Ultrasound-Guided Erector Spinae Plane Block Versus Intravenous Nalbuphine (VATS)

Introduktion Förebyggande av respiratoriska komplikationer är en betydande fråga efter torakalkirurgi och kräver adekvat postoperativ smärtbehandling. Förebyggande och hantering av operationsrelaterad smärta är avgörande i VATS, på grund av hög incidens av måttlig till svår akut postoperativ smärta. Förutom icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och intravenösa opioider spelar lokalbedövningsinfiltration av incisionsställen, preemptiva analgesimetoder och regionala anestesitekniker en roll i multimodal analgesi.

Riktlinjer för förbättrad återhämtning efter lungkirurgi rekommenderar användning av regional analgesi och opiatbesparande analgesi för att underlätta tidig mobilisering och minska risken för pulmonala komplikationer.

Torakal epiduralanalgesi (TEA) erkänns som guldstandarden för akut postoperativ smärtlindring efter torakotomi, men flera författare har föreslagit att den är för invasiv för VATS.

Paravertebralblockad (PVB) är en allmänt använd regional anestesiteknik för videobistådd torakoskopisk kirurgi (VATS). Däremot betraktas den fortfarande som en invasiv procedur, vilket väcker frågor om dess fördel-riskbalans. Som en neuraxial teknik innebär den vissa risker, inklusive potentiellt spinalt hematom och epidural abscess.

Under senare år har innovativa bröstväggsblock som Erector Spinae Planblockad (ESPB) introducerats för att förbättra smärtlindring samtidigt som risken för skada på närliggande vitala strukturer minimeras. Ultraljudslandmärkena för ESPB är lättare att lokalisera och ligger längre från neuraxen och pleura jämfört med epidural- och paravertebralrummen. Denna egenskap gör den till ett potentiellt mindre invasivt alternativ och erbjuder ett enklare och säkrare alternativ för smärtbehandling efter videobistådd torakoskopisk kirurgi (VATS). Ursprungligen beskriven för hantering av torakal neuropatisk smärta, har ESPB framträtt som en effektiv regional anestesiteknik för att förebygga postoperativ smärta i VATS.

I ESPB rapporteras en lokalbedövning administreras på nivån T6 i det interfasciala planet mellan tvärutskottet på kotan och erector spinae-musklerna, som sprids brett kraniellt och kaudalt för att ge anestesi från T3 till T9 över den ipsilaterala hemitoraxen. Studier har rapporterat att ESPB påverkar både ventrala och dorsala rami och leder till blockering av både viscerala och somatiska smärtor.

2. Patienter och metoder 2.1. Studiepopulation och miljö: Denna prospektiva, randomiserade, kontrollerade kliniska prövning kommer att genomföras på torakalkirurgioperationssalen, kardiotorakalkirurgibyggnaden, Zagazig University Hospitals, från juli 2025 till december 2025.

Vår studie inkluderade 102 patienter som planeras för videobistådd torakoskopi. Fall kommer att slumpmässigt delas in i två grupper: Erector Spinae Planblockad (ESPB) och kontrollgruppen, bestående av 51 patienter vardera. Inklusionskriterier inkluderar även American Society of Anesthesiologist (ASA) status II och III, ålder mellan 21 år och 60 år, och BMI (kroppsmassaindex) mellan 30 och 40 kg/m2. Patienter som kommer att exkluderas från denna studie inkluderar: BMI <30 eller >40 kg/m2, kronisk smärta med regelbunden användning av antingen opioider eller gabapentinoider under de 2 veckorna före operation, historia av torakalkirurgi på samma sida, förväntad hög risk för konvertering till torakotomi, antikoagulationsbehandling, lidande av några blödningsrubbningar, känd allergi mot lokalbedövning, nalbufin eller fentanyl, aktiv infektion på injektionsstället, förutvarande neurologisk eller psykiatrisk sjukdom, allvarlig kardiovaskulär sjukdom, leversvikt, njursvikt (beräknad glomerulär filtrationshastighet mindre än 15 ml/min), och graviditet.

Patienter kommer också att exkluderas efter randomisering om de har konverterats till torakotomi, allvarlig intra- eller postoperativ blodförlust >1000cc, krävt postoperativ mekanisk ventilation, eller teknisk svårighet i ESPB-utförandet.

