Strategické načasování endoskopických zákroků u infikované nekrotizující pankreatitidy (STEP-IN)

Akutní pankreatitida představuje významnou zátěž pro americký zdravotnický systém, která vede k přibližně 300 000 hospitalizacím ročně a generuje náklady přesahující 2 miliardy dolarů. Nekrotizující pankreatitida se vyvíjí přibližně u 20 až 30 % pacientů s akutní pankreatitidou. Může dozrát do ohraničené nekrotické kolekce, obvykle čtyři týdny po začátku onemocnění. Zatímco některé kolekce se mohou vyřešit bez zásahu, přetrvávající kolekce mohou vést k příznakům, jako je bolest, pocit plnosti břicha omezující výživu, zvracení způsobené obstrukcí vývodu žaludku, obstrukční žloutenka způsobená velkou kolekcí v hlavě pankreatu, nově vzniklý nebo přetrvávající orgánový selhání, pokračující nevolnost nebo infekce, která je spojena s mortalitou 15-20 %, a vyžaduje drenáž a nekrosektomii.

Mezinárodní doporučení radí, aby se léčba, pokud je to možné, u pacientů s podezřením nebo potvrzenou infikovanou nekrotizující pankreatitidou oddálila, aby mohla kolekce vytvořit ohraničenou stěnu s lepší demarkací a zkapalněním nekrózy, což obvykle trvá přibližně 4 týdny. Hlavním důvodem pro odložení invazivního zásahu je prevence komplikací, ale tento důvod pochází z doby, kdy se prováděla otevřená chirurgická nekrosektomie.

V poslední době došlo k posunu od otevřené chirurgie k minimálně invazivním léčebným přístupům. Současný standardní přístup k léčbě je minimálně invazivní postupný přístup s perkutánní katetrovou nebo transluminální endoskopickou drenáží jako prvním krokem, následovaný video-asistovanou retroperitoneální/sinusovou nebo transgastrickou nekrosektomií. Vývoj kauterizací vylepšených lumen-apposing kovových stentů (LAMS) pro endoskopickou drenáž významně zjednodušil technické aspekty výkonu, což usnadňuje jeho provedení i u velmi nemocných pacientů.

Ačkoli mezinárodní doporučení radí odložit léčbu až na 4 týdny, kdy je nekróza lépe ohraničena, v mezinárodním průzkumu mezi odborníky na pankreas uvedlo 45 % respondentů, že doporučují okamžitou katetrovou drenáž, jakmile je diagnostikována infikovaná pankreatická a peripankreatická nekróza. Kromě toho nedávné klinické doporučení Americké gastroenterologické asociace uvádí, že by měla být silně zvažována katetrová drenáž, pokud existuje obava z infekce, dokonce i v rané fázi onemocnění. Avšak multicentrická randomizovaná studie neprokázala superioritu okamžité katetrové drenáže oproti odložené v redukci komplikací u pacientů s infikovanou nekrotizující pankreatitidou.

Prospektivní data z naší instituce a z metaanalýzy naznačují, že zásahy mohou být bezpečně provedeny pomocí nejmodernějších endoskopických metod, i když je nástup pankreatitidy kratší než 4 týdny. Naše data také naznačují, že ačkoli významná část pacientů podstupujících časné zásahy (pomocí endoskopického přístupu) nemá plně enkapsulovanou kolekci, jejich léčebné výsledky nejsou tímto přístupem negativně ovlivněny. Pokud lze časný zásah pomocí endoskopického přístupu provést bezpečně, může potenciálně zabránit dalšímu klinickému zhoršení a tedy komplikacím, zkrátit délku hospitalizace, protože pacienti nemusí čekat 3 až 4 týdny, a celkové léčebné náklady ve srovnání s odložením zásahu až na 4 týdny, kdy je nekróza plně ohraničena.

Studie STEP-IN je tedy přirozeným krokem v pokroku našeho porozumění načasování zásahů u nekrotizující pankreatitidy, protože odpovídá na důležitou klinickou otázku: lze časné zásahy provést bezpečně, aniž by byli pacienti vystaveni arbitrárnímu časovému rámci 4 týdnů? V této studii zpochybňujeme stávající paradigma odloženého zásahu ve snaze dále zlepšit klinické výsledky u pacientů s infikovanou nekrotizující pankreatitidou.