Bloc échoguidé du plan des muscles érecteurs du rachis versus nalbuphine intraveineuse (VATS)

Introduction La prévention des complications respiratoires est un enjeu majeur après une chirurgie thoracique et nécessite une gestion adéquate de la douleur postopératoire. La prévention et la gestion de la douleur liée à la chirurgie sont essentielles en VATS, en raison de la forte incidence de douleurs postopératoires aiguës modérées à sévères. Outre les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens et les opioïdes intraveineux, l'infiltration d'anesthésiques locaux sur les sites d'incision, les méthodes d'analgésie préventive et les techniques d'anesthésie régionale jouent un rôle dans l'analgésie multimodale.

Les lignes directrices pour la récupération améliorée après une chirurgie pulmonaire recommandent l'utilisation de l'analgésie régionale et de l'analgésie épargnant les opioïdes pour faciliter la mobilisation précoce et réduire le risque de complications pulmonaires.

L'analgésie péridurale thoracique (TEA) est reconnue comme la référence pour le soulagement de la douleur postopératoire aiguë après thoracotomie, plusieurs auteurs ont suggéré qu'elle est trop invasive pour la VATS.

Le bloc paravertébral (PVB) est une technique d'anesthésie régionale largement utilisée pour la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS). Cependant, il est toujours considéré comme une procédure invasive, soulevant des inquiétudes quant à son rapport bénéfice-risque. En tant que technique neuraxiale, elle comporte certains risques, notamment le potentiel d'hématome spinal et d'abcès péridural.

Ces dernières années, des blocs innovants de la paroi thoracique comme le bloc du plan érecteur du rachis (ESPB) ont été introduits pour améliorer le soulagement de la douleur tout en minimisant le risque d'endommager les structures vitales voisines. Les repères échographiques pour l'ESPB sont plus faciles à localiser et situés plus loin du neuraxis et de la plèvre par rapport aux espaces péridural et paravertébral. Cette caractéristique en fait une option potentiellement moins invasive et offre une alternative plus simple et plus sûre pour la gestion de la douleur après une chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS). Initialement décrit pour la gestion de la douleur neuropathique thoracique, l'ESPB est devenu une technique d'anesthésie régionale efficace pour prévenir la douleur postopératoire en VATS.

Dans l'ESPB, un anesthésique local est rapporté être administré au niveau de T6 dans le plan interfascial entre l'apophyse transverse de la vertèbre et les muscles érecteurs du rachis, se propageant largement crânialement et caudalement pour fournir une anesthésie de T3 à T9 sur l'hémithorax ipsilatéral. Des études ont rapporté que l'ESPB affecte à la fois les branches ventrales et dorsales, conduisant au blocage de la douleur viscérale et somatique.

2. Patients et méthodes 2.1. Population et cadre de l'étude : Cet essai clinique prospectif, randomisé et contrôlé sera mené dans la salle d'opération de chirurgie thoracique, bâtiment de chirurgie cardiothoracique, Hôpitaux universitaires de Zagazig, de juillet 2025 à décembre 2025.

Notre étude inclut 102 patients programmés pour une thoracoscopie vidéo-assistée. Les cas seront répartis aléatoirement en deux groupes : Bloc du plan érecteur du rachis (ESPB) et groupe témoin, comprenant 51 patients chacun. Les critères d'inclusion incluent également un statut de l'American Society of Anesthesiologist (ASA) de II et III, un âge compris entre 21 ans et 60 ans, et un IMC (indice de masse corporelle) entre 30 et 40 kg/m2. Les patients qui seront exclus de la présente étude incluent : IMC <30 ou > 40 kg/m2, douleur chronique avec utilisation régulière d'opioïdes ou de gabapentinoïdes pendant les 2 semaines précédant la chirurgie, antécédent de chirurgie thoracique du même côté, risque élevé anticipé de conversion en thoracotomie, prise d'anticoagulants, souffrant de tout trouble de la coagulation, allergie connue aux anesthésiques locaux, nalbuphine ou fentanyl, infection active au site d'injection, maladie neurologique ou psychiatrique préexistante, maladie cardiovasculaire sévère, insuffisance hépatique, insuffisance rénale (débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 15 ml/min), et grossesse.

Les patients seront également exclus après randomisation s'ils sont convertis en thoracotomie, en cas de perte sanguine intra- ou postopératoire sévère >1000cc, nécessitant une ventilation mécanique postopératoire, ou une difficulté technique dans la réalisation de l'ESPB.

