Endoskooppisten interventioiden strateginen ajoitus infektioidussa nekrotisoivassa pankreatiitissa (STEP-IN)

Akuutti pankreatiitti aiheuttaa merkittävän rasituksen Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmälle, johtaen noin 300 000 sairaalahoitoon vuosittain ja tuottaen kustannuksia yli 2 miljardia dollaria. Nekrosoiva pankreatiitti kehittyy noin 20–30 %:lla akuutin pankreatiitin potilaista. Se voi kypsyä eristetyksi nekroottiseksi kokoelmaksi, tyypillisesti noin neljä viikkoa sairauden kuluessa. Vaikka jotkin kokoelmat voivat parantua ilman toimenpidettä, pysyvät kokoelmat voivat aiheuttaa oireita kuten kipua, vatsan täyteläisyyttä, joka rajoittaa ravitsemusta, oksentelua mahalaukun ulostulon tukoksesta, tukoshappikeltaisuutta suuren kokoelman vuoksi haiman päässä, uutta tai jatkuvaa elintoimintojen vajaatoimintaa, jatkuvaa huonovointisuutta tai infektiota, joka liittyy 15–20 %:n kuolleisuuteen, ja vaatii dreenauksen ja nekrosektomian.

Kansainväliset suositukset suosittavat, että kun mahdollista, hoitoa tulisi viivästyttää potilailla, joilla on epäilty tai varmistettu infisoitunut nekrosoiva pankreatiitti, jotta kokoelma ehtii muodostaa seinämän paremmalla rajautumisella ja nekroosin nesteytymisellä, mikä yleensä vie noin 4 viikkoa. Pääasiallinen peruste invasiivisen toimenpiteen lykkäämiselle on komplikaatioiden ehkäisy, mutta tämä perustelu on peräisin ajalta, jolloin avoleikkauksellista nekrosektomiaa tehtiin.

Viime aikoina on tapahtunut siirtymää avoleikkauksista minimaalisesti invasiivisiin hoitomenetelmiin. Nykyinen standardimenetelmä hoidossa on minimaalisesti invasiivinen porrasmenetelmä, jossa ensimmäisenä askeleena on ihon läpi tehtävä katetri- tai transluminaalinen endoskooppinen dreenaus, jota seuraa videoavusteinen retroperitoneaalinen/sinuustraktinen tai transgastrinen nekrosektomia. Kauterioinnilla tehostettujen lumen-apposing -metallisten stenttien (LAMS) kehittäminen endoskooppista dreenauksen varten on merkittävästi yksinkertaistanut toimenpiteen tekniset näkökohdat, mikä helpottaa sen suorittamista jopa hyvin sairailla potilailla.

Vaikka kansainväliset suositukset suosittavat hoidon lykkäämistä 4 viikkoon, jolloin nekroosi on paremmin rajautunut, kansainvälisessä asiantuntijapankreatologien kyselyssä 45 % vastaajista raportoi suosittelevansa välitöntä katetridreenausta heti, kun infisoitunut haiman ja haiman ympäristön nekroosi on diagnosoitu. Lisäksi yhdysvaltalaisen gastroenterologisen yhdistyksen äskettäinen kliinisen käytännön suositus toteaa, että katetridreenausta tulisi vakavasti harkita, kun infektio on huolenaihe, jopa sairauden varhaisessa vaiheessa. Kuitenkaan monikeskuksellinen satunnaistettu tutkimus ei osoittanut välittömän katetridreenauksen ylivoimaisuutta lykättyyn verrattuna komplikaatioiden vähentämisessä infisoituneen nekrosoivan pankreatiitin potilailla.

Prospektiiviset tiedot omasta laitoksestamme ja meta-analyysistä viittaavat siihen, että toimenpiteitä voidaan turvallisesti suorittaa käyttäen huippuluokan endoskooppisia menetelmiä, vaikka pankreatiitin puhkeaminen olisi alle 4 viikkoa sitten. Tietomme viittaavat myös siihen, että vaikka merkittävä osa potilaista, jotka käyvät läpi varhaisia toimenpiteitä (käyttäen endoskooppista lähestymistapaa), eivät ole täysin kapseloituneita kokoelmia, heidän hoitotuloksiaan ei vaikuta negatiivisesti tällainen lähestymistapa. Jos varhainen toimenpide, joka käyttää endoskooppista lähestymistapaa, voidaan suorittaa turvallisesti, se voi mahdollisesti estää lisää kliinistä heikkenemistä ja siten komplikaatioita, lyhentää sairaalassaoloaikaa, koska potilaiden ei ehkä tarvitse odottaa 3–4 viikkoa, ja vähentää kokonaishoitojen kustannuksia verrattuna toimenpiteen lykkäämiseen 4 viikkoon, jolloin nekroosi on täysin seinämän sisällä.

STEP-IN-tutkimus on siten luonnollinen askel ymmärryksemme edistymisessä nekrosoivan pankreatiitin toimenpiteiden ajankohdasta, koska se vastaa tärkeään kliiniseen kysymykseen: voidaanko varhaisia toimenpiteitä suorittaa turvallisesti altistamatta potilaita mielivaltaiselle 4 viikon aikakehykselle? Tässä tutkimuksessa haastamme olemassa olevan viivästetyn interventioparadigman yrityksenä parantaa edelleen infisoituneen nekrosoivan pankreatiitin potilaiden kliinistä lopputulosta.