Ultralydsvejledt Erector Spinae-blok versus intravenøs Nalbuphin (VATS)

Introduktion Forebyggelse af respiratoriske komplikationer er et betydeligt problem efter thoraxkirurgi og kræver tilstrækkelig postoperativ smertebehandling. Forebyggelse og behandling af kirurgirelaterede smerter er essentiel i VATS på grund af den høje forekomst af moderate til svære akutte postoperative smerter. Udover ikke-steroide antiinflammatoriske midler og intravenøse opioider spiller lokalbedøvelsesinfiltration af snitsteder, præemptiv analgesi og regional anæstesiteknikker en rolle i multimodal analgesi.

Retningslinjer for forbedret restitution efter lungekirurgi anbefaler anvendelse af regional analgesi og opioidsparende analgesi for at lette tidlig mobilisering og reducere risikoen for pulmonale komplikationer.

Thorakal epidural analgesi (TEA) anerkendes som guldstandarden for akut postoperativ smertebehandling efter thorakotomi, men flere forfattere har foreslået, at den er for invasiv til VATS.

Paravertebralblok (PVB) er en bredt anvendt regional anæstesiteknik til videoassisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS). Imidlertid betragtes den stadig som en invasiv procedure, hvilket rejser bekymringer om dens fordel-risikobalance. Som en neuraksial teknik indebærer den visse risici, herunder potentialet for spinalt hæmatom og epiduralabsces.

I de senere år er innovative brystvægsblokke som Erector Spinae Plane Blok (ESPB) blevet introduceret for at forbedre smertebehandlingen samtidig med at risikoen for skade på nærliggende vitale strukturer minimeres. De ultralydslandemærker for ESPB er lettere at lokalisere og er placeret længere fra neuraksen og pleura sammenlignet med epidural- og paravertebralrummene. Denne egenskab gør den til en potentielt mindre invasiv mulighed og tilbyder et enklere og sikrere alternativ til smertebehandling efter videoassisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS). Oprindeligt beskrevet til håndtering af thorakal neuropatisk smerte, er ESPB fremstået som en effektiv regional anæstesiteknik til forebyggelse af postoperative smerter i VATS.

I ESPB rapporteres det, at en lokalbedøvelse administreres på T6-niveauet i det interfasciale plan mellem vertebraens tværproces og erector spinae-musklerne, som breder sig kranielt og kaudalt for at give anæstesi fra T3 til T9 over den ipsilaterale hemithorax. Studier har rapporteret, at ESPB påvirker både de ventrale og dorsale rami og fører til blokering af både viscerale og somatiske smerter.

2. Patienter og metoder 2.1. Studiepopulation og ramme: Dette prospektive, randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg vil blive udført på thoraxkirurgiens operationsstue, kardiothorakal kirurgibygning, Zagazig Universitetshospitaler, fra juli 2025 til december 2025.

Vores studie inkluderede 102 patienter, der er planlagt til videoassisteret thorakoskopi. Sager vil blive tilfældigt inddelt i to grupper: Erector Spinae Plane Blok (ESPB) og kontrolgruppen, bestående af 51 patienter hver. Inklusionskriterier inkluderer også American Society of Anesthesiologist (ASA) status II og III, alder mellem 21 år og 60 år, og BMI (kropsmasseindeks) mellem 30 og 40 kg/m². Patienter, der vil blive ekskluderet fra nærværende studie, inkluderer: BMI <30 eller >40 kg/m², kroniske smerter med regelmæssig brug af enten opioider eller gabapentinoider i de 2 uger før operationen, tidligere thoraxkirurgi på samme side, forventet høj risiko for konvertering til thorakotomi, antikoagulationsbehandling, lidelse af blødningsforstyrrelser, kendt allergi over for lokalbedøvelser, nalbufin eller fentanyl, aktiv infektion på injektionsstedet, forudgående neurologisk eller psykiatrisk sygdom, alvorlig kardiovaskulær sygdom, leverinsufficiens, nyreinsufficiens (estimeret glomerulær filtrationsrate mindre end 15 ml/min) og graviditet.

Patienter vil også blive ekskluderet efter randomisering, hvis de er konverteret til thorakotomi, har alvorligt intra- eller postoperativt blodtab >1000cc, kræver postoperativ mekanisk ventilation, eller der er teknisk vanskelighed ved udførelsen af ESPB.

