Ultraschallgeführter Erector-Spinae-Ebenenblock versus intravenöses Nalbuphin (VATS)

Einleitung Die Prävention von Atemwegsproblemen ist ein wichtiges Thema nach thoraxchirurgischen Eingriffen und erfordert eine angemessene postoperative Schmerztherapie. Die Prävention und Behandlung operationsbedingter Schmerzen ist bei der VATS aufgrund der hohen Inzidenz von mittelschweren bis schweren akuten postoperativen Schmerzen von entscheidender Bedeutung. Neben nichtsteroidalen Antirheumatika und intravenösen Opioiden spielen die Infiltration der Inzisionsstellen mit Lokalanästhetika, präemptive Analgesiemethoden und regionale Anästhesietechniken eine Rolle in der multimodalen Analgesie.

Leitlinien für ein beschleunigtes Erholungsprogramm nach Lungenchirurgie empfehlen den Einsatz von regionaler Analgesie und opioideinsparender Analgesie, um die frühzeitige Mobilisierung zu erleichtern und das Risiko von pulmonalen Komplikationen zu verringern.

Die thorakale Epiduralanalgesie (TEA) gilt als Goldstandard zur akuten postoperativen Schmerzlinderung nach Thorakotomie, mehrere Autoren haben jedoch angemerkt, dass sie für die VATS zu invasiv sei.

Der Paravertebralblock (PVB) ist eine weit verbreitete regionale Anästhesietechnik für die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS). Dennoch wird er immer noch als invasiver Eingriff angesehen, was Bedenken hinsichtlich seines Nutzen-Risiko-Verhältnisses aufwirft. Als neuraxiale Technik birgt sie bestimmte Risiken, einschließlich des Potenzials für spinale Hämatome und epidurale Abszesse.

In den letzten Jahren wurden innovative Brustwandblöcke wie der Erector-Spinae-Ebenen-Block (ESPB) eingeführt, um die Schmerzlinderung zu verbessern und gleichzeitig das Risiko einer Schädigung benachbarter lebenswichtiger Strukturen zu minimieren. Die Ultraschall-Landmarken für den ESPB sind leichter zu lokalisieren und liegen im Vergleich zu den epiduralen und paravertebralen Räumen weiter vom Neuralrohr und der Pleura entfernt. Diese Eigenschaft macht ihn zu einer potenziell weniger invasiven Option und bietet eine einfachere und sicherere Alternative für die Schmerztherapie nach videoassistierter thorakoskopischer Chirurgie (VATS). Ursprünglich zur Behandlung von thorakalem neuropathischem Schmerz beschrieben, hat sich der ESPB als wirksame regionale Anästhesietechnik zur Prävention von postoperativen Schmerzen bei der VATS etabliert.

Beim ESPB wird berichtet, dass ein Lokalanästhetikum auf Höhe von T6 in die interfasziale Ebene zwischen den Querfortsätzen der Wirbel und den Erector-spinae-Muskeln injiziert wird, das sich weit kranial und kaudal ausbreitet, um eine Anästhesie von T3 bis T9 über die ipsilaterale Hemithorax zu bewirken. Studien haben berichtet, dass der ESPB sowohl die ventralen als auch die dorsalen Rami beeinflusst und zu einer Blockade sowohl viszeraler als auch somatischer Schmerzen führt.

2. Patienten und Methoden 2.1. Studienpopulation und -umgebung: Diese prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studie wird im thoraxchirurgischen Operationssaal, Gebäude für Herz- und Thoraxchirurgie, Zagazig University Hospitals, von Juli 2025 bis Dezember 2025 durchgeführt.

