Strategiczne Planowanie Czasowe Interwencji Endoskopowych w Zakażonym Martwiczym Zapaleniu Trzustki (STEP-IN)

Ostre zapalenie trzustki stanowi znaczące obciążenie dla amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej, powodując około 300 000 hospitalizacji rocznie i generując koszty przekraczające 2 miliardy dolarów. Martwicze zapalenie trzustki rozwija się u około 20–30% pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki. Może ono przekształcić się w ograniczony zbiór martwiczy, zazwyczaj cztery tygodnie od początku choroby. Chociaż niektóre zbiory mogą ustąpić bez interwencji, utrzymujące się zbiory mogą powodować objawy takie jak ból, uczucie pełności w jamie brzusznej ograniczające odżywianie, wymioty spowodowane niedrożnością ujścia żołądka, żółtaczka mechaniczna spowodowana dużym zbiorem w głowie trzustki, nowo powstała lub utrzymująca się niewydolność narządów, ciągłe złe samopoczucie lub infekcja, która wiąże się ze śmiertelnością na poziomie 15–20% i wymaga drenażu oraz nekrosektomii.

Miedzynarodowe wytyczne zalecają, aby w miarę możliwości opóźnić leczenie u pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażonym martwiczym zapaleniem trzustki, aby umożliwić odgraniczenie zbioru z lepszą demarkacją i upłynnieniem martwicy, co zazwyczaj trwa około 4 tygodni. Głównym uzasadnieniem odroczenia inwazyjnej interwencji jest zapobieganie powikłaniom, ale to uzasadnienie wywodzi się z epoki, w której wykonywano otwartą chirurgiczną nekrosektomię.

Ostatnio nastąpiła zmiana w kierunku minimalnie inwazyjnych metod leczenia zamiast otwartej chirurgii. Obecnym standardowym podejściem do leczenia jest minimalnie inwazyjne podejście stopniowe z drenażem przezskórnym za pomocą cewnika lub endoskopowym przezściennym jako pierwszym etapem, a następnie nekrosektomia za pomocą wideo-asystowanej techniki zaotrzewnowej/przez kanał przetoki lub przezżołądkowej. Opracowanie stentów metalowych z przyleganiem do światła wzmocnionych kauteryzacją (LAMS) do drenażu endoskopowego znacznie uprościło techniczne aspekty procedury, co ułatwia jej wykonanie nawet u bardzo chorych pacjentów.

Chociaż międzynarodowe wytyczne zalecają odroczenie leczenia do 4 tygodni, kiedy martwica jest lepiej odgraniczona, w międzynarodowym badaniu ekspertów pancreatologów 45% respondentów zgłosiło, że zaleca natychmiastowy drenaż cewnikowy zaraz po zdiagnozowaniu zakażonej martwicy trzustki i okołotrzustkowej. Ponadto, ostatnie wytyczne praktyki klinicznej Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego stwierdzają, że należy poważnie rozważyć drenaż cewnikowy, gdy istnieje obawa infekcji, nawet we wczesnej fazie choroby. Jednak wieloośrodkowe, randomizowane badanie nie wykazało wyższości natychmiastowego drenażu cewnikowego nad odroczonym w zmniejszaniu powikłań u pacjentów z zakażonym martwiczym zapaleniem trzustki.

Dane prospektywne z naszej instytucji oraz z metaanalizy sugerują, że interwencje można bezpiecznie przeprowadzić przy użyciu nowoczesnych metod endoskopowych, nawet gdy początek zapalenia trzustki jest krótszy niż 4 tygodnie. Nasze dane sugerują również, że chociaż znaczna część pacjentów poddawanych wczesnym interwencjom (przy zastosowaniu podejścia endoskopowego) nie ma w pełni otorbionego zbioru, ich wyniki leczenia nie są negatywnie wpływane przez takie podejście. Jeśli wczesna interwencja, przy zastosowaniu podejścia endoskopowego, może być bezpiecznie przeprowadzona, potencjalnie może ona zapobiec dalszemu pogorszeniu stanu klinicznego, a tym samym powikłaniom, skrócić czas hospitalizacji, ponieważ pacjenci mogą nie musieć czekać 3–4 tygodnie, oraz obniżyć ogólne koszty leczenia w porównaniu z odroczeniem interwencji do 4 tygodni, kiedy martwica jest w pełni otorbiona.

Badanie STEP-IN jest zatem naturalnym krokiem w poszerzaniu naszej wiedzy na temat czasu interwencji w martwiczym zapaleniu trzustki, ponieważ odpowiada na ważne pytanie kliniczne: czy wczesne interwencje można bezpiecznie przeprowadzić bez poddawania pacjentów arbitralnemu okresowi 4 tygodni? W tym badaniu kwestionujemy istniejący paradygmat opóźnionej interwencji, próbując dalej poprawić wyniki kliniczne u pacjentów z zakażonym martwiczym zapaleniem trzustki.