Echogeleide Erector Spinae-vlakblokkade versus intraveneuze Nalbuphine (VATS)

Introductie De preventie van respiratoire complicaties is een belangrijk probleem na thoracale chirurgie en vereist adequate postoperatieve pijnbestrijding. Preventie en behandeling van chirurgie-gerelateerde pijn is essentieel bij VATS, vanwege de hoge incidentie van matige tot ernstige acute postoperatieve pijn. Naast niet-steroïde ontstekingsremmende middelen en intraveneuze opioïden, spelen lokale anestheticum-infiltratie van incisieplaatsen, pre-emptieve analgesie methoden en regionale anesthesietechnieken een rol in multimodale analgesie.

Richtlijnen voor verbeterd herstel na longchirurgie bevelen het gebruik van regionale analgesie en opioïd-sparende analgesie aan om vroege mobilisatie te vergemakkelijken en het risico op pulmonale complicaties te verminderen.

Thoracale epidurale analgesie (TEA) wordt erkend als de gouden standaard voor acute postoperatieve pijnverlichting na thoracotomie, maar meerdere auteurs hebben gesuggereerd dat het te invasief is voor VATS.

De Paravertebrale Blokkade (PVB) is een veelgebruikte regionale anesthesietechniek voor video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS). Het wordt echter nog steeds beschouwd als een invasieve procedure, wat zorgen oproept over de balans tussen voordeel en risico. Als een neuraxiale techniek brengt het bepaalde risico's met zich mee, waaronder het potentieel voor spinale hematomen en epidurale abcessen.

In recente jaren zijn innovatieve borstwandblokkades zoals de Erector Spinae Plane Blokkade (ESPB) geïntroduceerd om pijnverlichting te verbeteren terwijl het risico op beschadiging van nabijgelegen vitale structuren wordt geminimaliseerd. De echografie-landmarken voor de ESPB zijn gemakkelijker te lokaliseren en bevinden zich verder van de neuraxis en pleura vergeleken met de epidurale en paravertebrale ruimten. Deze eigenschap maakt het een potentieel minder invasieve optie en biedt een eenvoudiger en veiliger alternatief voor pijnbestrijding na video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS). Oorspronkelijk beschreven voor het behandelen van thoracale neuropathische pijn, is de ESPB naar voren gekomen als een effectieve regionale anesthesietechniek voor het voorkomen van postoperatieve pijn bij VATS.

Bij ESPB wordt gerapporteerd dat een lokaal anestheticum wordt toegediend op het niveau van T6 in het interfasciale vlak tussen het transversale proces van de wervel en de erector spinae-spieren, dat zich wijd verspreidt craniaal en caudaal om anesthesie te bieden van T3 tot T9 over de ipsilaterale hemithorax. Studies hebben gerapporteerd dat ESPB zowel de ventrale als dorsale rami beïnvloedt en leidt tot blokkering van zowel viscerale als somatische pijn.

2. Patiënten en methoden 2.1. Studiepopulatie en setting: Deze prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie zal worden uitgevoerd in de thoracale chirurgie-operatiekamer, cardiothoracale chirurgiegebouw, Zagazig University Hospitals, van juli 2025 tot december 2025.

Onze studie omvatte 102 patiënten die gepland staan voor video-geassisteerde thoracoscopie. Casussen worden willekeurig verdeeld in twee groepen: Erector Spinae Plane Blokkade (ESPB) en de controlegroep, bestaande uit 51 patiënten elk. Inclusiecriteria omvatten ook American Society of Anesthesiologist (ASA) status II en III, leeftijd tussen 21 jaar en 60 jaar, en BMI (body mass index) tussen 30 en 40 kg/m2. Patiënten die worden uitgesloten van deze studie zijn onder meer: BMI <30 of > 40 kg/m2, chronische pijn met regelmatig gebruik van opioïden of gabapentinoïden gedurende de 2 weken vóór de operatie, voorgeschiedenis van thoracale chirurgie aan dezelfde zijde, verwacht hoog risico op conversie naar thoracotomie, gebruik van antistolling, lijden aan bloedingsstoornissen, bekende allergie voor lokale anesthetica, nalbufine of fentanyl, actieve infectie op de injectieplaats, reeds bestaande neurologische of psychiatrische aandoening, ernstige cardiovasculaire ziekte, leverfalen, nierfalen (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid minder dan 15 ml/min), en zwangerschap.

Patiënten worden ook na randomisatie uitgesloten als ze zijn geconverteerd naar thoracotomie, ernstig intra- of postoperatief bloedverlies >1000cc, postoperatieve mechanische beademing vereisen, of technische moeilijkheden bij de ESPB-uitvoering hebben.

