PRedictors Of Maladaptive Behaviors in Children Undergoing Procedural SEDation (PRoSEED)

PERGUNTA DE INVESTIGAÇÃO Quais são os fatores de risco para comportamentos mal-adaptativos tardios em crianças e adolescentes dos 1 aos 17 anos submetidos a sedação procedimental ou ansiolise?

OBJETIVOS i) Caracterizar os fatores de risco associados a comportamentos mal-adaptativos tardios em crianças submetidas a sedação procedimental ou ansiolise nos serviços de urgência (SU) e em clínicas dentárias.

ii) Determinar a proporção de crianças com comportamentos mal-adaptativos tardios após sedação procedimental ou ansiolise.

iii) Determinar em que medida os comportamentos mal-adaptativos tardios estão associados à dor pós-sedação.

HIPÓTESES i) Um risco aumentado de comportamentos mal-adaptativos tardios (> 3 no score de comportamentos negativos desde a pré-sedação até 3 dias após a sedação) estará associado a idade mais jovem, maior ansiedade pré-sedação (score na Escala Modificada de Ansiedade Pré-Operatória de Yale > 40), maior dor pré-sedação (Medida de Dor Pós-Operatória dos Pais - Forma Curta), combinações de fármacos sedativos e temperamento basal (Rastreio Integrativo do Temperamento Infantil - idade < 8 anos) e Inventário Integrativo do Temperamento na Infância Tardia - idade > 8 anos). Esta hipótese baseia-se em associações previamente identificadas em crianças que receberam anestésicos inalatórios.7-9

ii) A proporção de crianças com comportamentos mal-adaptativos tardios será > 20% com base na literatura prévia.5,10

iii) Os comportamentos mal-adaptativos tardios estarão associados a uma maior dor pós-sedação.

CONTEXTO A sedação procedimental em crianças fora da sala de operações (SO) é realizada rotineiramente para reduções ortopédicas, reparação de lacerações, imagiologia diagnóstica e outros procedimentos dolorosos ou geradores de ansiedade.[3-6] Dados do Consórcio de Investigação em Sedação Pediátrica identificaram 432.842 episódios de sedação procedimental pediátrica ambulatorial ao longo de um período de 11 anos, refletindo a utilização generalizada em contextos como serviços de urgência (SU), salas de radiologia e unidades de sedação dedicadas.14,15 A maioria das sedações é realizada em crianças com menos de 10 anos de idade.[3-4] A cetamina é o agente mais comumente utilizado,16 mas outros sedativos comuns incluem propofol, óxido nitroso e dexmedetomidina.15,17 As crianças também recebem ansiolise (óxido nitroso; midazolam) para angústia procedimental. Tipicamente, estes agentes não sedam as crianças, mas podem estar associados a comportamentos mal-adaptativos tardios.

Embora a sedação procedimental fora da SO seja amplamente considerada segura,18-20 há evidências emergentes de que comportamentos mal-adaptativos tardios, manifestando-se como perturbações do sono, ansiedade de separação e agressividade face à autoridade2,5, podem afetar até um terço das crianças.5,10,21 Comportamentos mal-adaptativos tardios foram descritos após anestesia geral no contexto perioperatório,7,8 onde podem persistir até um mês após a anestesia.8 Além disso, parecem ser mais pronunciados em crianças com menos de 4 anos de idade.7 No entanto, apenas dois estudos caracterizaram comportamentos mal-adaptativos tardios após sedação procedimental fora da SO.2,5 Um estudo prospetivo unicêntrico com 97 crianças submetidas a sedação procedimental no SU com cetamina intravenosa descobriu que 22% das crianças exibiram alterações comportamentais negativas significativas até 2 semanas após a alta, com elevada ansiedade pré-procedimental identificada como um fator de risco.5 Outro estudo com 60 crianças descobriu que 20% exibiram comportamentos mal-adaptativos tardios que persistiram durante uma semana após a alta do SU.10

Embora existam semelhanças entre o SU e o contexto perioperatório, há algumas diferenças importantes. Ao contrário da SO, a sedação procedimental no SU é em grande parte não programada, e com um período relativamente curto desde a decisão até à realização do procedimento. Isto, juntamente com as restrições de tempo dos SU ocupados, muitas vezes impede a capacidade dos profissionais de saúde de implementar medidas para reduzir a ansiedade pré-procedimental e fornecer orientação antecipatória às famílias. Além disso, a sedação procedimental no SU é frequentemente realizada para facilitar procedimentos de baixa morbilidade com um tempo de recuperação esperado curto. Em contraste com os procedimentos cirúrgicos na SO, espera-se frequentemente que as crianças retomem as atividades normais pouco depois de uma visita ao SU. Assim, a frequência, gravidade e impacto funcional dos comportamentos mal-adaptativos tardios nas crianças e nos seus cuidadores pode ser significativamente maior.

