Ultrasound-Guided Erector Spinae Plane Block Versus Intravenous Nalbuphine (VATS)

Úvod Prevence respiračních komplikací je významným problémem po hrudní chirurgii a vyžaduje adekvátní pooperační management bolesti. Prevence a léčba pooperační bolesti spojené s chirurgickým výkonem je nezbytná u VATS vzhledem k vysoké incidenci středně těžké až těžké akutní pooperační bolesti. Kromě nesteroidních antiflogistik a intravenózních opioidů hrají v multimodální analgezii roli lokální anestetická infiltrace operačních míst, preemptivní analgetické metody a regionální anestetické techniky.

Doporučení pro zlepšení rekonvalescence po plicní chirurgii doporučují použití regionální analgezie a opioid-šetřící analgezie k usnadnění časné mobilizace a snížení rizika plicních komplikací.

Hrudní epidurální analgezie (TEA) je uznávána jako zlatý standard pro úlevu od akutní pooperační bolesti po torakotomii, nicméně několik autorů naznačilo, že je pro VATS příliš invazivní.

Paravertebrální blokáda (PVB) je široce využívaná regionální anestetická technika pro videoasistovanou torakoskopickou chirurgii (VATS). Stále je však považována za invazivní výkon, což vyvolává obavy ohledně jejího poměru přínosů a rizik. Jako neuraxiální technika nese určitá rizika, včetně potenciálu pro spinální hematom a epidurální absces.

V posledních letech byly zavedeny inovativní blokády hrudní stěny jako blokáda roviny svalu vzpřimovače páteře (ESPB) ke zlepšení úlevy od bolesti při minimalizaci rizika poškození blízkých vitálních struktur. Ultrazvukové orientační body pro ESPB jsou snáze lokalizovatelné a nacházejí se dále od neuraxisu a pleury ve srovnání s epidurálním a paravertebrálním prostorem. Tato charakteristika z ní činí potenciálně méně invazivní možnost a nabízí jednodušší a bezpečnější alternativu pro management bolesti po videoasistované torakoskopické chirurgii (VATS). Původně popsaná pro léčbu torakální neuropatické bolesti se ESPB ukázala jako účinná regionální anestetická technika pro prevenci pooperační bolesti u VATS.

Při ESPB je hlášeno podání lokálního anestetika v úrovni T6 do interfasciální roviny mezi příčným výběžkem obratle a svaly vzpřimovače páteře, které se široce šíří kraniálně a kaudálně, aby poskytly anestezii od T3 do T9 nad ipsilaterální hemitorax. Studie uvádějí, že ESPB ovlivňuje jak ventrální, tak dorzální rami a vede k blokádě viscerální i somatické bolesti.

2. Pacienti a metody 2.1. Studijní populace a prostředí: Tato prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná klinická studie bude provedena na operačním sále hrudní chirurgie, budově kardiochirurgie, Nemocnice Zagazigské univerzity, od července 2025 do prosince 2025.

Naše studie zahrnuje 102 pacientů plánovaných na videoasistovanou torakoskopii. Případy budou náhodně rozděleny do dvou skupin: Blokáda roviny svalu vzpřimovače páteře (ESPB) a kontrolní skupina, každá po 51 pacientech. Inkluzní kritéria také zahrnují status Americké společnosti anesteziologů (ASA) II a III, věk mezi 21 a 60 lety a BMI (index tělesné hmotnosti) mezi 30 a 40 kg/m2. Pacienti, kteří budou z této studie vyloučeni, zahrnují: BMI <30 nebo >40 kg/m2, chronickou bolest s pravidelným užíváním opioidů nebo gabapentinoidů během 2 týdnů před operací, anamnézu hrudní chirurgie na stejné straně, předpokládané vysoké riziko konverze na torakotomii, užívání antikoagulancií, trpící jakoukoli poruchou srážlivosti krve, známou alergii na lokální anestetika, nalbufin nebo fentanyl, aktivní infekci v místě vpichu, preexistující neurologické nebo psychiatrické onemocnění, závažné kardiovaskulární onemocnění, selhání jater, selhání ledvin (odhadovaná glomerulární filtrace méně než 15 ml/min) a těhotenství.

Pacienti budou také vyloučeni po randomizaci, pokud dojde ke konverzi na torakotomii, závažné intra- nebo pooperační ztrátě krve >1000 ml, nutnosti pooperační mechanické ventilace nebo technickým obtížím při provedení ESPB.

