Strategische timing van endoscopische interventies bij geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis (STEP-IN)

Acute pancreatitis legt een aanzienlijke last op het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem, wat resulteert in ongeveer 300.000 ziekenhuisopnames per jaar en kosten genereert van meer dan $2 miljard. Necrotiserende pancreatitis ontwikkelt zich bij ongeveer 20 tot 30% van de patiënten met acute pancreatitis. Het kan uitrijpen tot een afgekapselde necrotische collectie, meestal vier weken na het begin van de ziekte. Hoewel sommige collecties zonder interventie kunnen verdwijnen, kunnen aanhoudende collecties symptomen veroorzaken zoals pijn, een opgeblazen gevoel in de buik dat de voeding beperkt, braken door maaguitgangsobstructie, obstructieve geelzucht door een grote collectie in de pancreaskop, nieuw ontstaan of aanhoudend orgaanfalen, voortdurend onwel zijn of infectie die geassocieerd wordt met een sterftecijfer van 15-20%, en drainage en necrosectomie vereist.

Internationale richtlijnen adviseren dat, indien mogelijk, de behandeling bij patiënten met vermoedelijke of bevestigde geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis moet worden uitgesteld, om de collectie te laten inkapselen met betere afbakening en vloeibaarwording van de necrose, wat over het algemeen ongeveer 4 weken duurt. De belangrijkste reden voor het uitstellen van een invasieve interventie is om complicaties te voorkomen, maar deze reden stamt uit een tijdperk waarin open chirurgische necrosectomie werd uitgevoerd.

Onlangs is er een verschuiving geweest van open chirurgie naar minimaal invasieve behandelingsbenaderingen. De huidige standaardbenadering voor behandeling is een minimaal invasieve stap-voor-stapbenadering met percutane katheter- of transluminale endoscopische drainage als eerste stap, gevolgd door video-geassisteerde retroperitoneale/sinus-tract- of transgastrische necrosectomie. De ontwikkeling van cauter-versterkte lumen-aansluitende metalen stents (LAMS) voor endoscopische drainage heeft de technische aspecten van de procedure aanzienlijk vereenvoudigd, waardoor deze zelfs bij zeer zieke patiënten kan worden uitgevoerd.

Hoewel internationale richtlijnen adviseren om de behandeling uit te stellen tot 4 weken wanneer de necrose beter is afgebakend, meldde in een internationaal onderzoek onder expert-pancreatologen 45% van de respondenten dat zij onmiddellijke katheterdrainage aanbevelen zodra geïnfecteerde pancreatische en peripancreatische necrose is gediagnosticeerd. Bovendien stelt een recente klinische praktijkrichtlijn van de American Gastroenterological Association dat katheterdrainage sterk overwogen moet worden wanneer er een vermoeden van infectie bestaat, zelfs in de vroege fase van de ziekte. Een multicenter, gerandomiseerde studie toonde echter geen superioriteit aan van onmiddellijke ten opzichte van uitgestelde katheterdrainage bij het verminderen van complicaties bij patiënten met geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis.

Prospectieve gegevens van onze instelling en uit de meta-analyse suggereren dat interventies veilig kunnen worden uitgevoerd met behulp van state-of-the-art endoscopische methoden, zelfs wanneer het begin van de pancreatitis minder dan 4 weken is. Onze gegevens suggereren ook dat hoewel een aanzienlijk deel van de patiënten die vroegtijdige interventies ondergaan (met een endoscopische benadering) geen volledig ingekapselde collectie hebben, hun behandelresultaten niet negatief worden beïnvloed door een dergelijke benadering. Als een vroegtijdige interventie, met een endoscopische benadering, veilig kan worden uitgevoerd, kan het mogelijk verdere klinische verslechtering en dus complicaties voorkomen, de ziekenhuisopnameduur verkorten omdat patiënten mogelijk niet 3 tot 4 weken hoeven te wachten, en de totale behandelingskosten verlagen in vergelijking met het uitstellen van de interventie tot 4 weken wanneer de necrose volledig is ingekapseld.

De STEP-IN-studie is daarom een natuurlijke stap in de vooruitgang van ons begrip van het tijdstip van interventies bij necrotiserende pancreatitis, omdat het een belangrijke klinische vraag beantwoordt: kunnen vroegtijdige interventies veilig worden uitgevoerd zonder patiënten te onderwerpen aan een willekeurige termijn van 4 weken? In deze studie dagen we het bestaande paradigma van uitgestelde interventie uit in een poging de klinische resultaten bij patiënten met geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis verder te verbeteren.