2.2. Randomisation et allocation Les patients seront randomisés selon un ratio un pour un et assignés soit au groupe ESPB (groupe A) soit au groupe témoin (groupe B) (Fig. 1). Les allocations de randomisation seront conservées dans des enveloppes opaques scellées et ne seront ouvertes que par l'investigateur immédiatement avant l'ESPB, qui sera réalisé dans une zone d'attente avant l'entrée dans les salles de bloc. Tous les blocs seront réalisés par le même anesthésiste en utilisant la sonde linéaire d'un appareil d'échographie (GE Vivid E95).

2.3. Préparation des patients Avant la chirurgie, les patients seront instruits à jeûner pendant huit heures. La surveillance standard non invasive a été démarrée une fois les patients entrés dans la salle de bloc. L'accès intraveineux sera ensuite obtenu, et 2 mg de midazolam seront administrés comme sédation à tous les patients.

2.4. Surveillance :

• Une surveillance standard sera appliquée et maintenue tout au long de la procédure, incluant un électrocardiogramme à 5 dérivations, une tension artérielle non invasive, une oxymétrie de pouls, le dioxyde de carbone en fin d'expiration.
• Paramètres hémodynamiques : La fréquence cardiaque (FC) et la pression artérielle moyenne (PAM) seront enregistrées en préopératoire (données de base) et en peropératoire toutes les 5 minutes pendant 15 minutes, puis toutes les 15 minutes ensuite jusqu'à la fin de la chirurgie.

2.5. Protocole périopératoire standardisé (pour les deux groupes) :

• Les médicaments d'induction intraveineux incluent fentanyl 2 microgrammes par kilogramme, propofol 2 mg/kg, et cisatracurium 0,15 mg/kg selon le poids corporel maigre (PCM).
• L'intubation et la ventilation mécanique seront appliquées à tous les patients en utilisant une ventilation en pression positive contrôlée en volume avec un volume courant de 4-6 ml/kg de poids corporel idéal (PCI) pour maintenir la tension de dioxyde de carbone en fin d'expiration entre 35-45 mm Hg.
• La technique d'isolation pulmonaire sera standardisée pour tous les patients avec une sonde endotrachéale à double lumière gauche. La position adéquate de la sonde à double lumière a été confirmée par bronchoscopie fibroscopique après intubation et en position de décubitus latéral. L'administration de fluides IV était limitée à 6 mL/kg/h de cristalloïdes.
• L'anesthésie était maintenue avec 100% d'oxygène et 2% de sévoflurane et une perfusion de propofol si nécessaire.
• Des doses supplémentaires de cisatracurium (0,04 mg/kg) seront administrées toutes les 20 minutes.
• Des doses de fentanyl de 25 mcg seront administrées par voie intraveineuse pour toute augmentation peropératoire de la fréquence cardiaque (FC) ou de la pression artérielle moyenne (PAM) supérieure à 20% de la ligne de base.
• Au début de la procédure, chaque patient recevra un régime standard pour la prévention des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) comprenant dexaméthasone 4 mg IV et ondansétron 8 mg IV.
• Récupération de l'anesthésie générale : À la fin de l'opération (fermeture de la plaie), le sévoflurane sera arrêté, le bloc neuromusculaire résiduel sera inversé en utilisant de la néostigmine (0,05 mg/kg) et de l'atropine (0,02 mg/kg) administrées par voie intraveineuse, et le patient sera extubé.
• Après récupération complète, lorsque l'échelle verbale d'évaluation numérique (EVEN) est ≥ 3, un médicament de secours sous forme de titration de nalbuphine 5 mg par voie intraveineuse sera administré avec une dose maximale de 60 mg par jour.

2.6. La technique d'analgésie multimodale épargnant les opioïdes sera réalisée uniquement dans le groupe A et comprend les étapes suivantes : Bloc du plan érecteur du rachis sous guidage échographique (ESPB) : Dans le groupe A uniquement : après induction de l'anesthésie générale, tous les patients seront placés en position latérale avec le côté opéré vers le haut, un expert ESPB (au moins 20 ESPB réalisés) effectue le bloc comme suit : Désinfection de la peau avec de la chlorhexidine, et un drapage stérile sera effectué, et la sonde linéaire haute fréquence de l'échographie sera gainée.

Le balayage sera effectué dans le plan longitudinal à 3 cm parasagittal de la ligne médiane sur le côté opéré, comme défini par Forero et al. 2016. La pointe de l'apophyse transverse de T6 sera identifiée en descendant progressivement de C7. Lorsque l'apophyse transverse de T6 est au centre de l'image et que la plèvre est visualisée, une aiguille de calibre 22, 80 mm (Stimulex D, B-Braun, Allemagne) est insérée dans le plan et guidée vers le milieu de l'apophyse transverse de T6 dans une direction céphalique-caudale jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille soit placée dans le plan fascial sur l'aspect profond du muscle érecteur du rachis.

