Strategisk timing av endoskopiska ingrepp vid infekterad nekrotiserande pankreatit (STEP-IN)

Akut pankreatit utgör en betydande belastning för det amerikanska sjukvårdssystemet, vilket resulterar i cirka 300 000 sjukhusinläggningar årligen och genererar kostnader överstigande 2 miljarder dollar. Nekrotiserande pankreatit utvecklas hos ungefär 20 till 30 % av patienter med akut pankreatit. Den kan mogna till en innesluten nekrotisk ansamling, vanligtvis fyra veckor in i sjukdomsförloppet. Medan vissa ansamlingar kan lösa sig utan ingrepp, kan ihållande ansamlingar leda till symptom såsom smärta, bukfullhet som begränsar näringstillförsel, kräkningar på grund av magutgångsobstruktion, obstruktiv gulsot på grund av en stor ansamling i pankreashuvudet, nydebuterande eller kvarstående organskada, fortsatt dåligt mående eller infektion som är förknippad med en dödlighet på 15–20 %, och kräver dränage och nekrosektomi.

Internationella riktlinjer rekommenderar att behandling, när det är möjligt, bör fördröjas hos patienter med misstänkt eller bekräftad infekterad nekrotiserande pankreatit, för att låta ansamlingen bli innesluten med bättre avgränsning och förvätskning av nekrosen, vilket generellt tar cirka 4 veckor. Huvudskälet för att skjuta upp ett invasivt ingrepp är att förhindra komplikationer, men detta skäl härstammar från en era då öppen kirurgisk nekrosektomi utfördes.

Nyligen har det skett en förändring från öppen kirurgi mot minimalt invasiva behandlingsmetoder. Den nuvarande standardmetoden för behandling är ett minimalt invasivt stegvis tillvägagångssätt med perkutan kateter- eller transluminal endoskopisk dränage som första steg, följt av videoassisterad retroperitoneal/sinus-tråd eller transgastrisk nekrosektomi. Utvecklingen av kauteriförstärkta lumenapposerande metallstentar (LAMS) för endoskopisk dränage har avsevärt förenklat de tekniska aspekterna av proceduren, vilket underlättar dess utförande även hos mycket sjuka patienter.

Även om internationella riktlinjer rekommenderar att skjuta upp behandling till 4 veckor när nekrosen är bättre avgränsad, rapporterade i en internationell undersökning av expertpankreatologer 45 % av respondenterna att de rekommenderar omedelbar kateterdränage så snart infekterad pankreas- och peripankreatisk nekros har diagnostiserats. Dessutom konstaterar en nyligen publicerad klinisk praxisriktlinje från American Gastroenterological Association att kateterdränage starkt bör övervägas när det finns oro för infektion, även i tidigt skede av sjukdomen. En multicentrisk, randomiserad studie visade dock inte överlägsenhet för omedelbar jämfört med uppskjuten kateterdränage när det gäller att minska komplikationer hos patienter med infekterad nekrotiserande pankreatit.

Prospektiva data från vår institution och från metaanalysen tyder på att ingrepp kan utföras säkert med hjälp av moderna endoskopiska metoder även när pankreatitens debut är mindre än 4 veckor. Våra data tyder också på att även om en betydande andel patienter som genomgår tidiga ingrepp (med ett endoskopiskt tillvägagångssätt) inte har en fullständigt inkapslad ansamling, påverkas inte deras behandlingsresultat negativt av ett sådant tillvägagångssätt. Om ett tidigt ingrepp, med ett endoskopiskt tillvägagångssätt, kan utföras säkert, kan det potentiellt förhindra ytterligare klinisk försämring och därmed komplikationer, minska vårdtid då patienter kanske inte behöver vänta 3 till 4 veckor och totala behandlingskostnader jämfört med att skjuta upp ingreppet till 4 veckor när nekrosen är fullständigt innesluten.

STEP-IN-studien är därför ett naturligt steg i utvecklingen av vår förståelse för timing av ingrepp vid nekrotiserande pankreatit eftersom den besvarar en viktig klinisk fråga: kan tidiga ingrepp utföras säkert utan att utsätta patienter för en godtycklig tidsram på 4 veckor? I denna studie utmanar vi det befintliga paradigmet med fördröjt ingrepp i ett försök att ytterligare förbättra de kliniska resultaten för patienter med infekterad nekrotiserande pankreatit.