Ultralydveiledet Erector Spinae-planblokkering versus intravenøs Nalbuphin (VATS)

Innledning Forebygging av respiratoriske komplikasjoner er et betydelig problem etter thoraxkirurgi og krever tilstrekkelig postoperativ smertebehandling. Forebygging og håndtering av kirurgirelaterte smerter er avgjørende ved VATS, på grunn av høy forekomst av moderate til alvorlige akutte postoperative smerter. Foruten ikke-steroide antiinflammatoriske midler og intravenøse opioider, spiller lokal anestetisk infiltrering av insisjonssteder, preemptiv analgesimetoder og regionalanestesiteknikker en rolle i multimodal analgesi.

Retningslinjer for forbedret rekonvalescens etter lungekirurgi anbefaler bruk av regional analgesi og opioidsparende analgesi for å lette tidlig mobilisering og redusere risikoen for pulmonale komplikasjoner.

Thorakal epiduralanalgesi (TEA) anerkjennes som gullstandarden for akutt postoperativ smertelindring etter thorakotomi, men flere forfattere har foreslått at den er for invasiv for VATS.

Paravertebralblokken (PVB) er en mye brukt regionalanestesiteknikk for videoassistert thorakoskopisk kirurgi (VATS). Den betraktes imidlertid fortsatt som en invasiv prosedyre, noe som reiser bekymringer om dens nytte-risikobalanse. Som en neuraksial teknikk bærer den visse risikoer, inkludert potensialet for spinalt hematom og epiduralabscess.

I de siste årene har innovative brystveggeblokker som Erector Spinae Plane Block (ESPB) blitt introdusert for å forbedre smertelindring samtidig som man minimerer risikoen for å skade nærliggende vitale strukturer. Ultralydlandmerkene for ESPB er lettere å lokalisere og ligger lenger fra neuraksen og pleura sammenlignet med epidural- og paravertebralrommene. Denne egenskapen gjør den til et potensielt mindre invasivt alternativ og tilbyr et enklere og tryggere alternativ for smertebehandling etter videoassistert thorakoskopisk kirurgi (VATS). Opprinnelig beskrevet for håndtering av thorakal nevropatisk smerte, har ESPB fremstått som en effektiv regionalanestesiteknikk for å forebygge postoperative smerter ved VATS.

Ved ESPB rapporteres det at et lokalbedøvende middel administreres på nivå T6 inn i det interfasciale planet mellom virvelens tverrfortsett og musculus erector spinae, som sprer seg bredt kranielt og kaudalt for å gi anestesi fra T3 til T9 over den ipsilaterale hemithorax. Studier har rapportert at ESPB påvirker både ventral- og dorsalramiene og fører til blokkering av både visceral og somatisk smerte.

2. Pasienter og metoder 2.1. Studiepopulasjon og setting: Denne prospektive, randomiserte, kontrollerte kliniske studien vil bli gjennomført på thoraxkirurgi-operasjonssalen, kardiothoraxkirurgibygg, Zagazig University Hospitals, fra juli 2025 til desember 2025.

Vår studie inkluderte 102 pasienter som er planlagt for videoassistert thorakoskopi. Tilfellene vil bli tilfeldig delt inn i to grupper: Erector Spinae Plane Block (ESPB) og kontrollgruppen, med 51 pasienter i hver. Inklusjonskriterier inkluderer også American Society of Anesthesiologist (ASA) status II og III, alder mellom 21 år og 60 år, og BMI (kroppsmasseindeks) mellom 30 og 40 kg/m². Pasienter som vil bli ekskludert fra denne studien inkluderer: BMI <30 eller >40 kg/m², kronisk smerte med regelmessig bruk av enten opioider eller gabapentinoider i løpet av de 2 ukene før operasjonen, historie med thoraxkirurgi på samme side, forventet høy risiko for konvertering til thorakotomi, antikoagulasjonsbehandling, lidelse av blødningsforstyrrelser, kjent allergi mot lokalbedøvende midler, nalbuphin eller fentanyl, aktiv infeksjon på injeksjonsstedet, forhåndseksisterende nevrologisk eller psykiatrisk sykdom, alvorlig kardiovaskulær sykdom, leversvikt, nyresvikt (estimert glomerulær filtreringsrate mindre enn 15 ml/min), og graviditet.

Pasienter vil også bli ekskludert etter randomisering hvis de har konvertert til thorakotomi, alvorlig intra- eller postoperativt blodtap >1000cc, krevet postoperativ mekanisk ventilasjon, eller teknisk vanskelighet med ESPB-utførelsen.

