超音波ガイド下脊柱起立筋平面ブロック対静脈内ナルブフィン (VATS)

導入 胸部手術後の呼吸器合併症の予防は重要な課題であり、適切な術後疼痛管理が求められる。VATSでは中等度から重度の急性術後疼痛の発生率が高いため、手術関連疼痛の予防と管理が不可欠である。非ステロイド性抗炎症薬や静脈内オピオイドに加えて、切開部位の局所麻酔薬浸潤、先制鎮痛法、および局所麻酔技術が多様な鎮痛法の役割を果たす。

肺手術後の回復促進ガイドラインでは、早期離床を促進し肺合併症のリスクを低減するために、局所鎮痛とオピオイド節約鎮痛の使用を推奨している。

胸部硬膜外鎮痛（TEA）は開胸術後の急性術後疼痛緩和のゴールドスタンダードとされているが、複数の著者がVATSには侵襲性が高すぎると指摘している。

傍脊椎ブロック（PVB）は、胸腔鏡下手術（VATS）に広く用いられている局所麻酔技術である。しかし、依然として侵襲的な手技と見なされており、その利益とリスクのバランスが懸念されている。神経軸麻酔技術として、脊髄血腫や硬膜外膿瘍の可能性を含む一定のリスクを伴う。

近年、近接する重要構造物への損傷リスクを最小限に抑えながら疼痛緩和を強化するために、脊柱起立筋筋膜面ブロック（ESPB）などの革新的な胸壁ブロックが導入されている。ESPBの超音波ランドマークは、硬膜外腔や傍脊椎腔と比較して容易に同定でき、神経軸や胸膜から遠く離れた位置にある。この特徴から、侵襲性の低い選択肢となる可能性があり、胸腔鏡下手術（VATS）後の疼痛管理においてより簡便で安全な代替法を提供する。当初は胸部神経障害性疼痛の管理のために記載されたが、ESPBはVATSにおける術後疼痛予防の効果的な局所麻酔技術として登場した。

ESPBでは、T6レベルで椎骨の横突起と脊柱起立筋の間の筋膜間隙に局所麻酔薬を投与し、頭側と尾側に広く拡散させて同側の半胸郭にT3からT9までの麻酔を提供すると報告されている。研究によれば、ESPBは腹側枝と背側枝の両方に影響を与え、内臓痛と体性痛の両方を遮断するとされている。

2. 患者と方法 2.1. 研究対象と設定：この前向き無作為化比較臨床試験は、Zagazig大学病院の心臓胸部外科棟にある胸部手術室で、2025年7月から2025年12月まで実施される。

本研究には、胸腔鏡下手術を予定している102名の患者が含まれる。症例は無作為に2群に分けられる：脊柱起立筋筋膜面ブロック（ESPB）群と対照群で、各群51名ずつである。包含基準には、米国麻酔科学会（ASA）ステータスIIおよびIII、年齢21歳から60歳、BMI（体格指数）30から40 kg/m²も含まれる。本研究から除外される患者は以下の通り：BMI＜30または＞40 kg/m²、術前2週間以内にオピオイドまたはガバペンチノイドを定期的に使用している慢性疼痛、同側の胸部手術歴、開胸術への転換が予想される高いリスク、抗凝固薬服用、出血性疾患、局所麻酔薬、ナルブフィンまたはフェンタニルに対する既知のアレルギー、注射部位の活動性感染、既存の神経学的または精神疾患、重度の心血管疾患、肝不全、腎不全（推定糸球体濾過量15 ml/min未満）、および妊娠。

無作為化後に開胸術に転換した場合、術中または術後の重度の出血（＞1000cc）、術後の機械的人工呼吸が必要な場合、またはESPB施行における技術的困難があった場合も患者は除外される。

2.2. 無作為化と割り付け 患者は1対1の比率で無作為化され、ESPB群（群A）または対照群（群B）に割り付けられる（図1）。無作為化割り付けは密封された不透明カバーに保管され、ブロック室に入る前の待機区域で行われるESPBの直前に研究者によってのみ開封される。すべてのブロックは、超音波装置（GE Vivid E95）のリニアプローブを使用して同一の麻酔科医によって実施される。

2.3. 患者の準備 手術前に、患者には8時間の絶食が指示される。患者がブロック室に入室したら標準的な非侵襲的モニタリングが開始される。その後、静脈路が確保され、すべての患者に鎮静剤としてミダゾラム2mgが投与される。

2.4. モニタリング：

• 標準的なモニタリングが手技全体を通じて適用・維持され、5誘導心電図、非侵襲的血圧測定、パルスオキシメトリー、呼気終末二酸化炭素が含まれる。
• 血行動態パラメータ：心拍数（HR）と平均動脈血圧（MAP）は、術前（ベースラインデータ）および術中に5分毎に15分間記録し、その後は15分毎に手術終了まで記録する。