2.2. Randomisering og allokering Patienter vil blive randomiseret i et forhold på en til en og tildelt enten ESPB (gruppe A) eller kontrolgruppen (gruppe B) (Fig. 1). Randomiseringsallokeringer vil blive opbevaret i forseglede uigennemsigtige konvolutter og kun åbnet af undersøgeren umiddelbart før ESPB, som vil blive udført i et forberedelsesområde før indgang til blokstuerne. Alle blokke vil blive udført af den samme anæstesilæge ved brug af lineærsonde på en ultralydsmaskine (GE Vivid E95).

2.3. Forberedelse af patienter Før operationen vil patienterne instrueres i at faste i otte timer. Standard ikke-invasiv monitorering blev påbegyndt, så snart patienterne kom ind i blokstuen. Intravenøs adgang vil derefter etableres, og 2 mg midazolam vil blive givet som sedation til alle patienter.

2.4. Monitorering:

• Standardmonitorering vil blive anvendt og opretholdt gennem hele proceduren, inklusive 5-leds elektrokardiogram, ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri, end-tidal kuldioxid.
• Hæmodynamiske parametre: Hjertetakt (HR) og middelarterielt blodtryk (MAP) vil blive registreret præoperativt (baselinedata) og intraoperativt hvert 5. minut i 15 minutter, derefter hvert 15. minut herefter indtil operationens afslutning.

2.5. Standardiseret perioperativ protokol (for begge grupper):

• Intravenøse induktionsmedicin inkluderer fentanyl 2 mikrogram pr. kilogram, propofol 2 mg/kg og cisatracurium 0,15 mg/kg ifølge Lean Body Weight (LBW).
• Intubation og mekanisk ventilation vil etableres for alle patienter ved brug af volumenkontrolleret positivtryksventilation med et tidalvolumen på 4-6 ml/kg ideal kropsvægt (IBW) for at opretholde end-tidal kuldioxidspænding ved 35-45 mm Hg.
• Lungeisoleringsteknikken vil standardiseres for alle patienter med en venstre dobbeltlumen endotrachealtube. Den adækvate position af dobbeltlumentuben blev bekræftet ved fiberoptisk bronkoskopi efter intubation og i lateral decubitusstilling. IV-væskeadministrationen var begrænset til 6 ml/kg/time af krystalloider.
• Anæstesi blev opretholdt med 100% ilt og 2% sevofluran samt propofol infusion efter behov.
• Yderligere doser af cisatracurium (0,04 mg/kg) vil blive givet hvert 20. minut.
• Fentanyldoser på 25 mcg vil blive administreret intravenøst for enhver intraoperativ stigning i hjertetakt (HR) eller middelarterielt tryk (MAP) over 20% af baseline.
• Ved procedurens start vil hver patient modtage standardregime til forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning (PONV) bestående af dexamethason 4 mg IV og ondansetron 8 mg IV.
• Vækning fra generel anæstesi: Ved operationens afslutning (lukning af såret) vil sevofluran ophøre, resterende neuromuskulær blokade vil blive reverseret ved brug af neostigmin (0,05 mg/kg) og atropin (0,02 mg/kg) administreret intravenøst, og patienten vil blive ekstuberet.
• Efter fuld vækning, når den verbale Numeriske Vurderingsskala (VNRS) er ≥ 3, vil et redningsmedicin i form af nalbufin titrering 5 mg intravenøst blive givet med en maksimal dosis på 60 mg pr. dag.

2.6. Multimodal opioidsparende analgesiteknik vil kun blive udført i gruppe A og inkluderer følgende trin: Ultralydsvejledt Erector Spinae Plane Blok (ESPB): Kun i gruppe A: efter induktion af generel anæstesi vil alle patienter placeres i lateral stilling med den opererede side opad, en ESPB-ekspert (mindst 20 ESPB udført) udfører blokken som følger: Huddesinfektion med klorhexidin, og steril afdækning vil blive udført, og ultralydshøjfrekvens lineærsonde vil blive hylstret.

Scanning vil blive udført i det longitudinale plan 3 cm parasagitalt fra midlinjen på den opererede side, som defineret af Forero et al. 2016. Spidsen af T6 tværprocessen vil blive identifieret ved progressivt at gå nedad fra C7. Når T6 tværprocessen er i midten af billedet og pleura er visualiseret, indsættes en A22-gauge, 80 mm nål (Stimulex D, B-Braun, Tyskland) in-plane og føres til midten af T6 tværprocessen i en cephalad-caudad retning, indtil nålespidsen placeres i det fasciale plan på den dybe side af erector spinae-musklen.