2.2. Randomisering og tildeling Pasienter vil bli randomisert i et forhold på én-til-én og tildelt enten ESPB (gruppe A) eller kontrollgruppe (gruppe B) (Fig. 1). Randomiseringstildelinger vil bli oppbevart i forseglede ugjennomsiktige konvolutter og kun åpnet av forskeren umiddelbart før ESPB, som vil bli utført i et venterom før inngang til blokkeringsrommene. Alle blokkeringer vil bli utført av samme anestesilege ved bruk av lineærproben til en ultralydmaskin (GE Vivid E95).

2.3. Forberedelse av pasienter Før operasjon vil pasientene bli instruert om å faste i åtte timer. Standard ikke-invasiv overvåking ble startet når pasientene kom inn i blokkeringsrommet. Intravenøs tilgang vil deretter bli etablert, og 2 mg midazolam vil bli gitt som sedasjon til alle pasienter.

2.4. Overvåking:

• Standard overvåking vil bli anvendt og opprettholdt gjennom hele prosedyren, inkludert 5-ledd elektrokardiogram, ikke-invasivt blodtrykk, pulsoksymetri, endetidal karbondioksid.
• Hemodynamiske parametere: Hjertetakt (HR) og gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP) vil bli registrert preoperativt (baselinedata) og intraoperativt hvert 5. minutt i 15 minutter, deretter hvert 15. minutt etterpå til slutten av operasjonen.

2.5. Standardisert perioperativ protokoll (for begge grupper):

• Intravenøse induksjonsmidler inkluderer fentanyl 2 mikrogram per kilogram, propofol 2 mg/kg, og cisatracurium 0,15 mg/kg i henhold til Lean Body Weight (LBW).
• Intubasjon og mekanisk ventilasjon vil bli etablert for alle pasienter ved bruk av volumkontrollert positivtrykksventilasjon med et tidalvolum på 4-6 ml/kg av ideal body weight (IBW) for å opprettholde endetidal karbondioksidspenning på 35-45 mm Hg.
• Lungeisoleringsteknikken vil bli standardisert for alle pasienter med en venstre dobbeltlumen endotrakealtube. Tilstrekkelig posisjon av dobbeltlumentuben ble bekreftet ved fiberoptisk bronkoskopi etter intubasjon og i lateral dekubitusposisjon. IV-væskeadministrasjonen var begrenset til 6 ml/kg/t med krystalloider.
• Anestesi ble opprettholdt med 100% oksygen og 2% sevofluran og propofolinfusjon etter behov.
• Ytterligere doser av cisatracurium (0,04 mg/kg) vil bli gitt hvert 20. minutt.
• Fentanyldoser på 25 mcg vil bli administrert intravenøst for enhver intraoperativ økning i hjertetakt (HR) eller gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) over 20% av baseline.
• Ved prosedyrens start vil hver pasient motta standardregime for forebygging av postoperativ kvalme og oppkast (PONV) bestående av deksametason 4 mg IV og ondansetron 8 mg IV.
• Gjenoppretting fra generell anestesi: Ved operasjonens slutt (lukking av såret) vil sevofluran bli avbrutt, gjenværende nevromuskulær blokkering vil bli reversert ved bruk av neostigmin (0,05 mg/kg) og atropin (0,02 mg/kg) administrert intravenøst, og pasienten vil bli ekstubert.
• Etter full gjenoppretting, når den verbale numeriske vurderingsskalaen (VNRS) er ≥ 3, vil et redningsmiddel i form av nalbuphintitrering 5 mg intravenøst bli gitt med en maksimal dose på 60 mg per dag.

2.6. Multimodal opioidsparende analgesiteknikken vil kun bli utført i gruppe A og inkluderer følgende trinn:Ultralydveiledet Erector Spinae Plane Block (ESPB): Kun i gruppe A: etter induksjon av generell anestesi, vil alle pasienter bli plassert i lateral posisjon med den opererte siden oppover, en ESPB-ekspert (minst 20 ESPB fullført) utfører blokkeringen som følger:Huddesinfeksjon med klorheksidin, og steril drapering vil bli utført, og ultralydens høye frekvens lineærprobe vil bli dekket.

Skanning vil bli gjort i det longitudinale planet 3 cm parasagittalt fra midtlinjen på den opererte siden, som definert av Forero et al. 2016. Tuppen av T6 tverrfortsett vil bli identifisert ved gradvis å gå nedover fra C7. Når T6 tverrfortsett er i midten av bildet og pleura er visualisert, settes en A22-gauge, 80 mm nål (Stimulex D, B-Braun, Tyskland) inn i planet og veiledes til midten av tverrfortsettet til T6 i en cephalad-caudad retning til nålens tuppe er plassert i fascialplanet på den dype overflaten av musculus erector spinae.

