Ultraääniohjattu Erector Spinae -tasolohko verrattuna intravenoosiseen nalbufiiniin (VATS)

Johdanto Hengityskomplikaatioiden ehkäisy on merkittävä ongelma rintakehän leikkauksen jälkeen ja vaatii riittävää postoperatiivista kivunhoitoa. Leikkaukseen liittyvän kivun ehkäisy ja hoito on välttämätöntä VATS-leikkauksessa, koska kohtalaisen tai vakavan akuutin postoperatiivisen kivun esiintyvyys on korkea. Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden ja intravenoosisten opioiden lisäksi leikkauskohtien paikallispuudutus, preemptiiviset analgesiamenetelmät ja alueelliset anestesiatekniikat osallistuvat multimodaaliseen analgesiassa.

Keuhkoleikkauksen jälkeisen toipumisen tehostamisen ohjeistukset suosittelevat alueellisen analgesian ja opioidi-säästävän analgesian käyttöä varhaisen mobilisaation helpottamiseksi ja keuhkokomplikaatioiden riskin vähentämiseksi.

Rintakehän epiduraali-analgesia (TEA) tunnustetaan kultaisena standardina akuutin postoperatiivisen kivun lievityksessä torakotomian jälkeen, mutta useat kirjoittajat ovat esittäneet sen olevan liian invasiivinen VATS-leikkaukselle.

Paravertebraalinen blokki (PVB) on laajalti käytetty alueellinen anestesiatekniikka videoavusteisessa torakoskooppisessa leikkauksessa (VATS). Se kuitenkin nähdään edelleen invasiivisena toimenpiteenä, mikä herättää huolta sen hyöty-riskitasapainosta. Neuraksiaalitekniikkana se sisältää tiettyjä riskejä, mukaan lukien selkäydinverenvuodon ja epiduraaliabsessin mahdollisuuden.

Viime vuosina on esitelty innovatiivisia rintakehän seinämän blokkauksia, kuten Erector Spinae -tason blokki (ESPB), parantamaan kivunlievitystä samalla kun vältetään lähellä olevien elintärkeiden rakenteiden vahingoittamisen riskiä. ESPB:n ultraäänimerkit on helpompi paikantaa ja ne sijaitsevat kauempana neuraksista ja pleurasta verrattuna epiduraali- ja paravertebraalitiloihin. Tämä ominaisuus tekee siitä mahdollisesti vähemmän invasiivisen vaihtoehdon ja tarjoaa yksinkertaisemman ja turvallisemman vaihtoehdon kivunhoidolle videoavusteisen torakoskooppisen leikkauksen (VATS) jälkeen. Alun perin kuvattuna rintakehän neuropaattisen kivun hoidossa, ESPB on noussut tehokkaaksi alueelliseksi anestesiatekniikaksi postoperatiivisen kivun ehkäisemiseksi VATS-leikkauksessa.

ESPB:ssä paikallispuudutusaineen raportoidaan annosteltavan T6-tasoon poikittaissuoran luun ja erector spinae -lihasten väliin interfasiaalitasolle, leviäen laajasti kraniaalisesti ja kaudaalisesti tarjoten anestesiaa T3:sta T9:ään ipsilateraalisella hemitoraksilla. Tutkimukset ovat raportoineet, että ESPB vaikuttaa sekä ventralisiin että dorsaalisiin haaroihin ja johtaa sekä viskeraalisen että somaattisen kivun estoon.

2. Potilaat ja menetelmät 2.1. Tutkimusväestö ja ympäristö: Tämä prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu kliininen tutkimus suoritetaan rintakehänleikkaussalissa, sydän- ja rintakehänkirurgian rakennuksessa, Zagazigin yliopistosairaaloissa, heinäkuusta 2025 joulukuuhun 2025.

