Strategisk timing af endoskopiske indgreb ved inficeret nekrotiserende pankreatitis (STEP-IN)

Akut pankreatitis udgør en betydelig byrde for det amerikanske sundhedsvæsen, hvilket resulterer i omkring 300.000 hospitalsindlæggelser årligt og genererer omkostninger på over 2 milliarder dollars. Nekrotiserende pankreatitis udvikles hos cirka 20 til 30% af patienter med akut pankreatitis. Den kan modnes til en indkapslet nekrotisk ansamling, typisk fire uger ind i sygdomsforløbet. Mens nogle ansamlinger kan forsvinde uden indgreb, kan vedvarende ansamlinger resultere i symptomer som smerter, mavefylde, der begrænser ernæringen, opkastning på grund af maveudløbsobstruktion, obstruktiv gulsot på grund af en stor ansamling i pankreashovedet, nyopstået eller vedvarende organskade, fortsat utilpashed eller infektion, der er forbundet med en dødelighed på 15-20%, og som kræver dræn og nekrosektomi.

Internationale retningslinjer anbefaler, at behandlingen, når det er muligt, skal udskydes hos patienter med mistænkt eller bekræftet inficeret nekrotiserende pankreatitis for at give ansamlingen mulighed for at blive afgrænset med bedre afmærkning og forvanding af nekrosen, hvilket generelt tager omkring 4 uger. Hovedbegrundelsen for udsættelse af et invasivt indgreb er at forhindre komplikationer, men denne begrundelse stammer fra en æra, hvor åben kirurgisk nekrosektomi blev udført.

For nylig har der været et skift væk fra åben kirurgi til minimalt invasive behandlingsmetoder. Den nuværende standardtilgang til behandling er en minimalt invasiv trin-for-trin tilgang med perkutan kateter eller transluminal endoskopisk dræn som første trin, efterfulgt af video-assisteret retroperitoneal/sinus-tract eller transgastrisk nekrosektomi. Udviklingen af kauteriforstærkede lumen-apposing metalstents (LAMS) til endoskopisk dræn har betydeligt forenklet de tekniske aspekter af proceduren, hvilket letter dens udførelse selv hos meget syge patienter.

Selvom internationale retningslinjer anbefaler at udsætte behandlingen til 4 uger, når nekrosen er bedre afmærket, rapporterede 45% af de respondenter i en international undersøgelse blandt ekspertpankreatologer, at de anbefaler øjeblikkelig kateterdræn så snart inficeret pankreatisk og peripankreatisk nekrose er diagnosticeret. Derudover angiver en nylig klinisk praksisretningslinje fra American Gastroenterological Association, at kateterdræn bør overvejes stærkt, når der er bekymring om infektion, selv i den tidlige fase af sygdommen. En multicenter, randomiseret undersøgelse viste dog ikke overlegenhed for øjeblikkelig over udsat kateterdræn i forhold til at reducere komplikationer hos patienter med inficeret nekrotiserende pankreatitis.

Prospektive data fra vores institution og fra metaanalysen tyder på, at indgreb kan udføres sikkert ved at anvende moderne endoskopiske metoder, selv når pankreatitisens debut er mindre end 4 uger. Vores data tyder også på, at selvom en betydelig andel af patienter, der gennemgår tidlige indgreb (ved at anvende en endoskopisk tilgang), ikke har en fuldt indkapslet ansamling, påvirkes deres behandlingsresultater ikke negativt af en sådan tilgang. Hvis et tidligt indgreb, der anvender en endoskopisk tilgang, kan udføres sikkert, kan det potentielt forhindre yderligere klinisk forværring og dermed komplikationer, reducere længden af hospitalsindlæggelse, da patienter muligvis ikke behøver at vente i 3 til 4 uger, og samlede behandlingsomkostninger sammenlignet med at udsætte indgrebet til 4 uger, når nekrosen er fuldt afgrænset.

STEP-IN-forsøget er derfor et naturligt skridt i fremskridtet af vores forståelse af timingen af indgreb ved nekrotiserende pankreatitis, da det besvarer et vigtigt klinisk spørgsmål: kan tidlige indgreb udføres sikkert uden at udsætte patienter for en vilkårlig tidsramme på 4 uger? I denne undersøgelse udfordrer vi det eksisterende paradigme om forsinket indgreb i et forsøg på yderligere at forbedre de kliniske resultater hos patienter med inficeret nekrotiserende pankreatitis.