnis) erreicht wird, und einen nicht-thermischen Mechanismus, der durch eine gepulste Frequenz (50 % Tastverhältnis) erreicht wird. Low-Intensity-Ultraschall (LIUS)-Therapie erhöht den lokalen Stoffwechsel, die Mikrozirkulation und auch die Geweberegeneration zusammen mit der Dehnbarkeit von Bindegewebe. Die freigesetzte mechanische Energie wird in Form von akustischen Kompressionswellen übertragen und erzeugt mechanische und thermische physiologische Veränderungen im Zielgewebe. Thermische physiologische Veränderungen beziehen sich auf die Erhöhung der lokalen Gewebetemperatur, die Erhöhung des Blutflusses in Verbindung mit der Erhöhung der Flexibilität und Dehnbarkeit des Gewebes bei verringerter Flüssigkeitsviskosität.

Im letzten Jahrzehnt hat das Interesse an der Verwendung von Laser-Photobiomodulation zur Reduzierung von TMD-Schmerzen und zur Erzielung entzündungshemmender Effekte zugenommen. Laut Karu (2001) ist die Low-Level-Laserbehandlung eine nicht-thermische Therapie, die Zell- und Gewebeveränderungen fördern kann, die durch verschiedene Arten metabolischer Aktivierung (erhöhte Vaskularisation und Bildung von Fibroblasten) verursacht werden, was einen Anstieg des Erholungsprozesses und/oder der Gewebeheilung mit nicht-invasiven Eigenschaften bestimmt.

Nach bestem Wissen unserer Literaturrecherche wurden in unserem Land trotz der hohen Inzidenz dieser Erkrankung keine Studien zur Verwendung von therapeutischem Ultraschall und Low-Level-Lasertherapie bei temporomandibulären Störungen durchgeführt. Diese Forschung zielte daher darauf ab, die Vorteile von therapeutischem Ultraschall und Low-Level-Lasertherapie bei Patienten mit temporomandibulären Störungen, die sich im BPKIHS vorstellen, zu untersuchen. Die Ergebnisse dieser Studie könnten, falls günstig, als ergänzende Behandlungsoption für Patienten, die an temporomandibulären Störungen leiden, vorgeschlagen werden.

ZIELE Das primäre Ziel dieser Studie war es, den Unterschied in der Schmerzintensität, gemessen mit der Visuellen Analogskala (VAS), bei Patienten mit temporomandibulärer Störung, die vor und nach der Behandlung Ultraschalltherapie und Low-Level-Lasertherapie erhielten, zu vergleichen. Die sekundären Ziele waren, die Veränderung der interinzisalen Mundöffnung vor und nach der Therapie bei Patienten, die mit Ultraschalltherapie und Low-Level-Lasertherapie behandelt wurden, zu vergleichen und die vergleichende Wirksamkeit dieser beiden Behandlungsmodalitäten bei der Schmerzreduktion bei Patienten, bei denen Arthralgie und Myalgie diagnostiziert wurden, zu bewerten.

MATERIALIEN UND METHODEN Diese Studie ist als retrospektive randomisierte kontrollierte Studie konzipiert und wurde in der Abteilung für Orale Medizin und Radiologie, College of Dental Surgery, B. P. Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS) durchgeführt. Die Studienpopulation umfasste Patienten mit diagnostizierter temporomandibulärer Störung, die die Abteilung für Orale Medizin und Radiologie am BPKIHS aufsuchten.

Für die Probenauswahl wurde eine gezielte Stichprobenziehungstechnik angewandt. Die erwartete Stichprobengröße für die Studie betrug 46 Teilnehmer. In der Studie wurde keine separate Kontrollgruppe eingeschlossen. Die Gesamtdauer der Studie betrug ein Jahr. Es wurden keine Interessenkonflikte von den Untersuchern erklärt. Die ethische Freigabe wurde vom Institutional Review Committee (IRC), BPKIHS, eingeholt (Referenznummer 20/080/081-IRC, Code-Nr. IRC/2509/023).

METHODEN (INTERVENTION/PROZEDUR)

Die klinische Untersuchung und therapeutischen Verfahren wurden mit standardmäßigen diagnostischen und Behandlungsinstrumenten durchgeführt. Dazu gehörten sterile Mundspiegel, Sonden, Pinzetten, OP-Handschuhe, Alkoholtupfer und Gauge-Stücke für den routinemäßigen klinischen Gebrauch. Die Schmerzbeurteilung und Messung der interinzisalen Mundöffnung wurden mit einer Metallskala durchgeführt.