Unsere Studie umfasste 102 Patienten, bei denen eine videoassistierte Thorakoskopie geplant ist. Die Fälle werden zufällig in zwei Gruppen eingeteilt: Erector-Spinae-Ebenen-Block (ESPB) und die Kontrollgruppe, jeweils mit 51 Patienten. Zu den Einschlusskriterien gehören auch der American Society of Anesthesiologist (ASA)-Status II und III, ein Alter zwischen 21 und 60 Jahren und ein BMI (Body-Mass-Index) zwischen 30 und 40 kg/m². Patienten, die von der vorliegenden Studie ausgeschlossen werden, sind: BMI <30 oder > 40 kg/m², chronische Schmerzen mit regelmäßiger Einnahme von Opioiden oder Gabapentinoiden in den 2 Wochen vor der Operation, Vorgeschichte einer Thoraxchirurgie auf derselben Seite, erwartetes hohes Risiko der Konversion zu einer Thorakotomie, Einnahme von Antikoagulantien, Vorliegen von Blutgerinnungsstörungen, bekannte Allergie gegen Lokalanästhetika, Nalbuphin oder Fentanyl, aktive Infektion an der Injektionsstelle, vorbestehende neurologische oder psychiatrische Erkrankungen, schwere kardiovaskuläre Erkrankungen, Leberversagen, Nierenversagen (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate weniger als 15 ml/min) und Schwangerschaft.

Patienten werden auch nach der Randomisierung ausgeschlossen, wenn sie zu einer Thorakotomie konvertiert werden, schwere intra- oder postoperative Blutungen >1000cc aufweisen, postoperative mechanische Beatmung benötigen oder technische Schwierigkeiten bei der ESPB-Durchführung auftreten.

2.2. Randomisierung und Zuteilung Die Patienten werden im Verhältnis 1:1 randomisiert und entweder der ESPB-Gruppe (Gruppe A) oder der Kontrollgruppe (Gruppe B) zugeteilt (Abb. 1). Die Randomisierungszuweisungen werden in versiegelten undurchsichtigen Umschlägen aufbewahrt und nur vom Untersucher unmittelbar vor dem ESPB geöffnet, der in einem Vorbereitungsbereich vor dem Betreten der Blockräume durchgeführt wird. Alle Blöcke werden von demselben Anästhesisten unter Verwendung der linearen Sonde eines Ultraschallgeräts (GE Vivid E95) durchgeführt.

2.3. Vorbereitung der Patienten Vor der Operation werden die Patienten angewiesen, acht Stunden zu fasten. Sobald die Patienten den Blockraum betraten, wurde mit der Standard-Nicht-invasiv-Überwachung begonnen. Anschließend wird ein intravenöser Zugang gelegt, und allen Patienten werden 2 mg Midazolam als Sedierung verabreicht.

2.4. Überwachung:

• Eine Standardüberwachung wird während des gesamten Verfahrens angewendet und aufrechterhalten, einschließlich 5-Kanal-Elektrokardiogramm, nicht-invasive Blutdruckmessung, Pulsoximetrie, endtidales Kohlendioxid.
• Hämodynamische Parameter: Herzfrequenz (HR) und mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) werden präoperativ (Basisdaten) und intraoperativ alle 5 Minuten für 15 Minuten aufgezeichnet, danach alle 15 Minuten bis zum Ende der Operation.

