感染性坏死性胰腺炎内镜干预策略时机 (STEP-IN)
感染性坏死性胰腺炎内镜手术干预的战略时机：STEP-IN试验
胰腺坏死使约20-30%的重症急性胰腺炎病例复杂化。 虽然许多积液无需干预即可自行消退，但持续存在的症状性积液——尤其是感染时——与显著的发病率和死亡率相关，通常需要程序性处理。 现行指南建议推迟干预直至积液完全包裹形成，通常约四周时间。 然而，在临床实践中，许多患者在此窗口期前病情就已恶化。
来自我们机构的前瞻性数据（得到近期荟萃分析支持）表明，即使在疾病发作的前四周内，使用现代内镜技术进行早期干预也可以安全实施。 我们相信，在适当选择的患者中，与延迟干预相比，早期内镜干预可以防止临床恶化、减少并发症、缩短住院时间并降低总体医疗资源消耗。
为正式评估该策略，一项名为“感染性坏死性胰腺炎内镜程序干预策略时机（STEP-IN试验）”的国际多中心随机试验正在进行中。
研究概览
详细说明
急性胰腺炎给美国医疗系统带来沉重负担，每年导致约30万例住院治疗，产生超过20亿美元的费用。约20%至30%的急性胰腺炎患者会发展为坏死性胰腺炎。通常发病四周后，可能形成包裹性坏死积聚物。虽然部分积聚物可不经干预自行消退，但持续存在的积聚物可能导致多种症状：如疼痛、腹部饱胀限制营养摄入、因胃出口梗阻引起的呕吐、胰头部大积聚物导致的梗阻性黄疸、新发或持续的器官衰竭、持续不适或感染（相关死亡率达15-20%），此时需进行引流和坏死组织清除术。
国际指南建议，对于疑似或确诊感染性坏死性胰腺炎患者，在可能的情况下应推迟治疗，以便积聚物形成包裹、坏死组织更好分界和液化，这一过程通常需要约4周。推迟侵入性干预的主要理由是为预防并发症，但这一理念源于开展开放性手术坏死组织清除术的时代。
近年来，治疗方式已从开放手术转向微创治疗方法。当前标准治疗方法是采用微创阶梯式方案：首先进行经皮导管或腔内内镜引流，随后实施视频辅助腹膜后/窦道或经胃坏死组织清除术。用于内镜引流的电灼增强型腔道贴合金属支架（LAMS）的发展，显著简化了手术技术环节，使其即使在危重患者中也能顺利实施。
尽管国际指南建议将治疗推迟至4周后（此时坏死组织分界更清晰），但在一项国际胰腺病专家调查中，45%的受访者表示他们建议在确诊感染性胰腺及胰周坏死时立即进行导管引流。此外，美国胃肠病协会近期发布的临床实践指南指出，即使处于疾病早期阶段，若存在感染疑虑也应强烈考虑导管引流。然而，一项多中心随机试验显示，在感染性坏死性胰腺炎患者中，立即导管引流相较于推迟引流在减少并发症方面并未表现出优越性。
来自本机构和荟萃分析的前瞻性数据表明，即使胰腺炎发病不足4周，采用先进的内镜方法进行干预也是安全的。我们的数据还显示，虽然接受早期干预（采用内镜方法）的患者中有相当比例未形成完全包裹的积聚物，但该治疗方法并未对其疗效产生负面影响。若能安全实施早期内镜干预，则可能预防临床进一步恶化及并发症，缩短住院时间（患者无需等待3-4周），并降低总体治疗费用（相较于将干预推迟至4周后坏死组织完全包裹时）。
因此，STEP-IN试验是推动我们理解坏死性胰腺炎干预时机的重要一步，它回答了一个关键临床问题：早期干预能否在不强制遵循4周时间框架的前提下安全实施？本研究旨在挑战现有延迟干预的范式，以进一步改善感染性坏死性胰腺炎患者的临床结局。
研究类型
注册 (估计的)
阶段
- 不适用
联系人和位置
学习联系方式
- 姓名：Ji Young Bang, MD MPH
- 电话号码：321-842-2273
- 邮箱：jiyoung.bang@orlandohealth.com
研究联系人备份
- 姓名：Barbara J Broome
- 电话号码：321-841-3742
- 邮箱：barbara.broome@orlandohealth.com
学习地点
-
-
Florida
-
Orlando、Florida、美国、32806
- 招聘中
- Orlando Health Digestive Health Institute
-
接触：
- Ji Young Bang, MD MPH