Tutkimukseen sisältyi 102 potilasta, joille on suunniteltu videoavusteinen torakoskooppia. Tapaukset jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään: Erector Spinae -tason blokki (ESPB) ja kontrolliryhmä, kumpaankin 51 potilasta. Sisällyttämiskriteereihin kuuluu myös American Society of Anesthesiologist (ASA) -status II ja III, ikä 21 ja 60 vuoden välillä ja BMI (painoindeksi) 30 ja 40 kg/m2 välillä. Potilaat, jotka jätetään pois tästä tutkimuksesta, sisältävät: BMI <30 tai > 40 kg/m2, krooninen kipu säännöllisellä opioidi- tai gabapentinoidien käytöllä 2 viikkoa ennen leikkausta, rintakehänleikkauksen historia samalla puolella, odotettu korkea riski muuttua torakotomiaksi, antikoagulanttien käyttö, verenvuotohäiriöt, tunnettu allergia paikallispuudutusaineisiin, nalbufiiniin tai fentanyyliin, aktiivinen infektio injektiokohdassa, ennalta oleva neurologinen tai psykiatrinen sairaus, vakava sydän- ja verisuonitauti, maksan vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta (arvioitu glomerulaarinen suodatusnopeus alle 15 ml/min) ja raskaus.

Potilaat jätetään pois myös satunnaistamisen jälkeen, jos heidät on muutettu torakotomiaksi, vakava intra- tai postoperatiivinen verenhukka >1000cc, vaaditaan postoperatiivista mekaanista hengitystä tai ESPB-suorituksessa on teknisiä vaikeuksia.

2.2. Satunnaistaminen ja allokointi Potilaat satunnaistetaan yksi-yhteen-suhteessa ja määritetään joko ESPB-ryhmään (ryhmä A) tai kontrolliryhmään (ryhmä B) (Kuva 1). Satunnaistamisallokaatiot säilytetään sinetöidyissä läpinäkymättömissä kansioissa ja ne avataan tutkijan toimesta vasta juuri ennen ESPB:tä, joka suoritetaan odotustilassa ennen siirtymistä blokkihuoneisiin. Kaikki blokit suoritetaan saman anestesialääkärin toimesta käyttäen ultraäänilaitteen (GE Vivid E95) lineaariluotainta.

2.3. Potilaiden valmistelu Ennen leikkausta potilaille annetaan ohjeet paastota kahdeksaksi tunniksi. Vakiomittaus ei-invasiivisella monitoroinnilla aloitettiin, kun potilaat tulivat blokkihuoneeseen. Intravenoosinen pääsy hankitaan sitten, ja kaikille potilaille annetaan 2 mg midatsolaamia sedaationa.

2.4. Monitorointi:

• Vakiomonitorointia sovelletaan ja ylläpidetään koko toimenpiteen ajan, mukaan lukien 5-johdinelektrokardiogrammi, ei-invasiivinen verenpaine, pulssioksymetria, uloshengitysilman hiilidioksidi.
• Hemodynaamiset parametrit: Syke (HR) ja keskiarvoinen arteriaalinen verenpaine (MAP) tallennetaan preoperatiivisesti (perustiedot) ja intraoperatiivisesti joka 5 minuutti 15 minuutin ajan, sitten joka 15 minuutti leikkauksen loppuun asti.