2.2. Randomisering och allokering Patienter kommer att randomiseras i ett-till-ett-förhållande och tilldelas antingen ESPB (grupp A) eller kontrollgruppen (grupp B) (Fig. 1). Randomiseringsallokeringar kommer att förvaras i förseglade ogenomskinliga omslag och endast öppnas av undersökaren omedelbart före ESPB, som kommer att utföras i ett väntområde före inträde i blockrummen. Alla block kommer att utföras av samma anestesiläkare med hjälp av linjärsonden på en ultraljudsmaskin (GE Vivid E95).

2.3. Förberedelse av patienter Innan operation kommer patienter att instrueras att fasta i åtta timmar. Standard icke-invasiv övervakning startades när patienter kom in i blockrummet. Intravenös åtkomst kommer sedan att erhållas, och 2 mg midazolam kommer att ges som sedering till alla patienter.

2.4. Övervakning:

• Standardövervakning kommer att tillämpas och upprätthållas under hela proceduren, inklusive 5-leds elektrokardiogram, icke-invasivt blodtryck, pulsoximetri, end-tidal koldioxid.
• Hemodynamiska parametrar: Hjärtfrekvens (HR) och det genomsnittliga arteriella blodtrycket (MAP) kommer att registreras preoperativt (baslinjedata) och intraoperativt var 5:e minut i 15 minuter, sedan var 15:e minut därefter till slutet av operationen.

2.5. Standardiserat perioperativt protokoll (för båda grupperna):

• Intravenösa induktionsläkemedel inkluderar fentanyl 2 mikrogram per kilogram, propofol 2 mg/kg och cisatrakurium 0,15 mg/kg enligt Lean Body Weight (LBW).
• Intubation och mekanisk ventilation kommer att tillämpas på alla patienter med volymkontrollerad positivtrycksventilation med ett tidalvolym på 4-6 ml/kg ideal kroppsvikt (IBW) för att upprätthålla end-tidal koldioxidspänning vid 35-45 mm Hg.
• Lungisoleringstekniken kommer att standardiseras för alla patienter med en vänster dubbellumens endotrakealtub. Den adekvata positionen av dubbellumenstuben bekräftades med fiberoptisk bronkoskopi efter intubation och i lateral dekubitusposition. Den intravenösa vätsketillförseln begränsades till 6 ml/kg/h kristalloider.
• Anestesi upprätthölls med 100% syre och 2% sevofluran och propofolinfusion vid behov.
• Ytterligare doser av cisatrakurium (0,04 mg/kg) kommer att ges var 20:e minut.
• Fentanyldoser på 25 mcg kommer att administreras intravenöst för varje intraoperativ ökning i hjärtfrekvens (HR) eller genomsnittligt arteriellt tryck (MAP) över 20% av baslinjen.
• I början av proceduren kommer varje patient att få standardregimen för förebyggande av postoperativ illamående och kräkningar (PONV) bestående av dexametason 4 mg IV och ondansetron 8 mg IV.
• Återhämtning från generell anestesi: I slutet av operationen (stängning av såret) kommer sevofluran att avbrytas, kvarvarande neuromuskulär blockad kommer att hävas med neostigmin (0,05 mg/kg) och atropin (0,02 mg/kg) administrerat intravenöst, och patienten kommer att extuberas.
• Efter full återhämtning, när den verbala numeriska betygsskalan (VNRS) är ≥ 3, kommer en räddningsmedel i form av nalbufintitrering 5 mg intravenöst att ges med en maximal dos på 60 mg per dag.

2.6. Multimodal opiatbesparande analgesiteknik kommer att utföras endast i grupp A och inkluderar följande steg: Ultraljudsguidad Erector Spinae Planblockad (ESPB): Endast i grupp A: efter induktion av generell anestesi kommer alla patienter att placeras i lateral position med den opererade sidan uppåt, en ESPB-expert (minst 20 ESPB utförda) utför blockaden enligt följande: Huden desinficeras med klorhexidin, och steril täckning kommer att utföras, och ultraljudshögfrekvent linjärsond kommer att täckas.

Skannering kommer att göras i det longitudinella planet 3 cm parasagittalt från mittlinjen på den opererade sidan, som definierats av Forero et al. 2016. Spetsen på T6 tvärutskott kommer att identifieras genom att successivt gå nedåt från C7. När T6 tvärutskottet är i mitten av bilden och pleura visualiseras, införs A22-gauge, 80 mm nål (Stimulex D, B-Braun, Tyskland) in-plane och guidas till mitten av tvärutskottet på T6 i en cefalad-kaudad riktning tills nålspetsen placeras i det fasciala planet på den djupa aspekten av erector spinae-muskeln.