2.2. Randomizace a alokace Pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 a zařazeni buď do skupiny ESPB (skupina A) nebo kontrolní skupiny (skupina B) (obr. 1). Randomizační alokace budou uchovávány v zapečetěných neprůhledných obálkách a otevřeny vyšetřovatelem bezprostředně před ESPB, které bude provedeno v čekací oblasti před vstupem do místnosti pro blokády. Všechny blokády budou provedeny stejným anesteziologem pomocí lineární sondy ultrazvukového přístroje (GE Vivid E95).

2.3. Příprava pacientů Před operací budou pacienti instruováni k hladovění po dobu osmi hodin. Standardní neinvazivní monitorování bylo zahájeno poté, co pacienti vstoupili do místnosti pro blokády. Poté bude zajištěn intravenózní přístup a všem pacientům bude podáno 2 mg midazolamu jako sedace.

2.4. Monitorování:

• Během výkonu bude aplikováno a udržováno standardní monitorování včetně 5-svodového elektrokardiogramu, neinvazivního krevního tlaku, pulzní oxymetrie, end-tidálního oxidu uhličitého.
• Hemodynamické parametry: Srdeční frekvence (HR) a střední arteriální tlak (MAP) budou zaznamenány preoperativně (základní data) a intraoperativně každých 5 minut po dobu 15 minut, poté každých 15 minut až do konce operace.

2.5. Standardizovaný perioperativní protokol (pro obě skupiny):

• Intravenózní indukční léky zahrnují fentanyl 2 mikrogramy na kilogram, propofol 2 mg/kg a cisatrakurium 0,15 mg/kg podle štíhlé tělesné hmotnosti (LBW).
• Intubace a mechanická ventilace budou provedeny u všech pacientů pomocí objemově řízené pozitivně tlakové ventilace s dechovým objemem 4-6 ml/kg ideální tělesné hmotnosti (IBW) k udržení end-tidálního napětí oxidu uhličitého na 35-45 mm Hg.
• Technika izolace plic bude standardizována pro všechny pacienty s levostrannou dvouhlavňovou endotracheální trubicí. Správná poloha dvouhlavňové trubice byla potvrzena fiberoptickou bronchoskopií po intubaci a v laterální dekubitální poloze. Podávání IV tekutin bylo omezeno na 6 ml/kg/h krystaloidů.
• Anestezie byla udržována 100% kyslíkem a 2% sevofluranem a infuzí propofolu podle potřeby.
• Další dávky cisatrakuria (0,04 mg/kg) budou podávány každých 20 minut.
• Dávky fentanylu 25 mcg budou podávány intravenózně při jakémkoli intraoperativním zvýšení srdeční frekvence (HR) nebo středního arteriálního tlaku (MAP) nad 20 % základní hodnoty.
• Na začátku výkonu obdrží každý pacient standardní režim pro prevenci pooperační nevolnosti a zvracení (PONV) zahrnující dexamethason 4 mg IV a ondansetron 8 mg IV.
• Probuzení z celkové anestezie: Na konci operace (uzavření rány) bude sevofluran ukončen, reziduální neuromuskulární blokáda bude revertována pomocí neostigminu (0,05 mg/kg) a atropinu (0,02 mg/kg) podaných intravenózně a pacient bude extubován.
• Po plném probuzení, když verbální numerická ratingová škála (VNRS) je ≥ 3, bude podána záchranná medikace ve formě titrace nalbufinu 5 mg intravenózně s maximální dávkou 60 mg denně.

2.6. Multimodální opioid-šetřící analgetická technika bude provedena pouze ve skupině A a zahrnuje následující kroky: Ultrazvukem vedená blokáda roviny svalu vzpřimovače páteře (ESPB): Pouze ve skupině A: po indukci celkové anestezie budou všichni pacienti umístěni do laterální polohy s operovanou stranou nahoru, specialista na ESPB (minimálně 20 provedených ESPB) provede blokádu následovně: Kůže bude ošetřena dezinfekcí chlorhexidinem, bude provedeno sterilní zakrytí a vysokofrekvenční lineární ultrazvuková sonda bude nasazena do pouzdra.

Skenování bude provedeno v podélné rovině 3 cm parasagitálně od středové čáry na operované straně, jak definovali Forero et al. 2016. Hrot příčného výběžku T6 bude identifikován postupným sestupováním od C7. Když je příčný výběžek T6 uprostřed obrazu a pleura je vizualizována, jehla 22G, 80 mm (Stimulex D, B-Braun, Německo) je zavedena v rovině a naváděna do středu příčného výběžku T6 v kefalokaudálním směru, dokud není hrot jehly umístěn do fasciální roviny na hluboké straně svalu vzpřimovače páteře.

