超声引导下竖脊肌平面阻滞对比静脉注射纳布啡 (VATS)

引言 胸外科手术后呼吸系统并发症的预防是一个重要问题，需要充分的术后疼痛管理。由于中度至重度急性术后疼痛发生率较高，在视频辅助胸腔镜手术（VATS）中，预防和管理手术相关疼痛至关重要。除了非甾体抗炎药和静脉阿片类药物外，切口部位局部麻醉浸润、超前镇痛方法和区域麻醉技术在多模式镇痛中发挥着作用。

肺手术后加速康复指南推荐使用区域镇痛和阿片类药物节约型镇痛，以促进早期活动并降低肺部并发症风险。

胸段硬膜外镇痛（TEA）被认为是开胸术后急性疼痛缓解的金标准，但多位作者认为其对于VATS过于侵入性。

椎旁阻滞（PVB）是一种广泛应用于视频辅助胸腔镜手术（VATS）的区域麻醉技术。然而，它仍被视为侵入性操作，其获益-风险平衡受到关注。作为一种神经轴技术，它携带某些风险，包括可能发生脊髓血肿和硬膜外脓肿。

近年来，创新的胸壁阻滞技术如竖脊肌平面阻滞（ESPB）已被引入，以增强疼痛缓解，同时最大限度地减少损伤附近重要结构的风险。与硬膜外和椎旁间隙相比，ESPB的超声标志更容易定位，且距离神经轴和胸膜更远。这一特点使其成为一种潜在侵入性更小的选择，并为视频辅助胸腔镜手术（VATS）后的疼痛管理提供了更简单、更安全的替代方案。最初被描述用于管理胸段神经性疼痛的ESPB，已发展成为预防VATS术后疼痛的有效区域麻醉技术。

据报道，在ESPB中，局部麻醉剂在T6水平注射到椎骨横突与竖脊肌之间的筋膜间隙中，广泛向头侧和尾侧扩散，以提供同侧半胸T3至T9区域的麻醉。研究报道，ESPB同时影响腹侧支和背侧支，导致内脏痛和躯体痛均被阻断。

2. 患者与方法 2.1. 研究人群与背景：这项前瞻性、随机、对照临床试验将在扎加齐格大学医院心胸外科大楼的胸外科手术室进行，时间为2025年7月至2025年12月。

我们的研究纳入了102名计划进行视频辅助胸腔镜手术的患者。病例将随机分为两组：竖脊肌平面阻滞（ESPB）组和对照组，每组51名患者。纳入标准还包括美国麻醉医师协会（ASA）状态为II级和III级，年龄在21岁至60岁之间，以及体重指数（BMI）在30至40 kg/m²之间。将被排除在本研究之外的患者包括：BMI <30 或 > 40 kg/m²，术前2周定期使用阿片类药物或加巴喷丁类药物的慢性疼痛患者，同侧有胸外科手术史，预计中转开胸风险高，正在接受抗凝治疗，患有任何出血性疾病，已知对局部麻醉药、纳布啡或芬太尼过敏，注射部位有活动性感染，既往有神经或精神疾病，严重心血管疾病，肝功能衰竭，肾功能衰竭（估计肾小球滤过率低于15 ml/min），以及妊娠。

随机化后，如果患者中转开胸，术中或术后严重失血>1000cc，需要术后机械通气，或ESPB操作存在技术困难，也将被排除。

2.2. 随机化与分配 患者将按1:1的比例随机分配至ESPB组（A组）或对照组（B组）（图1）。随机分配方案将保存在密封的不透明信封中，仅在ESPB操作前由研究者立即开封，该操作将在进入阻滞室前的等候区进行。所有阻滞将由同一位麻醉医生使用超声仪（GE Vivid E95）的线阵探头完成。

2.3. 患者准备 术前，患者将被要求禁食八小时。患者进入阻滞室后即开始标准无创监测。随后建立静脉通路，所有患者将给予2mg咪达唑仑作为镇静。

2.4. 监测：

• 整个手术过程中将应用并维持标准监测，包括5导联心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳。
• 血流动力学参数：心率（HR）和平均动脉压（MAP）将在术前（基线数据）和术中每5分钟记录一次，持续15分钟，之后每15分钟记录一次直至手术结束。

