Стратегическое время проведения эндоскопических вмешательств при инфицированном некротическом панкреатите (STEP-IN)

Острый панкреатит налагает значительное бремя на систему здравоохранения США, приводя примерно к 300 000 госпитализаций в год и генерируя расходы, превышающие 2 миллиарда долларов. Некротизирующий панкреатит развивается примерно у 20–30% пациентов с острым панкреатитом. Он может перерасти в ограниченную некротическую коллекцию, обычно через четыре недели после начала заболевания. Хотя некоторые коллекции могут разрешиться без вмешательства, стойкие коллекции могут привести к таким симптомам, как боль, ощущение переполнения живота, ограничивающее питание, рвота из-за обструкции выходного отдела желудка, механическая желтуха из-за большой коллекции в головке поджелудочной железы, впервые возникшая или сохраняющаяся полиорганная недостаточность, продолжающееся недомогание или инфекция, которая ассоциируется со смертностью 15-20% и требует дренирования и некрэктомии.

Международные руководства рекомендуют, по возможности, откладывать лечение у пациентов с подозрением или подтвержденным инфицированным некротизирующим панкреатитом, чтобы дать коллекции возможность отграничиться с лучшей демаркацией и разжижением некроза, что обычно занимает около 4 недель. Основное обоснование отсрочки инвазивного вмешательства — предотвращение осложнений, но это обоснование возникло в эпоху, когда выполнялась открытая хирургическая некрэктомия.

В последнее время наблюдается переход от открытой хирургии к малоинвазивным методам лечения. Текущий стандартный подход к лечению — это малоинвазивный ступенчатый подход с чрескожным катетерным или транслюминальным эндоскопическим дренированием в качестве первого шага, за которым следует видеоассистированная забрюшинная/синус-трактная или трансгастральная некрэктомия. Разработка усиленных каутером люмен-аппозиционных металлических стентов (LAMS) для эндоскопического дренирования значительно упростила технические аспекты процедуры, что облегчает ее выполнение даже у очень тяжелых пациентов.

Хотя международные руководства рекомендуют откладывать лечение до 4 недель, когда некроз лучше отграничен, в международном опросе экспертов-панкреатологов 45% респондентов сообщили, что рекомендуют немедленное катетерное дренирование, как только диагностирован инфицированный панкреатический и перипанкреатический некроз. Кроме того, в недавнем клиническом руководстве Американской гастроэнтерологической ассоциации указано, что катетерное дренирование следует серьезно рассматривать при подозрении на инфекцию, даже на ранней стадии заболевания. Однако многоцентровое рандомизированное исследование не показало превосходства немедленного катетерного дренирования над отсроченным в снижении осложнений у пациентов с инфицированным некротизирующим панкреатитом.

Проспективные данные нашего учреждения и метаанализ позволяют предположить, что вмешательства можно безопасно проводить с использованием современных эндоскопических методов даже тогда, когда от начала панкреатита прошло менее 4 недель. Наши данные также позволяют предположить, что, хотя значительная часть пациентов, подвергающихся ранним вмешательствам (с использованием эндоскопического подхода), не имеют полностью инкапсулированной коллекции, результаты их лечения не ухудшаются из-за такого подхода. Если раннее вмешательство с использованием эндоскопического подхода может быть проведено безопасно, оно потенциально может предотвратить дальнейшее клиническое ухудшение и, следовательно, осложнения, сократить продолжительность госпитализации, поскольку пациентам, возможно, не придется ждать 3-4 недели, и снизить общие затраты на лечение по сравнению с отсрочкой вмешательства до 4 недель, когда некроз полностью отграничен.

Таким образом, исследование STEP-IN является естественным шагом в развитии нашего понимания сроков вмешательств при некротизирующем панкреатите, поскольку оно отвечает на важный клинический вопрос: можно ли проводить ранние вмешательства безопасно, не подвергая пациентов произвольному временному промежутку в 4 недели? В этом исследовании мы оспариваем существующую парадигму отсроченного вмешательства в попытке дальнейшего улучшения клинических исходов у пациентов с инфицированным некротизирующим панкреатитом.