Potvrzení správné polohy hrotu jehly ve fasciální rovině hluboko pod svalem vzpřimovače páteře je realizováno injekcí 1 až 2 ml fyziologického roztoku, aby bylo vidět elevaci svalu vzpřimovače páteře od příčného výběžku bez distenze svalu. Nakonec je injikováno 20 ml bupivakainu 0,25% s epinefrinem v koncentraci 1/1000, 250 mg síranu hořečnatého (MgSO4) a 4 mg dexamethasonu.

Blíže ke konci operace všichni pacienti obdrží preemptivní intravenózní paracetamol (1000 mg), ketorolak (30 mg) a po plném probuzení bude podána záchranná opioidní medikace ve formě titrace nalbufinu 5 mg intravenózně, když verbální numerická ratingová škála (VNRS) je ≥ 3, s maximální dávkou 60 mg denně.

Budeme pokračovat v podávání paracetamolu (1000 mg)/6 h a ketorolaku 15 mg/8 h po první 24 hodiny po operaci.

2.7. Výsledné měření studie: Naše primární výsledky zahrnují zaznamenání celkové pooperační spotřeby nalbufinu během prvních 24 hodin po operaci a čas do první záchranné analgezie registrovanými sestrami. Zatímco sekundární výsledky zahrnují pooperační hodnocení verbální numerické ratingové škály (VNRS) v klidu a při pohybu, což je nástroj sebeposouzení, nejčastěji používaný k měření intenzity bolesti, kde osoba verbálně hodnotí svou bolest na škále 0 až 10. Nula představuje „žádnou bolest“ a 10 představuje „nejhorší představitelnou bolest“, vedlejší účinky související s opioidy konkrétně: Ramsayova škála sedace (tabulka 1), svědění (žádné svědění=0, svědění=1), respirační deprese (definovaná jako dechová frekvence<10/min nebo SpO2<90%) a zjednodušená škála dopadu PONV pro hodnocení závažnosti PONV (žádná nevolnost nebo zvracení=0, nevolnost=1, dávicí reflex nebo mírné zvracení=2, dva nebo více epizod zvracení během 30minutového období=3) ve stejných časových bodech během prvních 24 hodin po operaci registrovanými sestrami, kromě spokojenosti pacienta (zcela spokojen nebo zcela nespokojen).

Tabulka 1: Ramsayova škála sedace

2.7. Výpočet velikosti vzorku: Vzorek bude vypočítán na základě srovnání mediánů mezi dvěma nezávislými skupinami; očekávaný medián (IQR) ve skupině 1 je 4 (3-6) a ve skupině 2 je 5 (4-6) (Durey et al., 2023), s kombinovaným interkvartilním rozsahem přibližně 2,5. Vzorek byl 102 (51 účastníků) v každé skupině při 95% CI a síle testu 80%.

2.8. Statistická analýza: Všechna data budou shromážděna, tabelována a statisticky analyzována pomocí SPSS 22.0 pro Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) a MedCalc 13 pro Windows (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgie).

Data budou testována na normální rozdělení pomocí Shapiro-Wilkova testu. Kvalitativní data budou reprezentována jako frekvence a relativní procenta. Chí-kvadrát test (χ2) a Fisherův exaktní test budou použity k výpočtu rozdílu mezi kvalitativními proměnnými podle potřeby. Kvantitativní data budou vyjádřena jako průměr ± SD (směrodatná odchylka) pro parametrická data a medián a rozsah pro neparametrická data.

Nezávislý t-test a Mann-Whitneyho test budou použity k výpočtu rozdílu mezi kvantitativními proměnnými ve dvou skupinách pro parametrické a neparametrické proměnné.

Všechna statistická srovnání jsou oboustranná, s hladinou významnosti P-hodnoty ≤0,05 indikující významný rozdíl, p<0,001 indikující vysoce významný rozdíl, zatímco P>0,05 indikuje nevýznamný rozdíl.

2.8. Etická hlediska: Písemný souhlas byl získán od všech pacientů a studie byla schválena etickou komisí pro výzkum na Lékařské fakultě Zagazigské univerzity (IRB#5386/8-7-2025). Práce bude prováděna jednotně v souladu s Etickým kodexem Světové lékařské asociace (Deklarace helsinská) pro studie zahrnující lidi.