Ультразвуковой блок мышцы, выпрямляющей позвоночник, в сравнении с внутривенным налбуфином (VATS)

Введение Профилактика респираторных осложнений является важной задачей после торакальных операций и требует адекватного послеоперационного обезболивания. Профилактика и лечение послеоперационной боли особенно важны при видеоторакоскопической хирургии (ВТС) из-за высокой частоты умеренной и сильной острой послеоперационной боли. Помимо нестероидных противовоспалительных средств и внутривенных опиоидов, в мультимодальной аналгезии играют роль инфильтрация местным анестетиком мест разрезов, методы превентивной аналгезии и техники регионарной анестезии.

Рекомендации по ускоренному восстановлению после операций на легких советуют использовать регионарную аналгезию и опиоид-сберегающую аналгезию для облегчения ранней мобилизации и снижения риска легочных осложнений.

Торакальная эпидуральная аналгезия (ТЭА) признана золотым стандартом для облегчения острой послеоперационной боли после торакотомии, но многие авторы считают её слишком инвазивной для ВТС.

Паравертебральная блокада (ПВБ) — широко применяемая техника регионарной анестезии для видеоторакоскопической хирургии (ВТС). Однако она всё ещё считается инвазивной процедурой, что вызывает опасения относительно её баланса пользы и риска. Как невраксиальная техника, она несёт определённые риски, включая потенциальную возможность спинальной гематомы и эпидурального абсцесса.

В последние годы для улучшения обезболивания при минимизации риска повреждения близлежащих жизненно важных структур были внедрены инновационные блокады грудной стенки, такие как блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник (БМВП). Ультразвуковые ориентиры для БМВП легче локализовать, и они расположены дальше от невраксиса и плевры по сравнению с эпидуральным и паравертебральным пространствами. Эта особенность делает её потенциально менее инвазивным вариантом и предлагает более простую и безопасную альтернативу для обезболивания после видеоторакоскопической хирургии (ВТС). Первоначально описанная для лечения торакальной нейропатической боли, БМВП стала эффективной техникой регионарной анестезии для профилактики послеоперационной боли при ВТС.

При БМВП сообщается о введении местного анестетика на уровне T6 в межфасциальную плоскость между поперечным отростком позвонка и мышцей, выпрямляющей позвоночник, с широким распространением краниально и каудально для обеспечения анестезии от T3 до T9 на ипсилатеральной половине грудной клетки. Исследования сообщают, что БМВП воздействует как на вентральные, так и на дорсальные ветви, приводя к блокаде как висцеральной, так и соматической боли.

2. Пациенты и методы 2.1. Исследуемая популяция и условия: Это проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование будет проводиться в операционной торакальной хирургии, кардиоторакальном хирургическом корпусе, Университетские больницы Загазига, с июля 2025 года по декабрь 2025 года.

В наше исследование включены 102 пациента, которым планируется видеоторакоскопия. Случаи будут случайным образом разделены на две группы: Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник (БМВП) и контрольная группа, по 51 пациенту в каждой. Критерии включения также включают статус Американского общества анестезиологов (ASA) II и III, возраст от 21 года до 60 лет и ИМТ (индекс массы тела) от 30 до 40 кг/м². Пациенты, которые будут исключены из настоящего исследования, включают: ИМТ <30 или > 40 кг/м², хроническую боль с регулярным применением опиоидов или габапентиноидов в течение 2 недель до операции, анамнез торакальной операции на той же стороне, предполагаемый высокий риск конверсии в торакотомию, приём антикоагулянтов, наличие каких-либо нарушений свёртываемости крови, известная аллергия на местные анестетики, налбуфин или фентанил, активная инфекция в месте инъекции, ранее существовавшее неврологическое или психическое заболевание, тяжёлое сердечно-сосудистое заболевание, печёночная недостаточность, почечная недостаточность (расчётная скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин) и беременность.

Пациенты также будут исключены после рандомизации, если у них произошла конверсия в торакотомию, тяжёлая интра- или послеоперационная кровопотеря >1000 мл, потребовалась послеоперационная искусственная вентиляция лёгких или возникли технические трудности при выполнении БМВП.