2.2. Randomisatie en toewijzing Patiënten worden gerandomiseerd in een één-op-één-verhouding en toegewezen aan de ESPB-groep (groep A) of controlegroep (groep B) (Fig. 1). Randomisatietoewijzingen worden bewaard in verzegelde ondoorzichtige omslagen en alleen geopend door de onderzoeker onmiddellijk vóór de ESPB, die wordt uitgevoerd in een wachtruimte voorafgaand aan toegang tot de blokkamer. Alle blokkades worden uitgevoerd door dezelfde anesthesist met behulp van de lineaire sonde van een echografie-apparaat (GE Vivid E95).

2.3. Voorbereiding van patiënten Vóór de operatie wordt patiënten geïnstrueerd om acht uur te vasten. Standaard niet-invasieve monitoring wordt gestart zodra patiënten de blokkamer binnenkomen. Intraveneuze toegang wordt vervolgens verkregen, en 2 mg midazolam wordt gegeven als sedatie aan alle patiënten.

2.4. Monitoring:

• Standaardmonitoring wordt toegepast en gehandhaafd gedurende de hele procedure, inclusief 5-aderig elektrocardiogram, niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie, end-tidal koolstofdioxide.
• Hemodynamische parameters: Hartslag (HR) en de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) worden preoperatief (basisgegevens) en intraoperatief elke 5 minuten gedurende 15 minuten geregistreerd, daarna elke 15 minuten tot het einde van de operatie.

2.5. Gestandaardiseerd perioperatief protocol (voor beide groepen):

• Intraveneuze inductiemiddelen omvatten fentanyl 2 microgram per kilogram, propofol 2 mg/kg, en cisatracurium 0,15 mg/kg volgens Lean Body Weight (LBW).
• Intubatie en mechanische beademing worden ingesteld bij alle patiënten met volume-gecontroleerde positieve-drukbeademing met een tidal volume van 4-6 ml/kg ideaal lichaamsgewicht (IBW) om de end-tidal koolstofdioxidespanning op 35-45 mm Hg te houden.
• De longisolatietechniek wordt gestandaardiseerd voor alle patiënten met een linker dubbellumen endotracheale tube. De adequate positie van de dubbellumenbuis wordt bevestigd door fiberoptische bronchoscopie na intubatie en in de laterale decubituspositie. De IV-vloeistoftoediening wordt beperkt tot 6 ml/kg/u kristalloïden.
• Anesthesie wordt gehandhaafd met 100% zuurstof en 2% sevofluraan en propofolinfusie indien nodig.
• Extra doses cisatracurium (0,04 mg/kg) worden elke 20 minuten gegeven.
• Fentanyldoses van 25 mcg worden intraveneus toegediend voor elke intraoperatieve toename van hartslag (HR) of gemiddelde arteriële druk (MAP) boven 20% van de basislijn.
• Aan het begin van de procedure ontvangt elke patiënt een standaardregime voor preventie van postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) bestaande uit dexamethason 4 mg IV en ondansetron 8 mg IV.
• Herstel van algehele anesthesie: Aan het einde van de operatie (sluiting van de wond) wordt sevofluraan gestopt, resterende neuromusculaire blokkade wordt omgekeerd met neostigmine (0,05 mg/kg) en atropine (0,02 mg/kg) intraveneus toegediend, en de patiënt wordt geëxtubeerd.
• Na volledig herstel, wanneer de verbale Numerieke Beoordelingsschaal (VNRS) ≥ 3 is, wordt een redmiddel in de vorm van nalbufine titratie 5 mg intraveneus gegeven met een maximale dosis van 60 mg per dag.

2.6. Multimodale opioïd-sparende analgesietechniek wordt alleen uitgevoerd in groep A en omvat de volgende stappen: Echogeleide Erector Spinae Plane Blokkade (ESPB): Alleen in groep A: na inductie van algehele anesthesie worden alle patiënten in laterale positie geplaatst met de geopereerde zijde naar boven, een ESPB-expert (minimaal 20 ESPB's voltooid) voert de blokkade als volgt uit: Huidantisepsis met chloorhexidine, en steriel afdekken wordt uitgevoerd, en de echografie hoge frequentie lineaire sonde wordt gehuld.

Scannen wordt gedaan in het longitudinale vlak 3 cm parasagittaal vanaf de middellijn aan de geopereerde zijde, zoals gedefinieerd door Forero et al. 2016. De punt van het T6 transversale proces wordt geïdentificeerd door progressief af te dalen vanaf C7. Wanneer het T6 transversale proces in het midden van het beeld is en de pleura wordt gevisualiseerd, wordt de A22-gauge, 80mm naald (Stimulex D, B-Braun, Duitsland) in-plane ingebracht en geleid naar het midden van het transversale proces van T6 in een craniaal-caudale richting totdat de punt van de naald wordt geplaatst in het fasciale vlak op het diepe aspect van de erector spinae-spier.

