Strategisk timing av endoskopiske inngrep ved infisert nekrotiserende pankreatitt (STEP-IN)

Akutt pankreatitis påfører det amerikanske helsevesenet en betydelig belastning, med omtrent 300 000 sykehusinnleggelser årlig og kostnader som overstiger 2 milliarder dollar. Nekrotiserende pankreatitis utvikler seg hos omtrent 20 til 30 % av pasienter med akutt pankreatitis. Den kan utvikle seg til en avgrenset nekrotisk samling, vanligvis fire uker inn i sykdomsforløpet. Mens noen samlinger kan løse seg uten inngrep, kan vedvarende samlinger føre til symptomer som smerter, abdominal overfylthet som begrenser ernæring, oppkast på grunn av mageutgangsforstoppelse, obstruktiv gulsot på grunn av en stor samling i pankreashodet, nyoppstått eller vedvarende organsvikt, vedvarende uvelhet eller infeksjon som er forbundet med en dødelighet på 15-20 %, og krever drenering og nekrosektomi.

Internasjonale retningslinjer anbefaler at behandling, når mulig, bør utsettes hos pasienter med mistenkt eller bekreftet infisert nekrotiserende pankreatitis, for å la samlingen bli veggavgrenset med bedre avgrensning og forvæskning av nekrosen, noe som vanligvis tar omtrent 4 uker. Hovedbegrunnelsen for å utsette et invasivt inngrep er å forebygge komplikasjoner, men denne begrunnelsen stammer fra en tid da åpen kirurgisk nekrosektomi ble utført.

Nylig har det vært en endring bort fra åpen kirurgi mot minimalt invasive behandlingstilnærminger. Den nåværende standardtilnærmingen for behandling er en minimalt invasiv trinnvis oppadgående tilnærming med perkutan kateter- eller transluminal endoskopisk drenering som første trinn, etterfulgt av videoassistert retroperitoneal/sinustrakt- eller transgastrisk nekrosektomi. Utviklingen av kauteri-forsterkede lumen-tilpassende metallstenter (LAMS) for endoskopisk drenering har betydelig forenklet de tekniske aspektene ved prosedyren, noe som letter utførelsen selv hos svært syke pasienter.

Selv om internasjonale retningslinjer anbefaler å utsette behandling til 4 uker når nekrosen er bedre avgrenset, rapporterte 45 % av respondentene i en internasjonal undersøkelse av ekspertpankreatologer at de anbefaler umiddelbar kateterdrenering så snart infisert pankreatisk og peripankreatisk nekrose er diagnostisert. I tillegg sier en nylig klinisk praksisretningslinje fra American Gastroenterological Association at kateterdrenering bør sterkt vurderes når det er bekymring for infeksjon, selv i tidlig fase av sykdommen. Imidlertid viste en multikenter, randomisert studie ikke overlegenhet for umiddelbar kontra utsatt kateterdrenering i å redusere komplikasjoner hos pasienter med infisert nekrotiserende pankreatitis.

Prospektive data fra vår institusjon og fra metaanalysen tyder på at inngrep kan utføres trygt ved å bruke moderne endoskopiske metoder selv når pankreatittens debut er mindre enn 4 uker. Våre data tyder også på at selv om en betydelig andel av pasienter som gjennomgår tidlige inngrep (ved å bruke en endoskopisk tilnærming) ikke har en fullstendig innkapslet samling, blir deres behandlingsutfall ikke negativt påvirket av en slik tilnærming. Hvis et tidlig inngrep, ved å bruke en endoskopisk tilnærming, kan utføres trygt, kan det potensielt forhindre ytterligere klinisk forverring og dermed komplikasjoner, redusere lengden på sykehusoppholdet ettersom pasienter kanskje ikke trenger å vente i 3 til 4 uker, og totale behandlingskostnader sammenlignet med å utsette inngrepet til 4 uker når nekrosen er fullstendig veggavgrenset.

STEP-IN-studien er derfor et naturlig skritt i fremdriften av vår forståelse av timingen for inngrep ved nekrotiserende pankreatitis, ettersom den besvarer et viktig klinisk spørsmål: kan tidlige inngrep utføres trygt uten å utsette pasienter for en vilkårlig tidsramme på 4 uker? I denne studien utfordrer vi det eksisterende paradigmet om forsinket inngrep i et forsøk på å ytterligere forbedre de kliniske resultatene hos pasienter med infisert nekrotiserende pankreatitis.