2.5. 標準化された周術期プロトコル（両群共通）：

• 静脈内導入薬には、除脂肪体重（LBW）に基づき、フェンタニル2マイクログラム/kg、プロポフォール2 mg/kg、およびシサトラクリウム0.15mg/kgが含まれる。
• すべての患者に、一回換気量4-6 ml/kg（理想体重（IBW））の容量制御陽圧換気を用いて挿管と機械的人工呼吸が行われる。これは呼気終末二酸化炭素分圧を35-45 mmHgに維持するためである。
• 肺分離技術は、すべての患者で左側二腔式気管内チューブを用いて標準化される。二腔式チューブの適切な位置は、挿管後および側臥位で気管支ファイバースコープにより確認される。静脈内輸液は、晶質液6 mL/kg/hに制限される。
• 麻酔は、100%酸素と2%セボフルラン、および必要に応じたプロポフォール持続注入により維持される。
• シサトラクリウムの追加投与（0.04 mg/kg）が20分毎に行われる。
• 術中心拍数（HR）または平均動脈圧（MAP）がベースラインの20%以上に上昇した場合、フェンタニル25 mcgが静脈内投与される。
• 手技開始時に、すべての患者は術後嘔気嘔吐（PONV）予防の標準レジメンとして、デキサメタゾン4 mg静注およびオンダンセトロン8 mg静注を受ける。
• 全身麻酔からの覚醒：手術終了時（創傷閉鎖）にセボフルランを中止し、残留神経筋遮断はネオスチグミン（0.05mg/kg）とアトロピン（0.02mg/kg）の静脈内投与により拮抗され、患者は抜管される。
• 完全覚醒後、口頭による数値評価尺度（VNRS）が≥3の場合、ナルブフィン滴定5 mg静注の形で救済薬が投与され、1日最大投与量は60 mgである。

2.6. 多様なオピオイド節約鎮痛技術は群Aでのみ実施され、以下の手順を含む：超音波ガイド下脊柱起立筋筋膜面ブロック（ESPB）：群Aのみ：全身麻酔導入後、すべての患者は手術側を上にした側臥位に置かれ、ESPB専門家（少なくとも20例のESPB経験）が以下のようにブロックを実施する：皮膚をクロルヘキシジンで消毒し、滅菌ドレーピングを行い、超音波高周波リニアプローブをシースする。

スキャニングは、Foreroら2016年に定義されたように、手術側の中線から傍矢状面3 cmの縦断面上で行われる。C7から徐々に下げていくことでT6横突起の先端を同定する。T6横突起が画像の中央にあり胸膜が視認できる状態で、22ゲージ、80mmの針（Stimulex D, B-Braun, Germany）がイン・プレーンで挿入され、頭側-尾側方向にT6横突起の中央まで誘導され、針先が脊柱起立筋深部の筋膜面に位置するまで進められる。

針先が脊柱起立筋深部の筋膜面に正しく位置していることの確認は、生理食塩水1〜2 mLを注入して、筋肉を膨張させることなく脊柱起立筋が横突起から挙上するのを視認することで行われる。最後に、ブピバカイン0.25% 20 mL（エピネフリン濃度1/1000）、硫酸マグネシウム（mgso4）250 mg、およびデキサメタゾン4 mgが注入される。

手術終了近くで、すべての患者は先制鎮痛として静脈内アセトアミノフェン（1000 mg）、ケトロラク（30 mg）を受ける。完全覚醒後、口頭による数値評価尺度（VNRS）が≥3の場合、ナルブフィン滴定5 mg静注の形でオピオイド救済薬が投与され、1日最大投与量は60 mgである。

術後最初の24時間は、アセトアミノフェン（1000mg）/6時間およびケトロラク15 mg/8時間を継続する。

2.7. 研究のアウトカム指標：主要アウトカムは、術後最初の24時間の総ナルブフィン消費量と、登録看護師による初回救済鎮痛までの時間の記録である。副次アウトカムには、安静時および動作時の口頭による数値評価尺度（VNRS）の術後評価（これは自己申告ツールであり、最も一般的に疼痛強度を測定するために使用され、0から10の尺度で疼痛を口頭で評価する。0は「痛みなし」、10は「想像しうる最悪の痛み」を表す）、オピオイド関連副作用（具体的には：ラムゼイ鎮静尺度（表1）、そう痒感（かゆみなし=0、かゆみあり=1）、呼吸抑制（呼吸数＜10/分またはSpO2＜90%と定義）、およびPONV重症度評価のための簡易PONV影響尺度（悪心または嘔吐なし=0、悪心=1、嘔気または軽度嘔吐=2、30分以内に2回以上の嘔吐エピソード=3）が、術後最初の24時間の同一時点で登録看護師によって評価されることに加え、患者満足度（完全に満足または完全に不満）も含まれる。

表1：ラムゼイ鎮静尺度

2.7. サンプルサイズ計算：サンプルサイズは、2つの独立群間の中央値の比較に基づいて計算される。群1の予想中央値（IQR）は4（3-6）、群2は5（4-6）（Dureyら、2023）であり、プールされた四分位範囲は約2.5である。各群のサンプルサイズは、95%信頼区間と検出力80%で102名（参加者51名）である。

2.8. 統計分析：すべてのデータは、SPSS 22.0 for Windows（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）およびMedCalc 13 for Windows（MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium）を使用して収集、表形式化、統計的に分析される。データの正規分布はShapiro-Wilk検定で検定される。質的データは頻度と相対パーセンテージで表される。カイ二乗検定（χ2）およびフィッシャーの正確確率検定は、適宜、質的変数間の差を計算するために使用される。量的データは、パラメトリックデータについては平均±標準偏差（SD）、ノンパラメトリックデータについては中央値と範囲で表される。

独立t検定とマン・ホイットニー検定は、それぞれパラメトリック変数とノンパラメトリック変数について、2群間の量的変数の差を計算するために使用される。すべての統計的比較は両側検定であり、P値≤0.05は有意、p＜0.001は高度に有意な差を示し、P＞0.05は有意差なしを示す。

2.8. 倫理的配慮：すべての患者から書面による同意が得られ、本研究はZagazig大学医学部研究倫理委員会（IRB#5386/8-7-2025）の承認を得た。この研究は、ヒトを対象とする研究に関する世界医師会の倫理規定（ヘルシンキ宣言）に従って一貫して実施される。