Een retrospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie naar de effectiviteit van lage-intensiteit lasertherapie en echografie in het verminderen van pijn en het vergroten van de maximale mondopening bij zesenveertig patiënten met temporomandibulaire aandoeningen

INLEIDING Temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen (TMD's), de meest voorkomende oorzaak van pijn van niet-tandheelkundige oorsprong in het orofaciale gebied, omvatten tekenen en symptomen die betrekking hebben op de kauwspieren, het temporomandibulaire gewricht of beide. De American Academy of Orofacial pain definieert temporomandibulaire aandoeningen (TMD's) als "een verzamelterm die een aantal klinische problemen omvat die de kauwspieren, het temporomandibulaire gewricht (TMJ) en de bijbehorende structuren betreffen". Pijn die de mondopening beperkt, asymmetrische kaakbewegingen en TMJ-geluiden zijn de meest voorkomende bevindingen bij TMD's.

TMD is de op één na meest voorkomende musculoskeletale pijn ter wereld, met lage rugpijn als de eerste. Ongeveer 33% van de bevolking heeft ten minste één TMD-symptoom en 3,6 tot 7,0% van de bevolking heeft TMD met voldoende ernst dat ze behandeling wensen. Terwijl de prevalentie van TMD-symptomen bij Aziatische adolescenten aanzienlijk hoger blijkt te zijn, waarbij 61,4% van de bevolking één of meer TMD-symptoom/s heeft. Epidemiologisch onderzoek in het oostelijke deel van Nepal toonde aan dat TMD's vooral vrouwen treffen in de leeftijdsgroep van 31-50 jaar met een prevalentie van meer dan 2/3e onder de totale studiepopulatie.

TMJ-pijn wordt beschouwd als de meest voorkomende oorzaak van chronische orofaciale pijn die van nature ondraaglijk is. Er zijn verschillende soorten behandelingen voor TMD. Conservatieve behandelingen voor TMD omvatten medicatie, fysiotherapie, occlusale spalken, zelfmanagementstrategieën en interventies gebaseerd op cognitieve gedragsbenaderingen. Momenteel prevaleert een conservatieve behandelingsbenadering boven chirurgie, gezien deze minder agressief is en meestal tot bevredigende klinische resultaten leidt bij milde tot matige TMD. In feite is het bewijs voor de grootste effectiviteit van chirurgische versus conservatieve interventie om kortdurende pijn bij artrogene TMD te verminderen controversieel en niet overtuigend.

Farmaceutische therapieën zijn de afgelopen 25 jaar veel gebruikt om het syndroom van TMD te verlichten. De meest effectieve farmacologische middelen die worden gebruikt om TMD te behandelen zijn niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), opioïden, corticosteroïden, anxiolytica, spierverslappers, antidepressiva en anticonvulsiva.

De verschillende gebruikte fysiotherapiemethoden zijn vochtige warmte, ultrageluid, laser, oefeningen, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), microgolf en manuele therapie. Deze methoden helpen bij het verminderen van spierspasmen; behandeling van contracturen; verlichting en genezing van sportgerelateerde blessures; pijnverlichting; verhoogde rekbaarheid en behandeling van contracturen voor collageenweefsel (littekenweefsel) en bindweefsels; verwarming van gewrichtsstructuren; behandeling om beperkte gewrichtsbeweging te verbeteren, afname van gewrichtsstijfheid, artritis, peri-artritis en bursitis; wondgenezing en genezing van spataderulcera.

Ultrageluid warmtetherapie is een van de primaire keuzes voor behandeling van TMD. De effecten van ultrageluid kunnen worden onderverdeeld in thermisch en niet-thermisch. Gepulseerd ultrageluid met een lage intensiteit veroorzaakt niet-thermische of mechanische effecten, bekend als akoestische stroming, geproduceerd door de ultrageluidstraal binnen het weefsel. Stroming is de eenrichtingsbeweging van weefselcomponenten die worden blootgesteld aan het ultrasone veld, voornamelijk aan het celmembraanoppervlak. Men gelooft dat dit effect de cellulaire diffusiesnelheden, membraanpermeabiliteit en zenuwgeleiding beïnvloedt en de synthese van collageen versnelt. Kortom, niet-thermisch ultrageluid wordt gebruikt voor stimulatie van weefselherstel, vermindering van oedeem en behandeling van triggerpoints voor pijnmanagement.