- 电话号码：321-842-2273
- 邮箱：jiyoung.bang@orlandohealth.com
-
-
参与标准
资格标准
适合学习的年龄
- 成人
- 年长者
接受健康志愿者
描述
纳入标准：
- 年龄 ≥ 18岁
- 经MRI或CT腹部/盆腔诊断为有症状的坏死性积液患者，定义为在已记录的胰腺坏死背景下，含有坏死物质并被部分或完整壁包裹的液体积聚。
已证实或疑似感染的坏死性胰腺炎 1) 已证实的感染性坏死性胰腺炎，定义为：i. 经皮细针穿刺胰腺坏死性积液获得阳性培养（如在急性胰腺炎发病后≤14天内进行干预） ii. 或任何时间影像学显示坏死性积液中存在气体。 2) 疑似感染性坏死性胰腺炎，若发病后>14天，定义为：i. 入住ICU的患者持续存在器官衰竭 ii. 或存在以下六项临床/实验室参数中的至少三项（SIRS标准、CRP升高或降钙素原升高），且无其他感染灶。 这些临床标准仅在急性胰腺炎初始14天后被认为足够可靠：
- 体温 >100.4°F 或 <96.8°F
- 心率 > 90次/分钟
- 呼吸频率 >20次/分钟 或 PaCO2 < 32 mmHg
- 白细胞计数 >12,000/mm³，或 <4,000/mm³，或未成熟带状细胞超过10%
- CRP ≥ 30mg/L
- 降钙素原 ≥ 1ng/mL
- 经主治医师判断，坏死性积液的内镜引流在技术上可行。
排除标准：
- 年龄 < 18岁
- 急性胰腺炎发病后 > 26天
- 存在需紧急剖腹手术的腹部危重症指征（例如出血、肠穿孔、腹腔间隔室综合征）。
- 坏死性积液不适合内镜干预。
- 妊娠。
- 无法从患者或法定授权代表处获得知情同意。
学习计划
研究是如何设计的？
设计细节
- 主要用途：治疗
- 分配：随机化
- 介入模型：并行分配
- 屏蔽：单身的
武器和干预
参与者组/臂 |
干预/治疗 |
|---|---|
|
有源比较器：感染性坏死性胰腺炎的早期内镜干预
在早期治疗组中，EUS引导下引流在随机化后72小时内进行，早于急性胰腺炎发病后28天。
|
通过在主坏死腔内放置金属支架进行EUS引导下的坏死腔引流。
|
|
有源比较器：感染性坏死性胰腺炎中推迟的内镜干预
在延迟治疗组中，只有当急性胰腺炎发作28天后，积液完全或主要被包裹（形成囊壁）时，才进行内镜超声（EUS）引导下的引流。
|
通过在主坏死腔内放置金属支架进行EUS引导下的坏死腔引流。
|
研究衡量的是什么？
主要结果指标
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
|---|---|---|
|
主要并发症或死亡的复合终点
大体时间：6个月
|
患者出现主要并发症或死亡的比例。
主要并发症包括新发器官衰竭、新发全身功能障碍、肠道或胰腺皮肤瘘、腹腔内出血或内脏穿孔。
|
6个月
|
次要结果测量
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
|---|---|---|
|
死亡率
大体时间：6个月
|
因任何原因导致死亡的患者比例
|
6个月
|
|
主要并发症
大体时间：6个月
|
患者出现主要并发症的比例。
主要并发症包括新发器官衰竭（呼吸、心血管、肾脏、胃肠道、肝脏、血液、神经或代谢衰竭）、新发全身功能障碍、肠内或胰腺皮肤瘘、腹腔内出血或内脏穿孔
|
6个月
|
|
新发单器官和多器官衰竭
大体时间：6个月
|
出现至少一个器官系统新发衰竭的患者比例
|
6个月
|
|
新发系统功能障碍
大体时间：6个月
|
任何已有健康状况恶化的患者比例
|
6个月
|
|
肠皮肤和胰腺瘘
大体时间：6个月
|
肠皮瘘或胰瘘患者的比例。 肠皮瘘是指小肠或结肠与皮肤之间形成瘘管，表现为经皮导管或手术伤口部位排出粪便样物质，并经影像学检查或手术证实。 胰瘘是指胰腺与皮肤之间形成瘘管，表现为经皮导管或手术伤口部位排出富含淀粉酶的液体，持续3个月以上，且需要特定治疗，包括肠外或肠内营养、抗生素、生长抑素类似物和微创引流。 |