2.5. 标准化围手术期方案（两组均适用）：

• 静脉诱导药物包括芬太尼2微克/公斤、丙泊酚2毫克/公斤和顺式阿曲库铵0.15毫克/公斤（根据瘦体重LBW计算）。
• 所有患者将进行插管和机械通气，采用容量控制正压通气，潮气量为4-6毫升/公斤理想体重（IBW），以维持呼气末二氧化碳分压在35-45 mmHg。
• 所有患者的肺隔离技术将标准化，使用左侧双腔支气管导管。插管后及侧卧位时，通过纤维支气管镜检查确认双腔管位置合适。静脉输液限制为6毫升/公斤/小时的晶体液。
• 使用100%氧气和2%七氟烷以及按需输注丙泊酚维持麻醉。
• 每20分钟给予额外剂量的顺式阿曲库铵（0.04毫克/公斤）。
• 当术中心率（HR）或平均动脉压（MAP）升高超过基线20%时，将静脉给予25微克芬太尼。
• 手术开始时，每位患者将接受标准的术后恶心呕吐（PONV）预防方案，包括地塞米松4 mg IV和昂丹司琼8 mg IV。
• 全身麻醉恢复：手术结束时（伤口缝合），停止使用七氟烷，使用新斯的明（0.05毫克/公斤）和阿托品（0.02毫克/公斤）静脉给药逆转残余神经肌肉阻滞，然后拔管。
• 完全恢复后，当口头数字评分量表（VNRS）≥ 3时，将给予纳布啡滴定5 mg静脉注射作为补救药物，每日最大剂量为60 mg。

2.6. 多模式阿片类药物节约型镇痛技术仅在A组实施，包括以下步骤：超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）：仅在A组：全身麻醉诱导后，所有患者置于侧卧位，手术侧向上，由ESPB专家（至少完成20例ESPB）按如下步骤进行阻滞：使用氯己定进行皮肤消毒，铺无菌巾，并为超声高频线阵探头安装无菌套。

根据Forero等人2016年的定义，在手术侧距中线旁矢状面3厘米的纵切面进行扫描。从C7开始逐渐向下识别T6横突尖端。当T6横突位于图像中央且胸膜可见时，使用22号、80毫米针头（Stimulex D，B-Braun，德国）平面内进针，引导至T6横突中央，沿头尾方向进针，直至针尖置于竖脊肌深面的筋膜间隙。

通过注射1至2毫升生理盐水观察竖脊肌从横突上抬起而无肌肉膨胀，以确认针尖在竖脊肌深面筋膜间隙中的位置正确。最后，注射20毫升0.25%布比卡因（含肾上腺素1/1000浓度）、250毫克硫酸镁（mgso4）和4毫克地塞米松。

手术接近结束时，所有患者将接受预防性静脉注射对乙酰氨基酚（1000毫克）和酮咯酸（30毫克），完全恢复后，当口头数字评分量表（VNRS）≥ 3时，将给予纳布啡滴定5 mg静脉注射作为补救阿片类药物，每日最大剂量为60 mg。

术后第一个24小时内，我们将继续每6小时给予对乙酰氨基酚（1000毫克），每8小时给予酮咯酸15毫克。

2.7. 研究结果指标：我们的主要结果是记录术后第一个24小时内总的纳布啡消耗量以及首次需要补救镇痛的时间（由注册护士记录）。次要结果包括术后评估静息和活动时的口头数字评分量表（VNRS），这是一种最常用于测量疼痛强度的自我报告工具，患者用0到10分口头评估疼痛程度。0代表“无痛”，10代表“可以想象的最严重的疼痛”；阿片类药物相关副作用，具体包括：Ramsay镇静量表（表1）、瘙痒（无瘙痒=0，瘙痒=1）、呼吸抑制（定义为呼吸频率<10次/分钟或SpO2<90%）以及用于评估PONV严重程度的简化PONV影响量表（无恶心或呕吐=0，恶心=1，干呕或轻度呕吐=2，30分钟内呕吐两次或以上=3），由注册护士在术后第一个24小时内的相同时间点进行评估；此外还包括患者满意度（完全满意或完全不满意）。

表1：Ramsay镇静量表

2.7. 样本量计算：样本量将基于两个独立组中位数的比较进行计算；预期第1组中位数（四分位距）为4（3-6），第2组为5（4-6）（Durey等人，2023年），合并四分位距约为2.5。在95%置信区间和检验效能80%下，每组样本量为102（51名参与者）。

2.8. 统计分析：所有数据将使用SPSS 22.0 for Windows（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）和MedCalc 13 for Windows（MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium）进行收集、制表和统计分析。

数据将使用Shapiro-Wilk检验进行正态分布检验。定性数据以频数和相对百分比表示。卡方检验（χ²）和Fisher精确检验将用于计算定性变量之间的差异（如适用）。定量数据将表示为平均值±标准差（SD）（参数数据）或中位数和范围（非参数数据）。

独立样本t检验和Mann-Whitney检验将分别用于计算两组间参数和非参数定量变量的差异。

所有统计比较均为双尾检验，显著性水平P值≤0.05表示有显著差异，p<0.001表示有高度显著差异，而P>0.05表示无显著差异。

2.8. 伦理考量：已获得所有患者的书面同意，该研究已获得扎加齐格大学医学院研究伦理委员会的批准（IRB#5386/8-7-2025）。本研究将严格按照涉及人体的世界医学协会《赫尔辛基宣言》伦理准则进行。