2.5. Yhdenmukaistettu perioperatiivinen protokolla (molemmille ryhmille):

• Intravenoosiset induktiolääkkeet sisältävät fentanyyliä 2 mikrogrammaa per kilogramma, propofolia 2 mg/kg ja sisatrakuriumia 0,15 mg/kg Lean Body Weight (LBW) -painon mukaan.
• Intubaatio ja mekaaninen hengitys toteutetaan kaikille potilaille käyttäen tilavuusohjattua positiivisen paineen hengitystä, jossa vuorovesitilavuus on 4-6 ml/kg ihanteellisesta kehonpainosta (IBW) ylläpitääkseen uloshengitysilman hiilidioksidijännitystä 35-45 mmHg:ssa.
• Keuhkoeristystekniikka standardoidaan kaikille potilaille vasemmalla kaksiluokaisella endotrakeaaliputkella. Kaksiluokaisen putken asianmukainen asento vahvistettiin fiberoptisella bronkoskopialla intubaation jälkeen ja lateraalissa asennossa. IV-nesteiden annostelua rajoitettiin 6 ml/kg/h kiteisiin liuoksiin.
• Anestesiaa ylläpidettiin 100 % hapella ja 2 % sevofluraanilla sekä propofoli-infusion tarpeen mukaan.
• Lisäannoksia sisatrakuriumia (0,04 mg/kg) annetaan joka 20 minuutti.
• Fentanyyliannoksia 25 mcg annetaan intravenoosesti minkä tahansa intraoperatiivisen sykkeen (HR) tai keskiarvoisen arteriaalisen paineen (MAP) nousun yli 20 % perustasosta.
• Toimenpiteen alussa jokainen potilas saa standardiregimin postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) ehkäisyyn, joka sisältää deksametasonia 4 mg IV ja ondansetronia 8 mg IV.
• Toipuminen yleisanestesiasta: Leikkauksen lopussa (haavan sulkeminen), sevofluraani lopetetaan, jäljellä oleva neuromuskulaarinen esto kumotaan käyttäen neostigmiiniä (0,05 mg/kg) ja atropiinia (0,02 mg/kg) annettuna intravenoosisti, ja potilas ekstuboitu.
• Täydellisen toipumisen jälkeen, kun sanallinen numeerinen arviointiasteikko (VNRS) on ≥ 3, pelastuslääke nalbufiinin titraationa 5 mg intravenoosisti annetaan enimmäisannoksella 60 mg päivässä.

2.6. Multimodaalinen opioidi-säästävä analgesiatekniikka suoritetaan vain ryhmässä A ja sisältää seuraavat vaiheet:Ultraääniohjattu Erector Spinae -tason blokki (ESPB): Vain ryhmässä A: yleisanestesian induktion jälkeen kaikki potilaat asetetaan lateraaliasentoon leikattava puoli ylöspäin, ESPB-asiantuntija (vähintään 20 ESPB-toteutusta) suorittaa blokin seuraavasti:Iho desinfioidaan klooriheksidiinillä, suoritetaan steriili peittäminen ja ultraäänen korkeataajuinen lineaariluotain suojataan.

Skannaus suoritetaan pitkittäistasossa 3 cm parasagittalisesti keskilinjasta leikattavalla puolella, kuten Forero et al. 2016 määrittelevät. T6:n poikittaissuoran luun kärki identifioidaan laskemalla progressiivisesti alas C7:stä. Kun T6:n poikittaissuora luu on kuvan keskellä ja pleura visualisoidaan, A22-gauge, 80 mm neula (Stimulex D, B-Braun, Saksa) työnnetään tasossa ja ohjataan T6:n poikittaissuoran luun keskelle kefalaalis-kaudaalisessa suunnassa, kunnes neulan kärki asetetaan fasiaalitasolle erector spinae -lihaksen syvällä puolella.

Neulan kärjen oikean sijainnin vahvistaminen fasiaalitasolla erector spinae -lihaksen syvällä puolella toteutetaan injisoimalla 1-2 ml fysiologista suolaliuosta nähdäkseen erector spinae -lihaksen kohoamisen poikittaissuorasta luusta ilman lihaksen venytystä. Lopuksi injisoidaan 20 ml bupivakaiinia 0,25 % epinefriinillä 1/1000 pitoisuudella, 250 mg magnesiumsulfaattia (mgso4) ja 4 mg deksametasonia.

Leikkauksen loppupuolella kaikki potilaat saavat preemptiivistä intravenoosista parasetamolia (1000 mg), ketorolakia (30 mg), ja täydellisen toipumisen jälkeen pelastusopioidi nalbufiinin titraationa 5 mg intravenoosisti annetaan, kun sanallinen numeerinen arviointiasteikko (VNRS) on ≥ 3, enimmäisannoksella 60 mg päivässä.