2.5. Standardisiertes perioperatives Protokoll (für beide Gruppen):

• Intravenöse Einleitungsmedikamente umfassen Fentanyl 2 Mikrogramm pro Kilogramm, Propofol 2 mg/kg und Cisatracurium 0,15 mg/kg gemäß Lean Body Weight (LBW).
• Bei allen Patienten erfolgt Intubation und mechanische Beatmung mit volumenkontrollierter Überdruckbeatmung mit einem Atemzugvolumen von 4-6 ml/kg des Idealgewichts (IBW), um die endtidale Kohlendioxidspannung bei 35-45 mm Hg zu halten.
• Die Lungenisolierungstechnik wird für alle Patienten mit einem linksseitigen Doppellumen-Endotrachealtubus standardisiert. Die korrekte Position des Doppellumentubus wurde nach der Intubation und in der Seitenlage mittels faseroptischer Bronchoskopie bestätigt. Die intravenöse Flüssigkeitsgabe war auf 6 ml/kg/h Kristalloide beschränkt.
• Die Anästhesie wurde mit 100 % Sauerstoff und 2 % Sevofluran sowie Propofol-Infusion nach Bedarf aufrechterhalten.
• Zusätzliche Dosen von Cisatracurium (0,04 mg/kg) werden alle 20 Minuten verabreicht.
• Fentanyl-Dosen von 25 mcg werden intravenös verabreicht, wenn die Herzfrequenz (HR) oder der mittlere arterielle Druck (MAP) intraoperativ um mehr als 20 % über den Ausgangswert ansteigt.
• Zu Beginn des Eingriffs erhält jeder Patient eine Standardprophylaxe gegen postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) bestehend aus Dexamethason 4 mg i.v. und Ondansetron 8 mg i.v.
• Erholung von der Allgemeinanästhesie: Am Ende der Operation (Wundverschluss) wird Sevofluran abgesetzt, die Rest-Neuromuskulärblockade wird mit Neostigmin (0,05 mg/kg) und Atropin (0,02 mg/kg) intravenös antagonisiert, und der Patient wird extubiert.
• Nach vollständiger Erholung, wenn die verbale numerische Ratingskala (VNRS) ≥ 3 ist, wird ein Rettungsmedikament in Form von Nalbuphin-Titration 5 mg intravenös verabreicht, mit einer maximalen Tagesdosis von 60 mg.

2.6. Eine multimodale opioideinsparende Analgesietechnik wird nur in Gruppe A durchgeführt und umfasst die folgenden Schritte: Ultraschallgeführter Erector-Spinae-Ebenen-Block (ESPB): Nur in Gruppe A: Nach Einleitung der Allgemeinanästhesie werden alle Patienten in Seitenlage mit der operierten Seite nach oben positioniert, ein ESPB-Experte (mindestens 20 durchgeführte ESPBs) führt den Block wie folgt durch: Hautdesinfektion mit Chlorhexidin, sterile Abdeckung und das Ultraschall-Hochfrequenz-Linearsonden wird eingehüllt.

Das Scannen erfolgt in der Längsebene 3 cm parasagittal von der Mittellinie auf der operierten Seite, wie von Forero et al. 2016 definiert. Die Spitze des T6-Querfortsatzes wird identifiziert, indem schrittweise von C7 abwärts gegangen wird. Wenn sich der T6-Querfortsatz in der Bildmitte befindet und die Pleura sichtbar ist, wird eine 22-Gauge, 80 mm Nadel (Stimulex D, B-Braun, Deutschland) in-plane eingeführt und zur Mitte des T6-Querfortsatzes in kranio-kaudaler Richtung geführt, bis die Nadelspitze in die fasziale Ebene auf der tiefen Seite des Erector-spinae-Muskels platziert ist.

Die Bestätigung der korrekten Lage der Nadelspitze in der faszialen Ebene tief zum Erector-spinae-Muskel erfolgt durch Injektion von 1 bis 2 ml Kochsalzlösung, um das Abheben des Erector-spinae-Muskels vom Querfortsatz ohne Dehnung des Muskels zu beobachten. Schließlich werden 20 ml Bupivacain 0,25 % mit Epinephrin 1/1000 Konzentration, 250 mg Magnesiumsulfat (MgSO4) und 4 mg Dexamethason injiziert.

Gegen Ende der Operation erhalten alle Patienten präemptiv intravenös Paracetamol (1000 mg), Ketorolac (30 mg), und nach vollständiger Erholung wird ein Rettungsopioid in Form von Nalbuphin-Titration 5 mg intravenös verabreicht, wenn die verbale numerische Ratingskala (VNRS) ≥ 3 ist, mit einer maximalen Tagesdosis von 60 mg.

Wir werden Paracetamol (1000 mg)/6 h und Ketorolac 15 mg/8 für die ersten 24 Stunden postoperativ fortsetzen.