Therapeutische Interventionen wurden mit einer HMS-Ultraschalltherapiemaschine für die Ultraschalltherapie und einer LX-16-Woodpecker-Lasermaschine für die Low-Level-Lasertherapie verabreicht. Ultraschallgel wurde als Kopplungsmedium während der Ultraschallanwendung verwendet. Alle Instrumente und Geräte wurden gemäß standardmäßiger Infektionskontrolle und klinischer Protokolle verwendet.

FREQUENZ UND DAUER DER INTERVENTION/NACHBEOBACHTUNG DER PROBANDEN

Erster Besuch:

Ultraschalltherapie oder Low-Level-Lasertherapie (LLLT) wurde verabreicht. Baseline-Parameter, einschließlich Schmerzscore und interinzisale Mundöffnung, wurden aufgezeichnet. Die Therapiedauer betrug 5 Minuten für Ultraschall oder 3 Minuten für LLLT, mit einer gesamten Besuchszeit von etwa 15 Minuten.

Zweiter Besuch:

Ultraschalltherapie oder LLLT wurde verabreicht. Die Schmerzintensität wurde mit der Visuellen Analogskala (VAS) bewertet. Die Therapiedauer betrug 5 Minuten für Ultraschall oder 3 Minuten für LLLT, wobei etwa 2 Minuten für die Bewertung benötigt wurden.

Dritter Besuch:

Ultraschalltherapie oder LLLT wurde verabreicht. Der VAS-Schmerzscore wurde aufgezeichnet. Die Therapiedauer betrug 5 Minuten für Ultraschall oder 3 Minuten für LLLT, wobei etwa 2 Minuten für die Bewertung benötigt wurden.

Vierter Besuch:

Ultraschalltherapie oder LLLT wurde verabreicht. Der VAS-Schmerzscore wurde aufgezeichnet. Die Therapiedauer betrug 5 Minuten für Ultraschall oder 3 Minuten für LLLT, wobei etwa 2 Minuten für die Bewertung benötigt wurden.

Fünfter Besuch:

Ultraschalltherapie oder LLLT wurde verabreicht. Die abschließende Bewertung des Schmerzscores und der interinzisalen Mundöffnung wurde durchgeführt. Die Therapiedauer betrug 5 Minuten für Ultraschall oder 3 Minuten für LLLT, mit einer gesamten Besuchszeit von etwa 15 Minuten.

VERFAHREN UND ZEITPLAN Die Studie wurde an Patienten durchgeführt, die die Abteilung für Orale Medizin und Radiologie, BPKIHS, Dharan, aufsuchten und klinisch gemäß den DC/TMD-Kriterien mit temporomandibulären Störungen diagnostiziert wurden. Das Behandlungsprotokoll wurde den Patienten erklärt und eine schriftliche Einwilligungserklärung eingeholt.

Die ausgewählten Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt. Patienten in Gruppe A erhielten Low-Level-Lasertherapie, während Patienten in Gruppe B Ultraschalltherapie erhielten.

Gruppe A - Low-Level-Lasertherapie (LLLT):

Ein Einzelsonden-Lasergerät, das Infrarotstrahlung mit einer Wellenlänge von 650 nm erzeugt, wurde angewendet. Die Energieintensität an den schmerzhaftesten Punkten im betroffenen Bereich wurde auf 3 J/cm² eingestellt und für 3 Minuten angewendet. Der Laser wurde in einem Abstand von 2 mm angewendet. Eine LX-16-Woodpecker-Lasereinheit wurde verwendet.

Gruppe B - Ultraschalltherapie:

Ultraschalltherapie wurde mit 1,3 W/cm² für 5 Minuten pro Sitzung pro Seite durchgeführt. Ein Kopplungsmittel (Ultraschallgel) wurde als Gleitmittel verwendet. Eine INDOSONIC-102n-Ultraschalltherapiemaschine wurde mit einer Frequenz von 1 MHz im Dauerstrichmodus verwendet. Die präaurikuläre Haut über dem betroffenen Kiefergelenk wurde vor der Anwendung mit steriler Watte, getränkt in 70 % Isopropylalkohol, gereinigt. Eine dünne Schicht Ultraschallgel wurde gleichmäßig auf den Schallkopfkopf aufgetragen, der mit leichtem Druck aufgesetzt und langsam in einer kontinuierlichen Kreisbewegung bewegt wurde, während vollständiger Kontakt mit der Haut aufrechterhalten wurde.

Während des Behandlungszeitraums wurden den Teilnehmern alle notwendigen Anweisungen für temporomandibuläre Störungen, bekannt als Physical Self-Regulation (PSR), gegeben.

