Bloqueio do Plano do Músculo Erector da Espinha Guiado por Ultrassom Versus Nalbufina Intravenosa (VATS)

Introdução A prevenção de complicações respiratórias é uma questão significativa após cirurgia torácica e requer uma gestão adequada da dor pós-operatória. A prevenção e gestão da dor relacionada com a cirurgia é essencial na VATS, devido à elevada incidência de dor aguda pós-operatória moderada a grave. Para além dos agentes anti-inflamatórios não esteroides e dos opioides intravenosos, a infiltração de anestésicos locais nos locais da incisão, os métodos de analgesia preemptiva e as técnicas de anestesia regional desempenham um papel na analgesia multimodal.

As diretrizes para a recuperação melhorada após cirurgia pulmonar recomendam o uso de analgesia regional e analgesia poupadora de opioides para facilitar a mobilização precoce e reduzir o risco de complicações pulmonares.

A analgesia epidural torácica (TEA) é reconhecida como o padrão-ouro para o alívio da dor pós-operatória aguda após toracotomia; vários autores sugeriram que é demasiado invasiva para a VATS.

O Bloco Paravertebral (PVB) é uma técnica de anestesia regional amplamente utilizada para a cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS). No entanto, ainda é considerado um procedimento invasivo, levantando preocupações sobre o seu equilíbrio benefício-risco. Como técnica neuraxial, acarreta certos riscos, incluindo o potencial de hematoma espinhal e abcesso epidural.

Nos últimos anos, foram introduzidos blocos inovadores da parede torácica, como o Bloco do Plano do Músculo Erector da Espinha (ESPB), para melhorar o alívio da dor, minimizando o risco de danificar estruturas vitais próximas. Os pontos de referência ecográficos para o ESPB são mais fáceis de localizar e situam-se mais distantes do neuraxis e da pleura em comparação com os espaços epidural e paravertebral. Esta característica torna-o uma opção potencialmente menos invasiva e oferece uma alternativa mais simples e segura para a gestão da dor após a cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS). Originalmente descrito para a gestão da dor neuropática torácica, o ESPB emergiu como uma técnica eficaz de anestesia regional para prevenir a dor pós-operatória na VATS.

No ESPB, é relatada a administração de um anestésico local ao nível de T6 no plano interfascial entre o processo transverso da vértebra e os músculos eretores da espinha, espalhando-se amplamente cranial e caudalmente para fornecer anestesia de T3 a T9 sobre o hemitórax ipsilateral. Estudos relataram que o ESPB afeta tanto os ramos ventrais como dorsais, levando ao bloqueio da dor visceral e somática.

2. Pacientes e métodos 2.1. População e ambiente do estudo: Este ensaio clínico prospetivo, randomizado e controlado será realizado na sala de operações de cirurgia torácica, edifício de cirurgia cardiotorácica, Hospitais Universitários de Zagazig, de julho de 2025 a dezembro de 2025.

O nosso estudo incluiu 102 pacientes planeados para toracoscopia videoassistida. Os casos serão divididos aleatoriamente em dois grupos: Bloco do Plano do Músculo Erector da Espinha (ESPB) e o grupo de controlo, compreendendo 51 pacientes cada. Os critérios de inclusão também incluem estado da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) II e III, idade entre 21 e 60 anos, e IMC (índice de massa corporal) entre 30 e 40 kg/m². Os pacientes que serão excluídos do presente estudo incluem: IMC <30 ou > 40 kg/m², dor crónica com uso regular de opioides ou gabapentinoides durante as 2 semanas anteriores à cirurgia, histórico de cirurgia torácica do mesmo lado, risco antecipado elevado de conversão para toracotomia, toma de anticoagulantes, sofrimento de qualquer distúrbio hemorrágico, alergia conhecida a anestésicos locais, nalbufina ou fentanil, infeção ativa no local da injeção, doença neurológica ou psiquiátrica pré-existente, doença cardiovascular grave, insuficiência hepática, insuficiência renal (taxa de filtração glomerular estimada inferior a 15 ml/min) e gravidez.

Os pacientes também serão excluídos após randomização se tiverem sido convertidos para toracotomia, perda sanguínea intra- ou pós-operatória grave >1000cc, necessidade de ventilação mecânica pós-operatória, ou dificuldade técnica na execução do ESPB.