De bevestiging van de correcte locatie van de naaldpunt in het fasciale vlak diep aan de erector spinae-spier wordt gerealiseerd door het injecteren van 1 tot 2 ml zoutoplossing om de elevatie van de erector spinae-spier van het transversale proces te zien zonder de spier op te rekken. Ten slotte worden 20 ml bupivacaine 0,25% met epinefrine 1/1000 concentratie, 250 mg magnesiumsulfaat (MgSO4) en 4 mg dexamethason geïnjecteerd.

Nabij het einde van de operatie ontvangen alle patiënten pre-emptief intraveneus paracetamol (1000 mg), ketorolac (30 mg), en na volledig herstel wordt een redmiddel opioïde in de vorm van nalbufine titratie 5 mg intraveneus gegeven wanneer de verbale Numerieke Beoordelingsschaal (VNRS) ≥ 3 is, met een maximale dosis van 60 mg per dag.

We zullen paracetamol (1000 mg)/6 uur en ketorolac 15 mg/8 uur voortzetten gedurende de eerste 24 uur postoperatief.

2.7. Uitkomstmaten van de studie: Onze primaire uitkomsten zijn het registreren van totale postoperatieve nalbufine-consumptie gedurende de eerste 24 uur postoperatief en tijd tot eerste redmiddel analgesie door geregistreerde verpleegkundigen. Terwijl de secundaire uitkomsten postoperatieve beoordeling van verbale Numerieke Beoordelingsschaal (VNRS) in rust en bij beweging omvatten, wat een zelfrapportagetool is, meestal gebruikt om pijnintensiteit te meten, waarbij een persoon zijn pijn verbaal beoordeelt op een schaal van 0 tot 10. Nul vertegenwoordigt "geen pijn", en 10 vertegenwoordigt "de ergst denkbare pijn", opioïd-gerelateerde bijwerkingen specifiek: Ramsay Sedatie Schaal (tabel 1), pruritus (geen jeuk=0, jeuk=1), respiratoire depressie (gedefinieerd als ademhalingsfrequentie<10/min of SpO2<90%) en vereenvoudigde PONV-impactschaal voor evaluatie van PONV-ernst (geen misselijkheid of braken=0, misselijkheid=1, kokhalzen of mild braken=2, twee of meer episodes van braken binnen een 30-minuten periode=3) op dezelfde tijdstippen gedurende de eerste 24 uur postoperatief door geregistreerde verpleegkundigen, naast patiënttevredenheid (volledig tevreden of volledig ontevreden).

Tabel 1: Ramsay Sedatie Schaal

2.7. Berekening van steekproefomvang: De steekproef wordt berekend op basis van de vergelijking van medianen tussen twee onafhankelijke groepen; de verwachte mediaan (IQR) in groep 1 is 4 (3-6) en in groep 2 is 5 (4-6) (Durey et al., 2023), met een gepoolde interkwartielafstand van ongeveer 2,5. De steekproef was 102 (51 deelnemers) in elke groep met een 95% BI en een testkracht van 80%.

2.8. Statistische Analyse: Alle gegevens worden verzameld, getabelleerd en statistisch geanalyseerd met SPSS 22.0 voor Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) & MedCalc 13 voor Windows (MedCalc Software bvba, Oostende, België).

Gegevens worden getest op normale verdeling met behulp van de Shapiro-Wilk test. Kwalitatieve gegevens worden weergegeven als frequenties en relatieve percentages. Chi-kwadraat test (χ2) en Fisher's exacte test worden gebruikt om het verschil tussen kwalitatieve variabelen te berekenen zoals aangegeven. Kwantitatieve gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD (standaarddeviatie) voor parametrisch en mediaan en bereik voor niet-parametrische gegevens.

Onafhankelijke t-test en Mann-Whitney test worden gebruikt om het verschil tussen kwantitatieve variabelen in twee groepen te berekenen voor respectievelijk parametrische en niet-parametrische variabelen.

Alle statistische vergelijkingen zijn tweezijdig, met een significantieniveau van P-waarde ≤0,05 indicatief voor significant, p<0,001 indicatief voor een zeer significant verschil, terwijl P>0,05 een niet-significant verschil aangeeft.

2.8. Ethische Overwegingen: Schriftelijke toestemming werd verkregen van alle patiënten, en de studie werd goedgekeurd door de ethische onderzoekscommissie van de Faculteit Geneeskunde, Zagazig University (IRB#5386/8-7-2025). Het werk zal uniform worden uitgevoerd in overeenstemming met de Ethische Code van de World Medical Association (Verklaring van Helsinki) voor studies met mensen.