La confirmation de la position correcte de la pointe de l'aiguille dans le plan fascial profond au muscle érecteur du rachis est réalisée en injectant 1 à 2 mL de solution saline pour observer l'élévation du muscle érecteur du rachis de l'apophyse transverse sans distendre le muscle. Enfin, 20 ml de bupivacaïne 0,25% avec une concentration d'épinéphrine 1/1000, 250 mg de sulfate de magnésium (MgSO4) et 4 mg de dexaméthasone ont été injectés.

Vers la fin de la chirurgie, tous les patients recevront du paracétamol intraveineux préventif (1000 mg), du kétorolac (30 mg), et après récupération complète, un opioïde de secours sous forme de titration de nalbuphine 5 mg par voie intraveineuse sera administré lorsque l'échelle verbale d'évaluation numérique (EVEN) est ≥ 3, avec une dose maximale de 60 mg par jour.

Nous continuerons le paracétamol (1000 mg)/6 h et le kétorolac 15 mg/8 h pendant les premières 24 h postopératoires.

2.7. Mesures de résultat de l'étude : Nos résultats primaires sont l'enregistrement de la consommation totale postopératoire de nalbuphine pendant les premières 24 h postopératoires et le délai jusqu'à la première analgésie de secours par des infirmières diplômées. Alors que les résultats secondaires incluent l'évaluation postopératoire de l'échelle verbale d'évaluation numérique (EVEN) au repos et au mouvement, qui est un outil d'auto-évaluation, le plus souvent utilisé pour mesurer l'intensité de la douleur, où une personne évalue verbalement sa douleur sur une échelle de 0 à 10. Zéro représente « aucune douleur » et 10 représente « la pire douleur imaginable », les effets secondaires liés aux opioïdes spécifiquement : Échelle de sédation de Ramsay (tableau 1), prurit (pas de démangeaison=0, démangeaison=1), dépression respiratoire (définie comme une fréquence respiratoire<10/min ou SpO2<90%) et l'échelle d'impact simplifiée des NVPO pour l'évaluation de la sévérité des NVPO (pas de nausée ou vomissement=0, nausée=1, haut-le-cœur ou vomissement léger=2, deux épisodes ou plus de vomissement en 30 minutes=3) aux mêmes moments pendant les premières 24 h postopératoires par des infirmières diplômées, en plus de la satisfaction du patient (complètement satisfait ou complètement insatisfait).

Tableau 1 : Échelle de sédation de Ramsay

2.7. Calcul de la taille d'échantillon : L'échantillon sera calculé sur la base de la comparaison des médianes entre deux groupes indépendants ; la médiane attendue (IQR) dans le groupe 1 est de 4 (3-6) et dans le groupe 2 de 5 (4-6) (Durey et al., 2023), avec un écart interquartile combiné d'environ 2,5. L'échantillon était de 102 (51 participants) dans chaque groupe avec un IC à 95% et une puissance du test de 80%.

2.8. Analyse statistique : Toutes les données seront collectées, tabulées et analysées statistiquement en utilisant SPSS 22.0 pour Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, États-Unis) & MedCalc 13 pour Windows (MedCalc Software bvba, Ostende, Belgique).

Les données seront testées pour la distribution normale en utilisant le test de Shapiro-Wilk. Les données qualitatives seront représentées sous forme de fréquences et de pourcentages relatifs. Le test du chi-carré (χ2) et le test exact de Fisher seront utilisés pour calculer la différence entre les variables qualitatives selon les cas. Les données quantitatives seront exprimées sous forme de moyenne ± écart-type (SD) pour les paramétriques et médiane et étendue pour les non paramétriques.

Le test t indépendant et le test de Mann-Whitney seront utilisés pour calculer la différence entre les variables quantitatives dans deux groupes pour les variables paramétriques et non paramétriques, respectivement.

Toutes les comparaisons statistiques sont bilatérales, avec un niveau de signification de valeur P ≤0,05 indiquant significatif, p<0,001 indiquant une différence hautement significative, tandis que P> 0,05 indique une différence non significative.

2.8. Considérations éthiques : Le consentement écrit a été obtenu de tous les patients, et l'étude a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche de la Faculté de Médecine, Université de Zagazig (IRB#5386/8-7-2025). Le travail sera réalisé uniformément avec le Code d'Éthique de l'Association Médicale Mondiale (Déclaration d'Helsinki) pour les études impliquant des humains.