2.2. Рандомизация и распределение Пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 и распределены либо в группу БМВП (группа А), либо в контрольную группу (группа Б) (рис. 1). Распределения рандомизации будут храниться в запечатанных непрозрачных конвертах и вскрываться исследователем непосредственно перед выполнением БМВП, которое будет проводиться в подготовительной зоне перед входом в блок-операционные. Все блокады будут выполнены одним и тем же анестезиологом с использованием линейного датчика ультразвукового аппарата (GE Vivid E95).

2.3. Подготовка пациентов Перед операцией пациентам будет предписано голодание в течение восьми часов. Стандартный неинвазивный мониторинг был начат, как только пациенты вошли в блок-операционную. Затем будет установлен внутривенный доступ, и всем пациентам будет введено 2 мг мидазолама в качестве седации.

2.4. Мониторинг:

• Стандартный мониторинг будет применяться и поддерживаться на протяжении всей процедуры, включая 5-канальную электрокардиограмму, неинвазивное измерение артериального давления, пульсоксиметрию, конечную концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
• Гемодинамические параметры: Частота сердечных сокращений (ЧСС) и среднее артериальное давление (САД) будут регистрироваться до операции (базовые данные) и интраоперационно каждые 5 минут в течение 15 минут, затем каждые 15 минут до конца операции.

2.5. Стандартизированный периоперационный протокол (для обеих групп):

• Внутривенные препараты для индукции включают фентанил 2 мкг/кг, пропофол 2 мг/кг и цисатракуриум 0,15 мг/кг в соответствии с безжировой массой тела (БЖМТ).
• Интубация и искусственная вентиляция лёгких будут проводиться всем пациентам с использованием объёмно-контролируемой вентиляции с положительным давлением с дыхательным объёмом 4-6 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ) для поддержания напряжения углекислого газа в конце выдоха на уровне 35-45 мм рт.ст.
• Техника изоляции лёгкого будет стандартизирована для всех пациентов с использованием левосторонней двухпросветной эндотрахеальной трубки. Адекватное положение двухпросветной трубки было подтверждено фибробронхоскопией после интубации и в латеральном положении. Внутривенное введение жидкости было ограничено 6 мл/кг/ч кристаллоидов.
• Анестезия поддерживалась 100% кислородом и 2% севофлураном, а также инфузией пропофола по мере необходимости.
• Дополнительные дозы цисатракуриума (0,04 мг/кг) будут вводиться каждые 20 минут.
• Дозы фентанила 25 мкг будут вводиться внутривенно при любом интраоперационном увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) или среднего артериального давления (САД) более чем на 20% от базового уровня.
• В начале процедуры каждый пациент получит стандартную схему профилактики послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), включающую дексаметазон 4 мг в/в и ондансетрон 8 мг в/в.
• Выход из общей анестезии: В конце операции (закрытие раны) севофлуран будет отменён, остаточная нейромышечная блокада будет устранена с помощью неостигмина (0,05 мг/кг) и атропина (0,02 мг/кг), введённых внутривенно, и пациент будет экстубирован.
• После полного восстановления, когда вербальная числовая рейтинговая шкала (ВЧРШ) составляет ≥ 3, будет введён препарат для экстренного обезболивания в виде титрования налбуфина 5 мг внутривенно с максимальной дозой 60 мг в сутки.

2.6. Мультимодальная опиоид-сберегающая аналгезия будет выполняться только в группе А и включает следующие этапы: Ультразвуковая блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник (БМВП): Только в группе А: после индукции общей анестезии все пациенты будут размещены в латеральном положении с оперированной стороной вверх, эксперт по БМВП (выполнивший не менее 20 БМВП) выполняет блокаду следующим образом: Кожа обрабатывается антисептиком хлоргексидином, выполняется стерильное драпирование, и на высокочастотный линейный ультразвуковой датчик надевается чехол.

