Momento Estratégico das Intervenções Endoscópicas na Pancreatite Necrosante Infetada (STEP-IN)

A pancreatite aguda impõe um fardo significativo ao sistema de saúde dos EUA, resultando em aproximadamente 300.000 admissões hospitalares anualmente e gerando custos superiores a 2 mil milhões de dólares. A pancreatite necrotizante desenvolve-se em aproximadamente 20 a 30% dos doentes com pancreatite aguda. Pode evoluir para uma coleção necrótica contida, tipicamente quatro semanas após o início da doença. Embora algumas coleções possam resolver-se sem intervenção, as coleções persistentes podem resultar em sintomas como dor, plenitude abdominal que restringe a nutrição, vómitos devido a obstrução da saída gástrica, icterícia obstrutiva devido a uma grande coleção na cabeça do pâncreas, falência orgânica de novo início ou persistente, mal-estar continuado ou infeção que está associada a uma mortalidade de 15-20%, e requer drenagem e necrosectomia.

As diretrizes internacionais recomendam que, sempre que possível, o tratamento deve ser adiado em doentes com pancreatite necrotizante infetada suspeita ou confirmada, para permitir que a coleção seja encapsulada com melhor demarcação e liquefação da necrose, o que geralmente leva cerca de 4 semanas. A principal razão para o adiamento de uma intervenção invasiva é prevenir complicações, mas esta razão originou-se de uma era em que a necrosectomia cirúrgica aberta era realizada.

Recentemente, tem havido uma mudança da cirurgia aberta para abordagens de tratamento minimamente invasivas. A abordagem padrão atual para o tratamento é uma abordagem minimamente invasiva em etapas com drenagem por cateter percutâneo ou endoscópica transluminal como primeiro passo, seguida de necrosectomia videoassistida retroperitoneal/por trajeto sinusal ou transgástrica. O desenvolvimento de stents metálicos de aproximação luminal com efeito de cauterização (LAMS) para drenagem endoscópica simplificou significativamente os aspetos técnicos do procedimento, facilitando a sua realização mesmo em doentes muito graves.

Embora as diretrizes internacionais recomendem adiar o tratamento até às 4 semanas, quando a necrose está melhor demarcada, num inquérito internacional a pancreatologistas especialistas, 45% dos inquiridos relataram que recomendam a drenagem por cateter imediata assim que a necrose pancreática e peripancreática infetada é diagnosticada. Além disso, uma recente diretriz de prática clínica da Associação Americana de Gastroenterologia afirma que a drenagem por cateter deve ser fortemente considerada quando há preocupação de infeção, mesmo na fase inicial da doença. No entanto, um ensaio multicêntrico randomizado não mostrou superioridade da drenagem por cateter imediata em relação à adiada na redução de complicações em doentes com pancreatite necrotizante infetada.

Dados prospetivos da nossa instituição e da meta-análise sugerem que as intervenções podem ser realizadas com segurança, adotando métodos endoscópicos de última geração, mesmo quando o início da pancreatite é inferior a 4 semanas. Os nossos dados também sugerem que, embora uma proporção significativa de doentes submetidos a intervenções precoces (adotando uma abordagem endoscópica) não tenha uma coleção totalmente encapsulada, os resultados do seu tratamento não são negativamente afetados por essa abordagem. Se uma intervenção precoce, adotando uma abordagem endoscópica, puder ser realizada com segurança, pode potencialmente prevenir uma maior deterioração clínica e, portanto, complicações, diminuir a duração da hospitalização, uma vez que os doentes podem não ter de esperar 3 a 4 semanas, e os custos globais do tratamento, em comparação com o adiamento da intervenção até às 4 semanas, quando a necrose está totalmente encapsulada.

O ensaio STEP-IN é, portanto, um passo natural no avanço da nossa compreensão do momento das intervenções na pancreatite necrotizante, uma vez que responde a uma importante questão clínica: as intervenções precoces podem ser realizadas com segurança sem submeter os doentes a um prazo arbitrário de 4 semanas? Neste estudo, desafiamos o paradigma existente da intervenção atrasada na tentativa de melhorar ainda mais os resultados clínicos em doentes com pancreatite necrotizante infetada.