2.2. Randomização e alocação Os pacientes serão randomizados numa proporção de um para um e atribuídos ao grupo ESPB (grupo A) ou ao grupo de controlo (grupo B) (Fig. 1). As alocações de randomização serão mantidas em envelopes opacos selados e apenas abertos pelo investigador imediatamente antes do ESPB, que será realizado numa área de espera antes da entrada nas salas de bloco. Todos os blocos serão realizados pelo mesmo anestesista usando a sonda linear de uma máquina de Ultrassom (GE Vivid E95).

2.3. Preparação dos pacientes Antes da cirurgia, os pacientes serão instruídos a jejuar durante oito horas. A monitorização não invasiva padrão foi iniciada assim que os pacientes entraram na sala de bloco. O acesso intravenoso será então obtido, e 2 mg de midazolam serão administrados como sedação a todos os pacientes.

2.4. Monitorização:

• A monitorização padrão será aplicada e mantida durante todo o procedimento, incluindo eletrocardiograma de 5 derivações, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso, dióxido de carbono no final da expiração.
• Parâmetros hemodinâmicos: A frequência cardíaca (FC) e a pressão arterial média (PAM) serão registradas no pré-operatório (dados basais) e intraoperatoriamente a cada 5 minutos durante 15 minutos, depois a cada 15 minutos até ao final da cirurgia.

2.5. Protocolo perioperatório padronizado (para ambos os grupos):

• Os fármacos de indução intravenosos incluem fentanil 2 microgramas por quilograma, propofol 2 mg/kg e cisatracúrio 0,15 mg/kg de acordo com o Peso Corporal Magro (PCM).
• A intubação e ventilação mecânica serão constituídas para todos os pacientes usando ventilação com pressão positiva controlada por volume com um volume corrente de 4-6 ml/kg de peso corporal ideal (PCI) para manter a tensão de dióxido de carbono no final da expiração em 35-45 mm Hg.
• A técnica de isolamento pulmonar será padronizada para todos os pacientes com um tubo endotraqueal de duplo lúmen esquerdo. A posição adequada do tubo de duplo lúmen foi confirmada por broncofibroscopia após intubação e na posição de decúbito lateral. A administração de fluidos IV foi limitada a 6 mL/kg/h de cristaloides.
• A anestesia foi mantida com 100% de oxigénio e 2% de sevoflurano e infusão de propofol conforme necessário.
• Doses adicionais de cisatracúrio (0,04 mg/kg) serão administradas a cada 20 minutos.
• Doses de fentanil de 25 mcg serão administradas por via intravenosa para qualquer aumento intraoperatório da frequência cardíaca (FC) ou pressão arterial média (PAM) acima de 20% da linha de base.
• No início do procedimento, cada paciente receberá o regime padrão para prevenção de náuseas e vómitos pós-operatórios (NVPO) compreendendo dexametasona 4 mg IV e ondansetrona 8 mg IV.
• Recuperação da anestesia geral: No final da operação (fecho da ferida), o sevoflurano será descontinuado, o bloqueio neuromuscular residual será revertido usando neostigmina (0,05mg/kg) e atropina (0,02mg/kg) administrados por via intravenosa, e o paciente será extubado.
• Após recuperação completa, quando a Escala Numérica de Avaliação Verbal (ENAV) for ≥ 3, um fármaco de resgate na forma de titulação de nalbufina 5 mg por via intravenosa será administrado com uma dose máxima de 60 mg por dia.

2.6. A técnica de analgesia multimodal poupadora de opioides será realizada apenas no grupo A e inclui os seguintes passos: Bloco do Plano do Músculo Erector da Espinha (ESPB) guiado por ultrassom: Apenas no grupo A: após indução da anestesia geral, todos os pacientes serão colocados em posição lateral com o lado operado para cima, um especialista em ESPB (pelo menos 20 ESPB completados) realiza o bloco da seguinte forma: Asepsia da pele com clorexidina, e será realizada a colocação de campos estéreis, e a sonda linear de alta frequência do ultrassom será revestida.

A exploração será feita no plano longitudinal 3 cm parasagital da linha média no lado operado, conforme definido por Forero et al. 2016. A ponta do processo transverso de T6 será identificada por regressão progressiva a partir de C7. Quando o processo transverso de T6 estiver no meio da imagem e a pleura for visualizada, a agulha calibre 22, 80 mm (Stimulex D, B-Braun, Alemanha) é inserida no plano e guiada para o meio do processo transverso de T6 numa direção cefálica-caudal até que a ponta da agulha seja colocada no plano fascial na face profunda do músculo eretor da espinha.