Terwijl diagnostische beeldvorming gescande stralen omvat die werken van 1 tot 50 MHz (tot intravasculaire beeldvorming en hoogfrequente toepassingen), gebruiken fysiotherapeuten lage frequentie (0,75-3 MHz) om ultrageluid toe te passen om genezing te bevorderen, spieren en gewrichten los te maken, pijn te verlichten en de bloedstroom te verhogen om de natuurlijke lichaamsverdediging te stimuleren.

Ultrageluid wordt voornamelijk toegepast door fysiotherapeuten die zijn opgeleid om de transducer te plaatsen met behulp van een koppelolie of -gel over een spiergebied met een bewegende roterende beweging om de verblijftijd te minimaliseren. De output is typisch beperkt tot een maximum van 3 watt/cm². Een continue golf of gepulseerde modus is meestal beschikbaar, en een timer tot 10 minuten is meestal vereist. Bij normale toepassing kan ultrageluid nabij botten worden toegepast waar extra verwarming kan optreden, inclusief schuifgolfconversie, dus de therapeut moet waakzaam zijn, de transducer in beweging houden en blijven vragen of de patiënt overmatige warmte voelt.

Therapeutische lasers hebben ook een breed voordeel voor patiënten gehad. De kernidee van al deze niet-chirurgische behandelingen is om de symptoomintensiteit te verlagen, waardoor de functie van de maxilla-mandibulaire eenheid verbetert. Lage-niveau lasertherapie (LLLT) is recentelijk in de schijnwerpers gezet, omdat voorstanders beweren dat het gemakkelijk toe te passen is, beperkte behandelingstijd heeft en minimale contra-indicaties.

Een lichtgebaseerde behandeling die monochromatisch en coherent licht van een enkele golflengte produceert, wordt lage-niveau lasertherapie (LLLT) genoemd. Het werkt via fotobiologie of biostimulatie, waardoor cel- en weefselfuncties veranderen. Het werkt op de mitochondriën, waardoor ze meer adenosinetrifosfaat (ATP) produceren en het cellulaire zuurstofverbruik verminderen. Het verhoogt serotonine- en endorfineniveaus en verlaagt prostaglandine (PGE 2)- en interleukine (IL-1) bèta-niveaus, waardoor pijn wordt verminderd. De ontsteking wordt verminderd door remming van plasminogeenactivator, die verantwoordelijk is voor collageenafbraak, en verhoogt de collageenafzetting.

Volgens de DC/TMD-classificatie worden de verschillende soorten myalgie fundamenteel onderscheiden door hun extensie, hoewel ze de algemene beschreven kenmerken behouden. Lokale of gelokaliseerde myalgie (LM) wordt gekenmerkt door pijn van musculaire oorsprong, maar deze is gelokaliseerd in het gebied van palpatie bij onderzoek. Bij myofasciale pijn (MP) ontstaan gevoeligheid en ongemak ook in de spier, zoals bij myalgie, maar strekken zich uit tot de grenzen van de beschouwde spier, voorbij het gebied geïdentificeerd door palpatie. Ten slotte wordt gerefereerde myofasciale pijn (RP) gekenmerkt door uitbreiding van de gevoeligheid en het ongemak naar gebieden ver van het gebied geïdentificeerd in het onderzoek en van de grenzen van de gepalpeerde spier.

In onze studie werden patiënten geselecteerd met de diagnose lokale myalgie van de kauwspier en artralgie van TMJ op basis van de Diagnostische Criteria voor Temporomandibulaire Aandoeningen DC/TMD als inclusiecriteria. Ondanks de hoge prevalentie is er geen algemene overeenstemming over de behandeling, omdat deze vaak slecht reageert op therapeutische benaderingen gebaseerd op occlusiespalken, fysiotherapie, analgesie, ontstekingsremmers of spierverslappers. Gevallen die refractair zijn voor deze conservatieve therapeutische benaderingen dienen als motivatie om andere behandelingen te zoeken. Daarom zijn ultrageluid warmtetherapie en lage-niveau lasertherapie opgenomen in het beschikbare therapeutische arsenaal bij deze refractaire gevallen.

