Strategische Zeitpunktbestimmung endoskopischer Interventionen bei infizierter nekrotisierender Pankreatitis (STEP-IN)

Die akute Pankreatitis stellt eine erhebliche Belastung für das US-Gesundheitssystem dar, mit etwa 300.000 Krankenhausaufnahmen jährlich und Kosten von über 2 Milliarden US-Dollar. Bei etwa 20 bis 30 % der Patienten mit akuter Pankreatitis entwickelt sich eine nekrotisierende Pankreatitis. Diese kann sich zu einer abgekapselten nekrotischen Ansammlung entwickeln, typischerweise vier Wochen nach Krankheitsbeginn. Während einige Ansammlungen ohne Intervention abklingen können, können persistierende Ansammlungen zu Symptomen führen wie Schmerzen, abdominaler Fülle mit Einschränkung der Ernährung, Erbrechen aufgrund einer Magenausgangsobstruktion, obstruktiver Gelbsucht aufgrund einer großen Ansammlung im Pankreaskopf, neu auftretendem oder anhaltendem Organversagen, anhaltendem Unwohlsein oder Infektionen, die mit einer Mortalität von 15–20 % einhergehen, und erfordern dann Drainage und Nekrosektomie.

Internationale Leitlinien empfehlen, die Behandlung bei Patienten mit Verdacht auf oder bestätigter infizierter nekrotisierender Pankreatitis, wenn möglich, zu verzögern, um eine Abkapselung der Ansammlung mit besserer Demarkation und Verflüssigung der Nekrose zu ermöglichen, was in der Regel etwa 4 Wochen dauert. Die Hauptbegründung für die Verschiebung eines invasiven Eingriffs ist die Vermeidung von Komplikationen, doch stammt diese Begründung aus einer Zeit, in der offene chirurgische Nekrosektomien durchgeführt wurden.

In jüngster Zeit hat sich ein Wandel von der offenen Chirurgie hin zu minimal-invasiven Behandlungsansätzen vollzogen. Der derzeitige Standardansatz für die Behandlung ist ein minimal-invasiver Step-up-Ansatz mit perkutaner Katheter- oder transluminaler endoskopischer Drainage als erster Schritt, gefolgt von videoassistierter retroperitonealer/Sinus-Trakt- oder transgastrischer Nekrosektomie. Die Entwicklung von kauterisierten lumenapponierenden Metallstents (LAMS) für die endoskopische Drainage hat die technischen Aspekte des Eingriffs erheblich vereinfacht, was seine Durchführung auch bei sehr kranken Patienten ermöglicht.

Obwohl internationale Leitlinien empfehlen, die Behandlung bis zur 4. Woche zu verschieben, wenn die Nekrose besser demarkiert ist, gaben in einer internationalen Umfrage unter erfahrenen Pankreatologen 45 % der Befragten an, dass sie eine sofortige Katheterdrainage empfehlen, sobald eine infizierte pankreatische und peripankreatische Nekrose diagnostiziert wird. Darüber hinaus stellt eine kürzlich veröffentlichte klinische Praxisleitlinie der American Gastroenterological Association fest, dass eine Katheterdrainage stark in Betracht gezogen werden sollte, wenn der Verdacht auf eine Infektion besteht, selbst in der frühen Krankheitsphase. Eine multizentrische, randomisierte Studie zeigte jedoch keine Überlegenheit einer sofortigen gegenüber einer aufgeschobenen Katheterdrainage in Bezug auf die Reduktion von Komplikationen bei Patienten mit infizierter nekrotisierender Pankreatitis.

Prospektive Daten unserer Einrichtung und aus der Metaanalyse legen nahe, dass Eingriffe sicher mit modernsten endoskopischen Methoden durchgeführt werden können, selbst wenn der Beginn der Pankreatitis weniger als 4 Wochen zurückliegt. Unsere Daten deuten auch darauf hin, dass, obwohl ein erheblicher Anteil der Patienten, die frühzeitige Eingriffe (mit einem endoskopischen Ansatz) erhalten, keine vollständig eingekapselte Ansammlung haben, ihre Behandlungsergebnisse durch diesen Ansatz nicht negativ beeinflusst werden. Wenn ein frühzeitiger Eingriff mit einem endoskopischen Ansatz sicher durchgeführt werden kann, könnte dies potenziell eine weitere klinische Verschlechterung und damit Komplikationen verhindern, die Krankenhausverweildauer verkürzen, da Patienten möglicherweise nicht 3 bis 4 Wochen warten müssen, und die Gesamtbehandlungskosten im Vergleich zum Aufschub des Eingriffs bis zur 4. Woche, wenn die Nekrose vollständig abgekapselt ist, senken.

Die STEP-IN-Studie ist daher ein natürlicher Schritt im Fortschritt unseres Verständnisses des Zeitpunkts von Eingriffen bei nekrotisierender Pankreatitis, da sie eine wichtige klinische Frage beantwortet: Können frühzeitige Eingriffe sicher durchgeführt werden, ohne Patienten einem willkürlichen Zeitrahmen von 4 Wochen zu unterwerfen? In dieser Studie stellen wir das bestehende Paradigma des verzögerten Eingriffs in Frage, um die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit infizierter nekrotisierender Pankreatitis weiter zu verbessern.