Сканирование будет проводиться в продольной плоскости на 3 см парасагиттально от средней линии на оперированной стороне, как определено Forero et al. 2016. Верхушка поперечного отростка T6 будет идентифицирована путём постепенного спуска от C7. Когда поперечный отросток T6 находится в центре изображения и визуализируется плевра, игла 22-го калибра, 80 мм (Stimulex D, B-Braun, Германия) вводится в плоскости и направляется к середине поперечного отростка T6 в краниокаудальном направлении до тех пор, пока кончик иглы не будет помещён в фасциальную плоскость на глубокой поверхности мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Подтверждение правильного расположения кончика иглы в фасциальной плоскости глубоко к мышце, выпрямляющей позвоночник, осуществляется путём введения 1-2 мл физиологического раствора для наблюдения за приподниманием мышцы, выпрямляющей позвоночник, от поперечного отростка без растяжения мышцы. Наконец, вводится 20 мл 0,25% бупивакаина с адреналином концентрации 1/1000, 250 мг сульфата магния (MgSO₄) и 4 мг дексаметазона.

Ближе к концу операции все пациенты получат превентивный внутривенный парацетамол (1000 мг), кеторолак (30 мг), а после полного восстановления препарат для экстренного обезболивания в виде титрования налбуфина 5 мг внутривенно будет введён, когда вербальная числовая рейтинговая шкала (ВЧРШ) составляет ≥ 3, с максимальной дозой 60 мг в сутки.

Мы продолжим парацетамол (1000 мг)/6 ч и кеторолак 15 мг/8 ч в течение первых 24 часов. послеоперационно.

2.7. Исходные показатели исследования: Наши первичные исходы — регистрация общего послеоперационного потребления налбуфина в течение первых 24 часов. послеоперационно и время до первого экстренного обезболивания, зарегистрированное медсёстрами. В то время как вторичные исходы включают послеоперационную оценку вербальной числовой рейтинговой шкалы (ВЧРШ) в покое и при движении, которая является инструментом самоотчёта, наиболее часто используемым для измерения интенсивности боли, где человек вербально оценивает свою боль по шкале от 0 до 10. Ноль представляет «отсутствие боли», а 10 — «самую сильную боль, которую можно представить», побочные эффекты, связанные с опиоидами, в частности: Шкала седации Рамзи (табл. 1), зуд (нет зуда=0, зуд=1), угнетение дыхания (определяется как частота дыхания <10/мин или SpO₂<90%) и упрощённая шкала влияния ПОТР для оценки тяжести ПОТР (нет тошноты или рвоты=0, тошнота=1, позывы к рвоте или лёгкая рвота=2, два или более эпизодов рвоты в течение 30-минутного периода=3) в те же временные точки в течение первых 24 часов. послеоперационно, зарегистрированные медсёстрами, в дополнение к удовлетворённости пациента (полностью удовлетворён или полностью не удовлетворён).

Таблица 1: Шкала седации Рамзи

2.7. Расчёт размера выборки: Выборка будет рассчитана на основе сравнения медиан между двумя независимыми группами; ожидаемая медиана (IQR) в группе 1 составляет 4 (3-6), а в группе 2 — 5 (4-6) (Durey et al., 2023), с объединённым межквартильным размахом примерно 2,5. Размер выборки составил 102 (51 участник) в каждой группе при 95% доверительном интервале и мощности теста 80%.

2.8. Статистический анализ: Все данные будут собраны, сведены в таблицы и статистически проанализированы с использованием SPSS 22.0 для Windows (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США) и MedCalc 13 для Windows (MedCalc Software bvba, Остенде, Бельгия).

Данные будут проверены на нормальное распределение с помощью теста Шапиро-Уилка. Качественные данные будут представлены в виде частот и относительных процентов. Для расчёта разницы между качественными переменными будут использоваться критерий хи-квадрат (χ²) и точный критерий Фишера, где это указано. Количественные данные будут выражены как среднее ± стандартное отклонение (СО) для параметрических и медиана и размах для непараметрических данных.

Для расчёта разницы между количественными переменными в двух группах для параметрических и непараметрических переменных будут использоваться независимый t-критерий и критерий Манна-Уитни соответственно.

Все статистические сравнения двусторонние, с уровнем значимости P-значение ≤0,05, указывающим на значимость, p<0,001, указывающим на высоко значимое различие, а P>0,05 указывает на незначимое различие.

2.8. Этические соображения: Письменное согласие было получено от всех пациентов, и исследование было одобрено комитетом по этике исследований на медицинском факультете Университета Загазига (IRB#5386/8-7-2025). Работа будет выполняться единообразно с Кодексом этики Всемирной медицинской ассоциации (Хельсинкская декларация) для исследований с участием людей.