Bekräftelsen av den korrekta placeringen av nålspetsen i det fasciala planet djup till erector spinae-muskeln realiseras genom att injicera 1 till 2 ml saltlösning för att se höjningen av erector spinae-muskeln från tvärutskottet utan att expandera muskel. Slutligen injicerades 20 ml bupivakain 0,25% med adrenalin 1/1000 koncentration, 250 mg magnesiumsulfat (MgSO4) och 4 mg dexametason.

Nära slutet av operationen kommer alla patienter att få preemptiv intravenös paracetamol (1000 mg), ketorolak (30 mg), och efter full återhämtning kommer ett räddningsopiat i form av nalbufintitrering 5 mg intravenöst att ges när den verbala numeriska betygsskalan (VNRS) är ≥ 3, med en maximal dos på 60 mg per dag.

Vi kommer att fortsätta paracetamol (1000 mg)/6 h och ketorolak 15 mg/8 för de första 24 timmarna. postoperativt.

2.7. Utfallsmått för studien: Våra primära utfall är registrering av total postoperativ nalbufinförbrukning under de första 24 timmarna. postoperativt och tid till första räddningsanalgesi av registrerade sjuksköterskor. Medan de sekundära utfallen inkluderar postoperativ bedömning av verbala numeriska betygsskalan (VNRS) i vila och vid rörelse som är ett självrapporteringsverktyg, oftast använd för att mäta smärtintensitet, där en person verbalt betygsätter sin smärta på en skala från 0 till 10. Noll representerar "ingen smärta," och 10 representerar "den värsta tänkbara smärtan", opiatrelaterade biverkningar specifikt: Ramsay Sedationsskala (tabell 1), pruritus (ingen klåda=0, klåda=1), respiratorisk depression (definierad som andningsfrekvens<10/min eller SpO2<90%) och förenklad PONV-påverkan skala för utvärdering av PONV allvarlighet (ingen illamående eller kräkningar=0, illamående=1, Retching eller milda kräkningar=2, Två eller fler episoder av kräkningar inom en 30-minutersperiod=3) vid samma tidpunkter under de första 24 timmarna. postoperativt av registrerade sjuksköterskor, utöver patienttillfredsställelse (helt nöjd eller helt missnöjd).

Tabell 1: Ramsay Sedationsskala

2.7. Stickprovsstorleksberäkning: Stickprovet kommer att beräknas baserat på jämförelse av medianer mellan två oberoende grupper; den förväntade medianen (IQR) i grupp 1 är 4 (3-6) och i grupp 2 är 5 (4-6) (Durey et al., 2023), med en poolad interkvartilavstånd på ungefär 2,5. Stickprovet var 102 (51 deltagare) i varje grupp vid ett 95% CI och ett teststyrka på 80%.

2.8. Statistisk analys: All data kommer att samlas in, tabuleras och statistiskt analyseras med SPSS 22.0 för Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) & MedCalc 13 för Windows (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgien).

Data kommer att testas för normalfördelning med Shapiro-Wilk-test. Kvalitativa data representerades som frekvenser och relativa procentsatser. Chi-två-test (χ2) och Fisher's exact test kommer att användas för att beräkna skillnaden mellan kvalitativa variabler som anges. Kvantitativa data kommer att uttryckas som medelvärde ± SD (standardavvikelse) för parametriska och median och intervall för icke-parametriska data.

Oberoende t-test och Mann-Whitney-test kommer att användas för att beräkna skillnaden mellan kvantitativa variabler i två grupper för parametriska respektive icke-parametriska variabler.

Alla statistiska jämförelser är tvåsidiga, med en signifikansnivå av P-värde ≤0,05 som indikerar signifikant, p<0,001 som indikerar en mycket signifikant skillnad, medan P>0,05 indikerar en icke-signifikant skillnad.

2.8. Etiska överväganden: Skriftligt samtycke erhölls från alla patienter, och studien godkändes av forskningsetikkommittén vid medicinska fakulteten, Zagazig University (IRB#5386/8-7-2025). Arbetet kommer att utföras enhetligt med Världsmedicinska förbundets etiska kod (Helsingforsdeklarationen) för studier som involverar människor.