6个月
|
|
腹内出血
大体时间：6个月
|
腹腔内出血患者比例。
腹腔内出血定义为腹腔内或胃肠道出血，需要进行介入治疗
|
6个月
|
|
内脏穿孔
大体时间：6个月
|
发生内脏穿孔的患者比例。
内脏穿孔定义为需要介入治疗的内脏器官穿孔
|
6个月
|
|
切口疝
大体时间：6个月
|
发生切口疝的患者比例。
切口疝定义为腹腔内结构通过腹壁筋膜薄弱区域突出，需要手术干预或在6个月随访时持续存在
|
6个月
|
|
手术部位感染
大体时间：6个月
|
手术部位感染的患者比例。
手术部位感染定义为先前干预部位的腹壁浅层或深层感染，通过体格检查、影像学检查可见脓性引流或脓肿，和/或需要干预
|
6个月
|
|
新发糖尿病
大体时间：6个月
|
新发糖尿病患者的比例。
新发糖尿病定义为空腹血糖升高≥126 mg/dL、口服葡萄糖耐量试验后2小时血糖≥200 mg/dL或HbA1c≥6.5%
|
6个月
|
|
新诊断的外分泌胰腺功能不全
大体时间：6个月
|
新诊断外分泌胰腺功能不全的患者比例。
外分泌胰腺功能不全定义为：未服用胰酶补充剂的患者粪便弹性蛋白酶水平 < 200μg/g
|
6个月
|
|
与操作相关的不良事件
大体时间：6个月
|
内窥镜或手术干预导致任何不良事件的患者比例
|
6个月
|
|
疾病相关不良事件
大体时间：6个月
|
因坏死性胰腺炎导致任何不良事件的患者比例
|
6个月
|
|
干预措施数量
大体时间：6个月
|
包括内镜、手术和放射学干预在内的感染性坏死性胰腺炎治疗干预次数
|
6个月
|
|
住院时长
大体时间：6个月
|
住院时间，包括ICU住院时间
|
6个月
|
|
再入院
大体时间：6个月
|
因基础疾病或手术相关不良事件导致住院的患者比例
|
6个月
|
|
索引干预后72小时全身炎症反应综合征（SIRS）的存在
大体时间：72小时
|
索引手术后72小时SIRS阳性患者比例。
|
72小时
|
|
索引干预后72小时新发全身性炎症反应综合征（SIRS）
大体时间：72小时
|
术后72小时内新发全身炎症反应综合征（SIRS）的患者比例。 阳性SIRS定义为满足以下四项标准中至少两项：
|
72小时
|
|
索引干预后72小时全身炎症反应综合征（SIRS）的缓解与改善
大体时间：72小时
|
在索引干预后72小时，全身炎症反应综合征（SIRS）得到缓解的患者比例。 阳性SIRS定义为至少满足以下四项标准中的两项：
|
72小时
|
|
技术成功
大体时间：6个月
|
技术成功率。
技术成功定义为成功完成超声内镜引导下的坏死组织引流术
|
6个月
|
|
治疗成功
大体时间：6个月
|
治疗成功率。
治疗成功定义为：在初始干预后6个月，CT扫描显示坏死性积液消退，同时临床症状得到缓解
|
6个月
|
|
健康相关生活质量（HRQoL）
大体时间：6个月
|
通过医学成果研究36项简短健康调查（SF-36）评估的健康相关生活质量（HRQoL）评分
|
6个月
|
|
总体治疗费用
大体时间：6个月
|
从入院到出院期间的整体治疗费用。
所有与治疗相关的费用都将被纳入考量——包括手术费用、住院期间费用（从手术日期到出院）、药物费用、材料费用、麻醉费用、药房费用以及影像学检查费用。
|
6个月
|
合作者和调查者
调查人员
- 首席研究员：Ji Young Bang, MD MPH、Orlando Health
研究记录日期
研究主要日期
学习开始 (估计的)
初级完成 (估计的)
研究完成 (估计的)
研究注册日期
首次提交
首先提交符合 QC 标准的
首次发布 (实际的)
研究记录更新
最后更新发布 (实际的)
上次提交的符合 QC 标准的更新
最后验证
更多信息
此信息直接从 clinicaltrials.gov 网站检索，没有任何更改。如果您有任何更改、删除或更新研究详细信息的请求，请联系 register@clinicaltrials.gov. clinicaltrials.gov 上实施更改，我们的网站上也会自动更新.