Bekræftelsen af den korrekte placering af nålespidsen i det fasciale plan dybt til erector spinae-musklen realiseres ved at injicere 1 til 2 ml saltvand for at se løftningen af erector spinae-musklen fra tværprocessen uden at udvide musklen. Endelig injiceres 20 ml bupivacain 0,25% med epinefrin 1/1000 koncentration, 250 mg magnesiumsulfat (MgSO₄) og 4 mg dexamethason.

Nær operationens afslutning vil alle patienter modtage præemptiv intravenøs paracetamol (1000 mg), ketorolac (30 mg), og efter fuld vækning vil et redningsopioid i form af nalbufin titrering 5 mg intravenøst blive givet, når den verbale Numeriske Vurderingsskala (VNRS) er ≥ 3, med en maksimal dosis på 60 mg pr. dag.

Vi vil fortsætte paracetamol (1000 mg)/6 timer og ketorolac 15 mg/8 timer for de første 24 timer postoperativt.

2.7. Studiemål: Vores primære resultater er registrering af totalt postoperativt nalbufinforbrug i løbet af de første 24 timer postoperativt og tid til første redningsanalgesi af registrerede sygeplejersker. Mens de sekundære resultater inkluderer postoperativ vurdering af verbal Numerisk Vurderingsskala (VNRS) i hvile og ved bevægelse, som er et selvrapporteringsværktøj, oftest brugt til at måle smerteintensitet, hvor en person verbalt vurderer deres smerter på en skala fra 0 til 10. Nul repræsenterer "ingen smerter", og 10 repræsenterer "de værste foreståelige smerter", opioidrelaterede bivirkninger specifikt: Ramsay Sedationsskala (tabel 1), kløe (ingen kløe=0, kløe=1), respiratorisk depression (defineret som respirationsfrekvens <10/min eller SpO₂ <90%) og forenklet PONV-påvirkningsskala til evaluering af PONV-sværhedsgrad (ingen kvalme eller opkastning=0, kvalme=1, opstød eller mild opkastning=2, to eller flere episoder af opkastning inden for en 30-minutters periode=3) på samme tidspunkter i løbet af de første 24 timer postoperativt af registrerede sygeplejersker, ud over patienttilfredshed (fuldt tilfreds eller fuldt utilfreds).

Tabel 1: Ramsay Sedationsskala

2.7. Stikprøvestørrelsesberegning: Stikprøven vil blive beregnet baseret på sammenligning af medianer mellem to uafhængige grupper; den forventede median (IQR) i gruppe 1 er 4 (3-6) og i gruppe 2 er 5 (4-6) (Durey et al., 2023), med en pooleret interkvartilafstand på ca. 2,5. Stikprøven var 102 (51 deltagere) i hver gruppe ved et 95% KI og en teststyrke på 80%.

2.8. Statistisk analyse: Alle data vil blive indsamlet, tabuleret og statistisk analyseret ved brug af SPSS 22.0 til Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) & MedCalc 13 til Windows (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgien). Data vil blive testet for normal fordeling ved brug af Shapiro-Wilk-testen. Kvalitative data vil blive repræsenteret som frekvenser og relative procenter. Chi-i-anden-test (χ²) og Fishers eksakte test vil blive brugt til at beregne forskellen mellem kvalitative variable som angivet. Kvantitative data vil blive udtrykt som middelværdi ± SD (standardafvigelse) for parametriske og median og rækkevidde for ikke-parametriske data. Uafhængig t-test og Mann-Whitney-test vil blive brugt til at beregne forskellen mellem kvantitative variable i to grupper for henholdsvis parametriske og ikke-parametriske variable. Alle statistiske sammenligninger er to-halede, med et signifikansniveau på P-værdi ≤0,05, der indikerer signifikant, p<0,001 indikerer en højst signifikant forskel, mens P>0,05 indikerer en ikke-signifikant forskel.

2.8. Etiske overvejelser: Skriftligt samtykke blev indhentet fra alle patienter, og studiet blev godkendt af forskningsetikkomiteen på Det Lægevidenskabelige Fakultet, Zagazig Universitet (IRB#5386/8-7-2025). Arbejdet vil blive udført ensartet med Verdens Lægeforenings Etiske Kodeks (Helsingforserklæringen) for studier, der involverer mennesker.