Timing Strategico degli Interventi Endoscopici nella Pancreatite Necrotizzante Infetta (STEP-IN)

La pancreatite acuta impone un carico significativo al sistema sanitario statunitense, con circa 300.000 ricoveri ospedalieri all'anno e costi superiori a 2 miliardi di dollari. La pancreatite necrotizzante si sviluppa in circa il 20-30% dei pazienti con pancreatite acuta. Può evolvere in una raccolta necrotica contenuta, tipicamente quattro settimane dopo l'esordio della malattia. Sebbene alcune raccolte possano risolversi senza intervento, quelle persistenti possono causare sintomi come dolore, senso di pienezza addominale che limita l'alimentazione, vomito dovuto a ostruzione gastrica, ittero ostruttivo per una grande raccolta nella testa del pancreas, insufficienza d'organo di nuova insorgenza o persistente, malessere continuo o infezione associata a una mortalità del 15-20%, che richiedono drenaggio e necrosectomia.

Le linee guida internazionali raccomandano di ritardare il trattamento, quando possibile, nei pazienti con pancreatite necrotizzante infetta sospetta o confermata, per consentire alla raccolta di delimitarsi con una migliore demarcazione e liquefazione della necrosi, processo che generalmente richiede circa 4 settimane. La principale ragione per posticipare un intervento invasivo è prevenire complicazioni, ma questa logica risale a un'epoca in cui si eseguiva la necrosectomia chirurgica aperta.

Recentemente, si è assistito a un allontanamento dalla chirurgia aperta verso approcci terapeutici minimamente invasivi. L'approccio standard attuale è una strategia minimamente invasiva step-up, con drenaggio percutaneo con catetere o endoscopico transluminale come primo passo, seguito da necrosectomia video-assistita retroperitoneale/tramite tratto sinusale o transgastrica. Lo sviluppo di stent metallici a lume adiacente (LAMS) con cauterizzazione per il drenaggio endoscopico ha semplificato notevolmente gli aspetti tecnici della procedura, facilitandone l'esecuzione anche in pazienti molto gravi.

Sebbene le linee guida internazionali raccomandino di posticipare il trattamento fino a 4 settimane, quando la necrosi è meglio demarcata, in un'indagine internazionale tra pancreatologi esperti, il 45% degli intervistati ha riferito di raccomandare il drenaggio con catetere immediato non appena viene diagnosticata la necrosi pancreatica e peripancreatica infetta. Inoltre, una recente linea guida di pratica clinica dell'American Gastroenterological Association afferma che il drenaggio con catetere dovrebbe essere fortemente considerato quando c'è il sospetto di infezione, anche nella fase iniziale della malattia. Tuttavia, uno studio randomizzato multicentrico non ha mostrato la superiorità del drenaggio con catetere immediato rispetto a quello posticipato nel ridurre le complicazioni nei pazienti con pancreatite necrotizzante infetta.

Dati prospettici della nostra istituzione e da una meta-analisi suggeriscono che gli interventi possono essere eseguiti in sicurezza utilizzando metodi endoscopici all'avanguardia anche quando l'esordio della pancreatite è inferiore a 4 settimane. I nostri dati indicano inoltre che, sebbene una percentuale significativa di pazienti sottoposti a interventi precoci (con approccio endoscopico) non abbia una raccolta completamente incapsulata, i risultati del trattamento non sono compromessi negativamente da tale approccio. Se un intervento precoce, adottando un approccio endoscopico, può essere eseguito in sicurezza, potrebbe potenzialmente prevenire un ulteriore deterioramento clinico e quindi complicazioni, ridurre la durata dell'ospedalizzazione poiché i pazienti potrebbero non dover attendere 3-4 settimane e diminuire i costi complessivi del trattamento rispetto al posticipare l'intervento fino a 4 settimane, quando la necrosi è completamente delimitata.

Il trial STEP-IN rappresenta quindi un passo naturale nell'avanzamento della nostra comprensione dei tempi degli interventi nella pancreatite necrotizzante, poiché risponde a un'importante domanda clinica: gli interventi precoci possono essere eseguiti in sicurezza senza sottoporre i pazienti a un periodo arbitrario di 4 settimane? In questo studio, sfidiamo il paradigma esistente dell'intervento ritardato nel tentativo di migliorare ulteriormente gli esiti clinici nei pazienti con pancreatite necrotizzante infetta.