Bekreftelse av riktig plassering av nålens tuppe i fascialplanet dypt til musculus erector spinae realiseres ved å injisere 1 til 2 ml saltvann for å se hevingen av musculus erector spinae fra tverrfortsettet uten å utvide muskelen. Til slutt ble 20 ml bupivakain 0,25% med adrenalin 1/1000 konsentrasjon, 250 mg magnesiumsulfat (mgso4) og 4 mg deksametason injisert.

Nær slutten av operasjonen vil alle pasienter motta preemptiv intravenøs paracetamol (1000 mg), ketorolac (30 mg), og etter full gjenoppretting vil et redningsopioid i form av nalbuphintitrering 5 mg intravenøst bli gitt når den verbale numeriske vurderingsskalaen (VNRS) er ≥ 3, med en maksimal dose på 60 mg per dag.

Vi vil fortsette paracetamol (1000 mg)/6 t og ketorolac 15 mg/8 for de første 24 timene. postoperativt.

2.7. Utfallsmål for studien: Våre primære utfall er registrering av totalt postoperativt nalbuphorbruk i løpet av de første 24 timene. postoperativt og tid til første redningsanalgesi av registrerte sykepleiere. Mens de sekundære utfallene inkluderer postoperativ vurdering av verbal numerisk vurderingsskala (VNRS) i hvile og under bevegelse, som er et selvrapporteringsverktøy, oftest brukt til å måle smerteintensitet, hvor en person verbalt rangerer sin smerte på en skala fra 0 til 10. Null representerer "ingen smerte", og 10 representerer "den verste tenkelige smerte", opioidrelaterte bivirkninger spesifikt: Ramsay Sedasjonsskala (tabell.1), kløe (ingen kløe=0, kløe=1), respiratorisk depresjon (definert som respirasjonsfrekvens<10/min eller Spo2<90%) og forenklet PONV-påvirkningsskala for evaluering av PONV-alvorlighet (ingen kvalme eller oppkast=0, kvalme=1, retching eller mildt oppkast=2, to eller flere episoder med oppkast innen en 30-minutts periode=3) på samme tidspunkter i løpet av de første 24 timene. postoperativt av registrerte sykepleiere, i tillegg til pasienttilfredshet (fullstendig fornøyd eller fullstendig misfornøyd).

Tabell 1: Ramsay Sedasjonsskala

2.7. Utregning av prøvestørrelse: Prøven vil bli beregnet basert på sammenligning av medianer mellom to uavhengige grupper; forventet median (IQR) i gruppe 1 er 4 (3-6) og i gruppe 2 er 5 (4-6) (Durey et al., 2023), med en samlet interkvartilomfang på omtrent 2,5. Prøvestørrelsen var 102 (51 deltakere) i hver gruppe med 95% KI og en teststyrke på 80%.

2.8. Statistisk analyse: Alle data vil bli samlet, tabellert og statistisk analysert ved bruk av SPSS 22.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) & MedCalc 13 for Windows (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgia).

Data vil bli testet for normalfordeling ved bruk av Shapiro-Wilk-testen. Kvalitative data ble representert som frekvenser og relative prosenter. Chi-kvadrat-test (χ²) og Fishers eksakte test vil bli brukt til å beregne forskjellen mellom kvalitative variabler som angitt. Kvantitative data vil bli uttrykt som gjennomsnitt ± SD (standardavvik) for parametriske og median og område for ikke-parametriske data.

Uavhengig t-test og Mann-Whitney-test vil bli brukt til å beregne forskjellen mellom kvantitative variabler i to grupper for henholdsvis parametriske og ikke-parametriske variabler.

Alle statistiske sammenligninger er to-sidige, med et signifikansnivå på P-verdi ≤0,05 som indikerer signifikant, p<0,001 som indikerer en høyst signifikant forskjell, mens P>0,05 indikerer en ikke-signifikant forskjell.

2.8. Etiske hensyn: Skriftlig samtykke ble innhentet fra alle pasienter, og studien ble godkjent av forskningsetikkomiteen ved Det medisinske fakultet, Zagazig University (IRB#5386/8-7-2025). Arbeidet vil bli utført i samsvar med Verdensmedisinerforbundets etiske kode (Helsingforserklæringen) for studier som involverer mennesker.