RATIONALE VAN DE STUDIE Ultrasonische therapie heeft aangetoond een thermisch mechanisme te hebben bereikt door een continue frequentie (100% duty cycle) en een niet-thermisch mechanisme bereikt door een gepulseerde frequentie (50% duty cycle). Lage-intensiteit ultrageluid (LIUS) therapie verhoogt het lokale metabolisme, de microcirculatie en ook weefselregeneratie samen met rekbaarheid van bindweefsels. De vrijgegeven mechanische energie wordt overgedragen in de vorm van akoestische compressiegolven, waardoor mechanische en thermische fysiologische veranderingen in het doelweefsel worden geproduceerd. Thermische fysiologische veranderingen verwijzen naar het verhogen van de lokale weefseltemperatuur, het verhogen van de bloedstroom geassocieerd met het verhogen van de flexibiliteit en rekbaarheid van weefsel met verminderde vloeistofviscositeit.

In het afgelopen decennium is de interesse in het gebruik van laserfotobiomodulatie bij het verminderen van TMD-pijn en het verkrijgen van ontstekingsremmende effecten toegenomen. Volgens Karu (2001) is lage-niveau lasertherapie een niet-thermische therapie die cel- en weefselveranderingen kan bevorderen veroorzaakt door verschillende soorten metabole activering (verhoogde vascularisatie en de vorming van fibroblasten) die een toename in het herstelproces en/of weefselgenezing bepaalt met niet-invasieve kenmerken.

Voor zover onze literatuurzoektocht reikt, zijn er in ons land geen studies uitgevoerd met betrekking tot het gebruik van therapeutisch ultrageluid en lage-niveau lasertherapie bij temporomandibulaire aandoeningen, ondanks de hoge incidentie van deze aandoening. Dit onderzoek was daarom gericht op het bestuderen van de voordelen van therapeutisch ultrageluid en lage-niveau lasertherapie bij patiënten met temporomandibulaire aandoeningen die zich presenteren bij BPKIHS. De bevindingen van deze studie, indien gunstig, kunnen worden voorgesteld als een aanvullende behandelingsoptie voor patiënten die lijden aan temporomandibulaire aandoeningen.

DOELSTELLINGEN Het primaire doel van deze studie was om het verschil in pijnintensiteit, gemeten met behulp van de Visueel Analoge Schaal (VAS), te vergelijken bij patiënten met temporomandibulaire aandoening die ultrageluidtherapie en lage-niveau lasertherapie ondergingen voor en na behandeling. De secundaire doelstellingen waren om de verandering in inter-incisale mondopening voor en na therapie te vergelijken bij patiënten behandeld met ultrageluidtherapie en lage-niveau lasertherapie, en om de vergelijkende effectiviteit van deze twee behandelingsmodaliteiten te evalueren bij het verminderen van pijn bij patiënten gediagnosticeerd met artralgie en myalgie.

MATERIALEN EN METHODEN Deze studie is ontworpen als een retrospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie en werd uitgevoerd in de Afdeling Orale Geneeskunde en Radiologie, College of Dental Surgery, B. P. Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS). De studiepopulatie bestond uit patiënten met de diagnose temporomandibulaire aandoening die de Afdeling Orale Geneeskunde en Radiologie bij BPKIHS bezochten.

Een doelgerichte steekproeftechniek werd gebruikt voor steekproefselectie. De verwachte steekproefomvang voor de studie was 46 deelnemers. Geen aparte controlegroep was opgenomen in de studie. De totale duur van de studie was één jaar. Er waren geen belangenconflicten verklaard door de onderzoekers. Ethische goedkeuring werd verkregen van de Institutional Review Committee (IRC), BPKIHS (Referentienummer 20/080/081-IRC, Code No. IRC/2509/023).

METHODEN (INTERVENTIE/PROCEDURE)

Klinisch onderzoek en therapeutische procedures werden uitgevoerd met behulp van standaard diagnostische en behandelingsinstrumenten. Deze omvatten steriele mondspiegels, explorers, pincetten, chirurgische handschoenen, spirituswatten en gaasstukken voor routine klinisch gebruik. Pijnbeoordeling en meting van inter-incisale mondopening werden uitgevoerd met behulp van een metalen schaal.