2.7. Ergebnisparameter der Studie: Unsere primären Endpunkte sind die Erfassung des gesamten postoperativen Nalbuphin-Verbrauchs während der ersten 24 Stunden postoperativ und die Zeit bis zur ersten Rettungsanalgesie durch examinierte Pflegekräfte. Während die sekundären Endpunkte die postoperative Bewertung der verbalen numerischen Ratingskala (VNRS) in Ruhe und bei Bewegung umfassen, die ein Selbstberichtsinstrument ist, das am häufigsten zur Messung der Schmerzintensität verwendet wird, bei dem eine Person ihre Schmerzen verbal auf einer Skala von 0 bis 10 bewertet. Null bedeutet "keine Schmerzen" und 10 bedeutet "die schlimmsten vorstellbaren Schmerzen", opioidebedingte Nebenwirkungen speziell: Ramsay Sedation Scale (Tabelle 1), Juckreiz (kein Jucken=0, Jucken=1), Atemdepression (definiert als Atemfrequenz<10/min oder SpO2<90%) und vereinfachte PONV-Impact-Skala zur Bewertung der PONV-Schwere (keine Übelkeit oder Erbrechen =0, Übelkeit =1, Würgen oder leichtes Erbrechen =2, zwei oder mehr Erbrechensepisode innerhalb von 30 Minuten =3) zu denselben Zeitpunkten während der ersten 24 Stunden postoperativ durch examinierte Pflegekräfte, zusätzlich zur Patientenzufriedenheit (vollständig zufrieden oder vollständig unzufrieden).

Tabelle 1: Ramsay Sedation Scale

2.7. Berechnung der Stichprobengröße: Die Stichprobe wird basierend auf dem Vergleich von Medianen zwischen zwei unabhängigen Gruppen berechnet; der erwartete Median (IQR) in Gruppe 1 beträgt 4 (3-6) und in Gruppe 2 beträgt 5 (4-6) (Durey et al., 2023), mit einem gepoolten Interquartilsabstand von etwa 2,5. Die Stichprobe betrug 102 (51 Teilnehmer) in jeder Gruppe bei einem 95 %-KI und einer Teststärke von 80 %.

2.8. Statistische Analyse: Alle Daten werden gesammelt, tabellarisch erfasst und statistisch analysiert unter Verwendung von SPSS 22.0 für Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) & MedCalc 13 für Windows (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgien).

Die Daten werden auf Normalverteilung mit dem Shapiro-Wilk-Test geprüft. Qualitative Daten werden als Häufigkeiten und relative Prozentsätze dargestellt. Chi-Quadrat-Test (χ²) und Fisher-Exact-Test werden verwendet, um die Differenz zwischen qualitativen Variablen wie angegeben zu berechnen. Quantitative Daten werden als Mittelwert ± SD (Standardabweichung) für parametrische und als Median und Spannweite für nicht-parametrische Daten ausgedrückt.

Unabhängiger t-Test und Mann-Whitney-Test werden verwendet, um die Differenz zwischen quantitativen Variablen in zwei Gruppen für parametrische bzw. nicht-parametrische Variablen zu berechnen.

Alle statistischen Vergleiche sind zweiseitig, mit einem Signifikanzniveau von P-Wert ≤0,05, was auf signifikant hinweist, p<0,001 zeigt einen hochsignifikanten Unterschied an, während P> 0,05 auf einen nicht-signifikanten Unterschied hinweist.

2.8. Ethische Überlegungen: Von allen Patienten wurde eine schriftliche Einwilligung eingeholt, und die Studie wurde von der Forschungsetikkommission der medizinischen Fakultät der Zagazig University genehmigt (IRB#5386/ 8-7-2025). Die Arbeit wird einheitlich mit dem Ethikkodex der Weltärztevereinigung (Deklaration von Helsinki) für Studien mit Menschen durchgeführt.