Zu Beginn und beim letzten Besuch wurde die interinzisale Mundöffnung zwischen den oberen und unteren mittleren Schneidezähnen mit einer Metallskala gemessen. Bei jedem Folgebesuch wurden Schmerzen in der temporomandibulären Region mit der Visuellen Analogskala (VAS) bewertet, die von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster Schmerz) reicht.

Der Zeitplan und die Dauer der Behandlungssitzungen folgten einem vordefinierten Protokoll, dessen Details separat bereitgestellt werden. Teilnehmer, die nicht bereit waren, das Behandlungsprotokoll in irgendeinem Stadium fortzusetzen, wurden aus der Studie ausgeschlossen.

Abbruchregeln wurden angewendet, um angemessene klinische Entscheidungsfindung zu gewährleisten. Die Behandlung wurde abgebrochen, wenn nach Abschluss von fünf Therapiesitzungen keine Verbesserung der Visuellen Analogskala (VAS)-Scores vorlag oder wenn nach fünf Therapiesitzungen keine Verbesserung der interinzisalen Mundöffnung vorlag.

Während des Studienzeitraums wurden keine unerwünschten Reaktionen oder Nebenwirkungen im Zusammenhang mit den therapeutischen Interventionen beobachtet oder als relevant erachtet. Es gab keine Verfahren oder Bedingungen zum Brechen der Behandlungszuordnungscodes, da keine anwendbar waren. Für die Durchführung dieser Studie war keine Schulung und Kalibrierung der Untersucher erforderlich.

DATENMANAGEMENT UND STATISTISCHE ANALYSE Die Daten wurden in eine Microsoft Excel-Tabelle eingegeben und anschließend zur statistischen Analyse in SPSS Version 11.5 übertragen. Für die Dateneingabe wurde eine Codierung vergeben. Die Überwachung der Studie wurde wöchentlich durch den Betreuer und Co-Betreuer durchgeführt.

Statistische Methoden

Deskriptive Analyse:

Mittelwert, Median, Standardabweichung, Proportionen und Interquartilsbereich wurden berechnet.

Inferenzstatistik:

Unabhängiger t-Test oder Mann-Whitney-U-Test wurde angewendet, um Mittelwerte zwischen den beiden Gruppen zu vergleichen.

Gepaarter t-Test oder Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test wurde angewendet, um Werte vor und nach der Therapie innerhalb derselben Gruppe zu vergleichen.

ANOVA oder Kruskal-Wallis-Test wurde angewendet, um mehr als zwei Mittelwerte zu vergleichen. Eine logistische Regressionsanalyse wurde durchgeführt, um die Stärke des Zusammenhangs zwischen abhängigen und unabhängigen Variablen zu bewerten.

BERECHNUNG DER STICHPROBENGRÖSSE:

Unter Berücksichtigung eines 95 %-Konfidenzintervalls, einer 80 %-Power der Studie und des mittleren VAS-Scores aus der Studie von Khairnar, Sanyukta et al (2019). Die Stichprobengröße wird mit der folgenden Formel geschätzt:

N= [2 x (Zα/2 + Zβ)² x (S2)]/(µ1 - µ2)² S= S1 + S2/ 2

Wobei, Zα/2 =1,96 bei 95 % Signifikanzniveau

Zβ = 0,84 bei 80 % Power

S = Gemeinsame Standardabweichung

S1= Standardabweichung nach der Behandlung in Gruppe A (LLLT)

S2= Standardabweichung nach der Behandlung in Gruppe B (Ultraschalltherapie)

µ₁ = Mittlerer VAS-Score nach der Behandlung in Gruppe A (LLLT)

µ2= Mittlerer VAS-Score nach der Behandlung in Gruppe B (Ultraschalltherapie)

Stichprobengröße, N = [2 x (1,96 + 0,84) ² x (1,62)] / (4,81 - 6,19) ² 40,5 / 1,9= 20,25 ~ 21 pro Gruppe

Mit einer 10 %igen Non-Response-Rate in beiden Gruppen, erwartete Stichprobengröße: 46

ANLAGE I: Proforma

Demografische Details des Patienten

Name:

Datum:

Alter:

OPD-Nummer:

Geschlecht:

Tel. Nr.:

Familienstand:

Sozioökonomischer Status:

Beruf:

Bildung:

Adresse:

Gruppe: A / B Diagnose: Arthralgie / Myalgie Seite: Rechts / Links Besuch 1. 2. 3. 4. 5. VAS-Score

Schmerzfreie Mundöffnung (mm):

Maximale unassistierte Öffnung (mm):

Maximale assistierte Öffnung (mm):

Gruppe A: Low-Level-Lasertherapie Gruppe B: Ultraschalltherapie