Therapeutische interventies werden toegediend met behulp van een HMS ultrageluid therapiemachine voor ultrageluidtherapie en een LX-16 Woodpecker lasermachine voor lage-niveau lasertherapie. Ultrageluidgel werd gebruikt als koppelmedium tijdens ultrageluidtoepassing. Alle instrumenten en apparatuur werden gebruikt volgens standaard infectiecontrole en klinische protocollen.

FREQUENTIE EN DURATIE VAN INTERVENTIE/FOLLOW-UP VAN PROEFPERSONEN

Eerste bezoek:

Ultrageluidtherapie of lage-niveau lasertherapie (LLLT) werd toegediend. Basisparameters, inclusief pijnscore en inter-incisale mondopening, werden geregistreerd. De therapieduur was 5 minuten voor ultrageluid of 3 minuten voor LLLT, met een totale bezoektijd van ongeveer 15 minuten.

Tweede bezoek:

Ultrageluidtherapie of LLLT werd toegediend. Pijnintensiteit werd beoordeeld met behulp van de Visueel Analoge Schaal (VAS). De therapieduur was 5 minuten voor ultrageluid of 3 minuten voor LLLT, met ongeveer 2 minuten vereist voor beoordeling.

Derde bezoek:

Ultrageluidtherapie of LLLT werd toegediend. VAS-pijnscore werd geregistreerd. De therapieduur was 5 minuten voor ultrageluid of 3 minuten voor LLLT, met ongeveer 2 minuten vereist voor beoordeling.

Vierde bezoek:

Ultrageluidtherapie of LLLT werd toegediend. VAS-pijnscore werd geregistreerd. De therapieduur was 5 minuten voor ultrageluid of 3 minuten voor LLLT, met ongeveer 2 minuten vereist voor beoordeling.

Vijfde bezoek:

Ultrageluidtherapie of LLLT werd toegediend. Eindbeoordeling van pijnscore en inter-incisale mondopening werd uitgevoerd. De therapieduur was 5 minuten voor ultrageluid of 3 minuten voor LLLT, met een totale bezoektijd van ongeveer 15 minuten.

PROCEDURES EN SCHEMA De studie werd uitgevoerd bij patiënten die de Afdeling Orale Geneeskunde en Radiologie, BPKIHS, Dharan bezochten, die klinisch gediagnosticeerd waren met temporomandibulaire aandoeningen volgens de DC/TMD-criteria. Het behandelprotocol werd uitgelegd aan de patiënten, en schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen.

De geselecteerde patiënten werden verdeeld in twee groepen. Patiënten in Groep A kregen lage-niveau lasertherapie, terwijl patiënten in Groep B ultrageluidtherapie kregen.

Groep A - Lage-niveau Lasertherapie (LLLT):

Een enkele-probe laserapparaat dat infraroodstraling van 650 nm golflengte genereerde, werd toegepast. De energie-intensiteit op de meest pijnlijke punten in het aangedane gebied werd aangepast tot 3 J/cm² en toegepast gedurende 3 minuten. De laser werd toegepast op een afstand van 2 mm. Een LX 16 Woodpecker Laser unit werd gebruikt.

Groep B - Ultrageluidtherapie:

Ultrageluidtherapie werd uitgevoerd op 1,3 W/cm² gedurende 5 minuten per sessie per zijde. Een koppelingsmiddel (ultrageluidgel) werd gebruikt als smeermiddel. Een INDOSONIC 102n ultrageluid therapiemachine werd gebruikt op een frequentie van 1 MHz in continue modus. De pre-auriculaire huid over de aangedane TMJ werd gereinigd met steriel katoen gedrenkt in 70% isopropylalcohol voor toepassing. Een dunne laag ultrageluidgel werd gelijkmatig verspreid over de transducerkop, die werd aangebracht met lichte druk en langzaam werd bewogen in een continue cirkelvormige beweging terwijl volledig contact met de huid werd gehandhaafd.

Tijdens de behandelperiode kregen deelnemers alle noodzakelijke instructies voor temporomandibulaire aandoeningen, bekend als Physical Self-Regulation (PSR).

