儿童接受程序性镇静期间适应不良行为的预测因素 (PRoSEED)

研究问题 对于1-17岁接受程序镇静或抗焦虑治疗的儿童和青少年，延迟适应不良行为的风险因素有哪些？

目标 i) 描述在急诊科和牙科诊所接受程序镇静或抗焦虑治疗的儿童中，与延迟适应不良行为相关的风险因素。

ii) 确定程序镇静或抗焦虑治疗后出现延迟适应不良行为的儿童比例。

iii) 确定延迟适应不良行为与镇静后疼痛的关联程度。

假设 i) 延迟适应不良行为风险增加（镇静前至镇静后3天负性行为评分增加>3分）将与年龄较小、镇静前焦虑程度较高（改良耶鲁术前焦虑量表评分>40）、镇静前疼痛程度较高（父母术后疼痛测量简表）、镇静药物组合使用以及基线气质（整合性儿童气质筛查器 - 年龄<8岁）和整合性晚期儿童气质量表 - 年龄>8岁）相关。 该假设基于先前在儿童接受吸入麻醉剂中确定的关联。7-9 ii) 根据先前文献，出现延迟适应不良行为的儿童比例将>20%。5,10 iii) 延迟适应不良行为将与更严重的镇静后疼痛相关。

背景 儿童在手术室外（OR）进行程序镇静通常用于骨科复位、撕裂伤修复、诊断成像以及其他疼痛或引发焦虑的操作。[3-6] 来自儿科镇静研究联盟的数据显示，在11年期间有432,842例门诊儿童程序镇静病例，反映了在急诊科（ED）、放射科套房和专用镇静单元等场所的广泛应用。14,15 大多数镇静操作在10岁以下儿童中进行。[3-4] 氯胺酮是最常用的药物，16但其他常用镇静剂包括丙泊酚、一氧化二氮和右美托咪定。15,17 儿童也接受抗焦虑治疗（一氧化二氮；咪达唑仑）以缓解操作过程中的痛苦。 通常，这些药物不会使儿童镇静，但可能与延迟适应不良行为相关。

尽管手术室外的程序镇静被广泛认为是安全的，18-20但新出现的证据表明，延迟适应不良行为（表现为睡眠紊乱、分离焦虑和对权威的攻击性2,5）可能影响多达三分之一的儿童。5,10,21 在围手术期全身麻醉后，延迟适应不良行为已被描述，7,8其可能在麻醉后持续长达一个月。8 此外，它们在4岁以下儿童中似乎更为明显。7 然而，只有两项研究描述了手术室外程序镇静后的延迟适应不良行为。2,5 一项对97名接受急诊科静脉氯胺酮程序镇静的儿童的前瞻性单中心研究发现，22%的儿童在出院后长达2周内表现出显著的负性行为变化，其中高术前焦虑被确定为风险因素。5 另一项对60名儿童的研究发现，20%的儿童在急诊科出院后持续一周表现出延迟适应不良行为。10

尽管急诊科和围手术期环境有相似之处，但存在一些重要差异。 与手术室不同，急诊科的程序镇静大多是非预定的，从决定到执行操作的时间相对较短。 这与繁忙急诊科的时间限制一起，通常使医护人员无法采取措施减少术前焦虑并向家庭提供预期指导。 此外，急诊科的程序镇静通常用于促进低发病率操作，预期恢复时间较短。 与手术室的手术操作相比，儿童通常需要在急诊就诊后不久恢复正常活动。 因此，延迟适应不良行为对儿童及其照顾者的频率、严重程度和功能影响可能显著更大。

理由与意义 程序镇静和抗焦虑治疗在儿童中频繁进行，初步证据表明延迟适应不良行为很常见。 这些行为可能减少上学出勤率和课外活动参与度，并损害照顾者履行工作职责的能力。 描述延迟适应不良行为的风险因素对于扩展儿童护理并在急诊科出院后支持其照顾者至关重要。 加拿大儿科学会（CPS）强烈建议管理医疗操作过程中的痛苦，但缺乏针对镇静前疼痛和焦虑的指导，22这可能促成延迟适应不良行为。 我们的研究将填补这一未满足的需求，并识别可改变的风险因素，如疼痛和术前焦虑，这些可通过认证儿童生活专家（CCLSs）和床边护士的干预措施来解决。 目前，减少儿童焦虑和疼痛相关操作痛苦的措施使用不一致。23,24 我们的发现还将为CPS制定的现有疼痛和焦虑管理建议的更全面修订提供信息。22

描述接受程序镇静或抗焦虑治疗的儿童延迟适应不良行为的风险因素具有高度创新性，因为当前研究主要集中在即时不良事件和神经发育结果，对手术室外程序镇静的行为后遗症的理解存在显著差距。6,20,25,26 最近的大规模研究已识别急性不良事件和延长恢复的风险因素，如较高体重、既往镇静史和特定镇静剂，但未系统性地解决延迟适应不良行为变化。17,20 美国儿科学会强调需要进一步工作以确定反复镇静暴露儿童（尤其是有发育障碍的儿童）行为和执行功能缺陷的程度和原因。27 我们的工作将填补这一未满足的需求。 此外，父母不满意和负性恢复体验与持续到镇静后的行为症状相关，但这些结果在文献中仍描述不足。6 通过前瞻性识别延迟适应不良行为的可改变和不可改变风险因素，本研究将解决关键知识差距，并为儿童和青少年提供更安全、更个性化的镇静实践信息。

预期结果 总体而言，该研究预计将为适应不良行为结果的可改变和不可改变风险因素提供可操作数据，总体目标是告知儿童更安全和更个性化的镇静实践。 在短期内，我们预计描述增加接受程序镇静或抗焦虑治疗的儿童和青少年延迟适应不良行为风险的风险因素，识别适应不良行为的患病率，并识别与镇静后疼痛的联系。 在长期内，我们预计利用这些知识通过以下方式实施实践变革：i) 教育认证儿童生活专家和护士关于减少术前焦虑措施的重要性，如提供适龄预期指导、分散注意力和照顾者参与；ii) 教育医生关于筛查高危患者的重要性，并选择与较低适应不良行为风险相关的镇静剂或抗焦虑剂及剂量；iii) 通过护士发起的医疗指令标准化常见适应症（如骨科操作、撕裂伤修复和牙科操作）的术前镇痛。 我们将使用质量改进（QI）框架评估研究结果的影响。