A confirmação da localização correta da ponta da agulha no plano fascial profundo ao músculo eretor da espinha é realizada através da injeção de 1 a 2 mL de soro fisiológico para visualizar a elevação do músculo eretor da espinha a partir do processo transverso sem distender o músculo. Finalmente, foram injetados 20 ml de bupivacaína a 0,25% com epinefrina na concentração 1/1000, 250 mg de sulfato de magnésio (MgSO4) e 4 mg de dexametasona.

Perto do final da cirurgia, todos os pacientes receberão paracetamol intravenoso preemptivo (1000 mg), cetorolaco (30 mg), e após recuperação completa, um opioide de resgate na forma de titulação de nalbufina 5 mg por via intravenosa será administrado quando a Escala Numérica de Avaliação Verbal (ENAV) for ≥ 3, com uma dose máxima de 60 mg por dia.

Continuaremos com paracetamol (1000 mg) / 6 h e cetorolaco 15 mg / 8 h nas primeiras 24 h pós-operatórias.

2.7. Medidas de resultado do estudo: Os nossos resultados primários são o registo do consumo total pós-operatório de nalbufina durante as primeiras 24 h pós-operatórias e o tempo até à primeira analgesia de resgate por enfermeiros registados. Enquanto os resultados secundários incluem a avaliação pós-operatória da Escala Numérica de Avaliação Verbal (ENAV) em repouso e em movimento, que é uma ferramenta de autorrelato, mais frequentemente usada para medir a intensidade da dor, onde uma pessoa classifica verbalmente a sua dor numa escala de 0 a 10. Zero representa "nenhuma dor" e 10 representa "a pior dor imaginável", efeitos secundários relacionados com opioides especificamente: Escala de Sedação de Ramsay (tabela.1), prurido (sem comichão=0, com comichão=1), depressão respiratória (definida como frequência respiratória<10/min ou SpO2<90%) e escala de impacto simplificada de NVPO para avaliação da gravidade das NVPO (sem náuseas ou vómitos =0, náuseas =1, ânsia ou vómitos ligeiros =2, dois ou mais episódios de vómitos num período de 30 minutos =3) nos mesmos pontos temporais durante as primeiras 24 h pós-operatórias por enfermeiros registados, além da satisfação do paciente (completamente satisfeito ou completamente insatisfeito).

Tabela 1: Escala de Sedação de Ramsay

2.7. Cálculo do tamanho da amostra: A amostra será calculada com base na comparação de medianas entre dois grupos independentes; a mediana esperada (IIQ) no grupo 1 é 4 (3-6) e no grupo 2 é 5 (4-6) (Durey et al., 2023), com um intervalo interquartil agrupado de aproximadamente 2,5. A amostra foi de 102 (51 participantes) em cada grupo com um IC de 95% e um Poder do teste de 80%.

2.8. Análise Estatística: Todos os dados serão recolhidos, tabulados e analisados estatisticamente usando o SPSS 22.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e MedCalc 13 para Windows (MedCalc Software bvba, Ostend, Bélgica). Os dados serão testados para distribuição normal usando o teste de Shapiro-Wilk. Os dados qualitativos foram representados como frequências e percentagens relativas. O teste do qui-quadrado (χ²) e o teste exato de Fisher serão usados para calcular a diferença entre variáveis qualitativas conforme indicado. Os dados quantitativos serão expressos como média ± DP (desvio padrão) para dados paramétricos e mediana e amplitude para dados não paramétricos. O teste t independente e o teste de Mann-Whitney serão usados para calcular a diferença entre variáveis quantitativas em dois grupos para variáveis paramétricas e não paramétricas, respetivamente. Todas as comparações estatísticas são bicaudais, com um nível de significância de valor P ≤0,05 indicando significativo, p<0,001 indicando uma diferença altamente significativa, enquanto P> 0,05 indica uma diferença não significativa.

2.8. Considerações Éticas: O consentimento escrito foi obtido de todos os pacientes, e o estudo foi aprovado pelo comité de ética de investigação da Faculdade de Medicina da Universidade de Zagazig (IRB#5386/ 8-7-2025). O trabalho será realizado uniformemente com o Código de Ética da Associação Médica Mundial (Declaração de Helsínquia) para estudos envolvendo seres humanos.