Bij baseline en bij het laatste bezoek werd inter-incisale mondopening gemeten tussen de maxillaire en mandibulaire centrale incisieven met behulp van een metalen schaal. Tijdens elk follow-up bezoek werd pijn in de temporomandibulaire regio beoordeeld met behulp van de Visueel Analoge Schaal (VAS), variërend van 0 (geen pijn) tot 10 (ergste pijn).

Het schema en de duur van de behandelingssessies volgden een vooraf gedefinieerd protocol, waarvan de details afzonderlijk worden verstrekt. Deelnemers die niet bereid waren om door te gaan met het behandelprotocol in elk stadium werden teruggetrokken uit de studie.

Stopregels werden toegepast om passende klinische besluitvorming te waarborgen. Behandeling werd stopgezet als er geen verbetering was in Visueel Analoge Schaal (VAS) scores na voltooiing van vijf therapiesessies of als er geen verbetering was in inter-incisale mondopening na vijf therapiesessies.

Er werden geen nadelige reacties of bijwerkingen gerelateerd aan de therapeutische interventies waargenomen of als relevant beschouwd tijdens de studieperiode. Er waren geen procedures of voorwaarden voor het breken van behandeltoewijzingscodes, aangezien geen van toepassing waren. Training en calibratie van onderzoekers waren niet vereist voor de uitvoering van deze studie.

DATA MANAGEMENT EN STATISTISCHE ANALYSE Data werden ingevoerd in een Microsoft Excel-spreadsheet en vervolgens overgebracht naar SPSS versie 11.5 voor statistische analyse. Codering werd toegewezen voor datainvoer. Monitoring van de studie werd wekelijks uitgevoerd door de begeleider en co-begeleiders.

Statistische Methoden

Beschrijvende analyse:

Gemiddelde, mediaan, standaarddeviatie, proporties en interkwartielbereik werden berekend.

Inferentiële statistiek:

Onafhankelijke t-toets of Mann-Whitney U-toets werd toegepast om gemiddelde waarden tussen de twee groepen te vergelijken.

Gepaarde t-toets of Wilcoxon signed-rank test werd toegepast om pre- en post-therapie waarden binnen dezelfde groep te vergelijken.

ANOVA of Kruskal-Wallis test werd toegepast om meer dan twee gemiddelden te vergelijken. Logistische regressieanalyse werd uitgevoerd om de sterkte van de associatie tussen afhankelijke en onafhankelijke variabelen te beoordelen.

BERKENING VAN STEEKPROEFOMVANG:

Gezien 95% betrouwbaarheidsinterval, 80% power van de studie en gemiddelde score van VAS-score uit de studie van Khairnar, Sanyukta et al (2019). De steekproefomvang wordt geschat met behulp van de volgende formule:

N= [2 x (Zα/2 + Zβ)² x (S2)]/(µ1 - µ2)² S= S1 + S2/ 2

Waar, Zα/2 =1,96 op 95% significantieniveau

Zβ = 0,84 bij 80% power

S = Gemeenschappelijke standaarddeviatie

S1= Standaarddeviatie post behandeling in Groep A (LLLT)

S2= Standaarddeviatie post behandeling in Groep B (Ultrageluidtherapie)

µ₁ = Gemiddelde VAS-score post behandeling in Groep A (LLLT)

µ2= Gemiddelde VAS-score post behandeling in Groep B (Ultrageluidtherapie)

Steekproefomvang, N = [2 x (1,96 + 0,84) ² x (1,62)] / (4,81 - 6,19) ² 40,5 / 1,9= 20,25 ~ 21 per groep

Met 10% non-responspercentage in beide groepen, Verwachte steekproefomvang: 46

BIJLAGE I: Proforma

Demografische gegevens van de patiënt

Naam:

Datum:

Leeftijd:

OPD Nummer:

Geslacht:

Tel. Nr:

Burgerlijke staat:

Sociaal-economische status:

Beroep:

Opleiding:

Adres:

Groep: A / B Diagnose: Artralgie / Myalgie Zijde: Rechts / Links Bezoek 1e 2e 3e 4e 5e VAS-score

Pijnvrije mondopening (mm):

Maximale onondersteunde opening (mm):

Maximale ondersteunde opening (mm):

Groep A: Lage-niveau Lasertherapie Groep B: Ultrageluidtherapie