FUNDAMENTAÇÃO E SIGNIFICADO A sedação procedimental e a ansiolise são frequentemente realizadas em crianças e evidências preliminares sugerem que os comportamentos mal-adaptativos tardios são comuns. Estes comportamentos podem reduzir a assiduidade escolar e a participação em atividades extracurriculares e comprometer as capacidades dos cuidadores para cumprir responsabilidades laborais. Caracterizar os fatores de risco para comportamentos mal-adaptativos tardios é essencial para estender os cuidados às crianças e apoiar os seus cuidadores após a alta do SU. A Sociedade Canadiana de Pediatria (SCP) recomenda fortemente a gestão da angústia durante procedimentos médicos, mas carece de orientação para a dor e ansiedade pré-sedação,22 o que pode contribuir para comportamentos mal-adaptativos tardios. O nosso estudo irá preencher esta necessidade não atendida e identificar fatores de risco modificáveis, como a dor e a ansiedade pré-procedimental, que podem ser abordados através de intervenções por especialistas certificados em vida infantil (CCLSs) e enfermeiros de cabeceira. Atualmente, as medidas para reduzir a ansiedade e a angústia procedimental relacionada com a dor nas crianças são utilizadas de forma inconsistente.23,24 Os nossos resultados também informarão emendas mais abrangentes às recomendações existentes de gestão da dor e ansiedade estabelecidas pela SCP.22

Caracterizar os fatores de risco para comportamentos mal-adaptativos tardios em crianças submetidas a sedação procedimental ou ansiolise é altamente inovador porque a investigação atual tem-se centrado principalmente em eventos adversos imediatos e resultados do neurodesenvolvimento, deixando uma lacuna significativa na compreensão das sequelas comportamentais da sedação procedimental fora da SO.6,20,25,26 Estudos recentes em larga escala identificaram fatores de risco para eventos adversos agudos e recuperação prolongada, como maior peso corporal, historial prévio de sedação e agentes sedativos específicos, mas não abordaram sistematicamente alterações comportamentais mal-adaptativas tardias.17,20 A Academia Americana de Pediatria destacou a necessidade de mais trabalho para determinar a magnitude e causalidade dos défices comportamentais e de função executiva em crianças com exposições repetidas a sedação, especialmente aquelas com deficiências do desenvolvimento.27 O nosso trabalho irá preencher esta necessidade não atendida. Além disso, a insatisfação parental e as experiências negativas de recuperação estão associadas a sintomas comportamentais que persistem no período pós-sedação, contudo estes resultados permanecem mal caracterizados na literatura.6 Ao identificar prospetivamente fatores de risco modificáveis e não modificáveis para comportamentos mal-adaptativos tardios, este estudo irá abordar lacunas críticas de conhecimento e informar práticas de sedação mais seguras e personalizadas para crianças e adolescentes.

RESULTADOS ESPERADOS Globalmente, espera-se que o estudo forneça dados acionáveis sobre fatores de risco modificáveis e não modificáveis para resultados comportamentais mal-adaptativos, com o objetivo geral de informar práticas de sedação mais seguras e personalizadas em crianças. A curto prazo, esperamos caracterizar os fatores de risco que aumentam o risco de comportamentos mal-adaptativos tardios em crianças e adolescentes submetidos a sedação procedimental ou ansiolise, identificar a prevalência de comportamentos mal-adaptativos e identificar ligações com a dor pós-sedação. A longo prazo, esperamos utilizar este conhecimento para implementar mudanças na prática através de i) educação de especialistas certificados em vida infantil e enfermeiros sobre a importância de medidas para reduzir a ansiedade pré-procedimental, como fornecer orientação antecipatória adequada à idade, distração e envolvimento do cuidador; ii) educação de médicos sobre a importância de rastrear pacientes em risco e escolher sedativos ou ansiolíticos e doses que estejam associados a um menor risco de comportamentos mal-adaptativos; iii) padronização da analgesia pré-procedimental através de diretivas médicas iniciadas por enfermeiros para indicações comuns, como manipulação ortopédica, reparação de lacerações e procedimentos dentários. Avaliaremos o impacto dos resultados do estudo utilizando um quadro de melhoria da qualidade (QI).