Jatkamme parasetamolia (1000 mg)/6 h ja ketorolakia 15 mg/8 ensimmäisen 24 tunnin ajan postoperatiivisesti.

2.7. Tutkimuksen lopputulokset: Pääasialliset lopputuloksemme ovat postoperatiivisen nalbufiinin kokonaiskulutuksen tallentaminen ensimmäisen 24 tunnin aikana postoperatiivisesti ja aika ensimmäiseen pelastusanalgesiaan rekisteröityjen sairaanhoitajien toimesta. Toissijaiset lopputulokset sisältävät postoperatiivisen sanallisen numeerisen arviointiasteikon (VNRS) arvioinnin levossa ja liikkeessä, joka on itsearviointityökalu, useimmiten käytetty mittaamaan kipuintensiteettiä, jossa henkilö arvioi kipunsa sanallisesti asteikolla 0-10. Nolla edustaa "ei kipua" ja 10 edustaa "kivuliainta mahdollista kipua", opioideihin liittyvät sivuvaikutukset erityisesti: Ramsayn sedaatioasteikko (taulukko 1), pruritus (ei kutinaa=0, kutinaa=1), hengityslama (määritelty hengitystiheydeksi <10/min tai SpO2<90 %) ja yksinkertaistettu PONV-vaikutusasteikko PONV:n vakavuuden arviointiin (ei pahoinvointia tai oksentelua=0, pahoinvointi=1, yökkely tai lievä oksentelu=2, kaksi tai useampia oksentelujaksoja 30 minuutin sisällä=3) samoina ajanjaksoina ensimmäisen 24 tunnin aikana postoperatiivisesti rekisteröityjen sairaanhoitajien toimesta, lisäksi potilastyytyväisyys (täysin tyytyväinen tai täysin tyytymätön).

Taulukko 1: Ramsayn sedaatioasteikko

2.7. Otoskoko laskenta: Otoskoko lasketaan kahden riippumattoman ryhmän mediaanien vertailun perusteella; odotettu mediaani (IQR) ryhmässä 1 on 4 (3-6) ja ryhmässä 2 on 5 (4-6) (Durey et al., 2023), yhdistetyllä kvartiilivälillä noin 2,5. Otoskoko oli 102 (51 osallistujaa) kussakin ryhmässä 95 % luottamusvälillä ja testin voimakkuudella 80 %.

2.8. Tilastollinen analyysi: Kaikki tiedot kerätään, taulukoidaan ja tilastollisesti analysoidaan käyttäen SPSS 22.0 Windowsille (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) ja MedCalc 13 Windowsille (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgia).

Data testataan normaalijakaumalle Shapiro-Wilk-testillä. Kvalitatiivista dataa esitetään frekvensseinä ja suhteellisina prosentteina. Khiin neliö -testiä (χ2) ja Fisherin tarkkaa testiä käytetään laskemaan ero kvalitatiivisten muuttujien välillä tarpeen mukaan. Kvantitatiivista dataa ilmaistaan keskiarvona ± SD (keskihajonta) parametrisille ja mediaanina ja vaihteluvälillä ei-parametrisille datoille.

Riippumattomia t-testejä ja Mann-Whitney-testiä käytetään laskemaan ero kvantitatiivisten muuttujien välillä kahdessa ryhmässä parametrisille ja ei-parametrisille muuttujille vastaavasti.

Kaikki tilastolliset vertailut ovat kaksisuuntaisia, merkitsevyystasolla P-arvo ≤0,05 osoittaen merkittävää, p<0,001 osoittaen erittäin merkittävää eroa, kun taas P>0,05 osoittaa ei-merkitsevää eroa.

2.8. Eettiset näkökohdat: Kirjallinen suostumus saatiin kaikilta potilailta, ja tutkimus hyväksyttiin tutkimuseettiseltä komitealta Zagazigin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa (IRB#5386/8-7-2025). Työ suoritetaan yhtenäisesti Maailman lääketieteellisen yhdistyksen eettisen koodin (Helsingin julistus) mukaisesti ihmisiä koskevissa tutkimuksissa.