VOORSPELLERS VAN MALADAPTIEVE GEDRAGINGEN BIJ KINDEREN DIE PROCEDURELE SEDATIE ONDERGAAN (PRoSEED)

ONDERZOEKSVRAAG Wat zijn de risicofactoren voor vertraagd maladaptief gedrag bij kinderen en adolescenten van 1-17 jaar die procedurele sedatie of anxiolyse ondergaan?

DOELSTELLINGEN i) Karakteriseren van de risicofactoren geassocieerd met vertraagd maladaptief gedrag bij kinderen die procedurele sedatie of anxiolyse ondergaan op de SEH en in tandheelkundige klinieken.

ii) Bepalen van het aandeel kinderen met vertraagd maladaptief gedrag na procedurele sedatie of anxiolyse.

iii) Bepalen in welke mate vertraagd maladaptief gedrag geassocieerd is met post-sedatiepijn.

HYPOTHESES i) Een verhoogd risico op vertraagd maladaptief gedrag (> 3 in negatief gedragsscore van pre-sedatie tot 3 dagen post-sedatie) zal geassocieerd zijn met jongere leeftijd, grotere pre-sedatieangst (gemodificeerde Yale Pre-Operatieve Angstschaal score > 40), grotere pre-sedatiepijn (Ouders Post-Operatieve Pijnmeting - Korte Versie), sedatieve medicijncombinaties, en basistemperament (Integratieve Kindertemperatuur Screen - leeftijd < 8 jaar) en Integratieve Late Kindertemperatuurinventaris - leeftijd > 8 jaar). Deze hypothese is gebaseerd op eerdere associaties geïdentificeerd bij kinderen die inhalatieanesthetica ontvangen.7-9 ii) Het aandeel kinderen met vertraagd maladaptief gedrag zal > 20% zijn gebaseerd op eerdere literatuur.5,10 iii) Vertraagd maladaptief gedrag zal geassocieerd zijn met grotere post-sedatiepijn.

ACHTERGROND Procedurele sedatie bij kinderen buiten de operatiekamer (OK) wordt routinematig uitgevoerd voor orthopedische reducties, laceraat herstel, diagnostische beeldvorming, en andere pijnlijke of angstopwekkende procedures.[3-6] Gegevens van het Pediatric Sedation Research Consortium identificeerden 432.842 poliklinische pediatrische procedurele sedatie-ervaringen over een periode van 11 jaar, wat het wijdverbreide gebruik weerspiegelt in settings zoals spoedeisende hulpafdelingen (SEH), radiologieafdelingen, en speciale sedatie-eenheden.14,15 De meeste sedaties worden uitgevoerd bij kinderen onder de 10 jaar.[3-4] Ketamine is het meest gebruikte middel,16 maar andere veelvoorkomende sedativa zijn propofol, lachgas, en dexmedetomidine.15,17 Kinderen ontvangen ook anxiolyse (lachgas; midazolam) voor procedurele stress. Typisch sederen deze middelen kinderen niet maar kunnen geassocieerd zijn met vertraagd maladaptief gedrag.

Hoewel procedurele sedatie buiten de OK algemeen als veilig wordt beschouwd,18-20 is er opkomend bewijs dat vertraagd maladaptief gedrag, zich manifesterend als verstoorde slaap, separatieangst, en agressie naar autoriteit2,5, tot een derde van de kinderen kan beïnvloeden.5,10,21 Vertraagd maladaptief gedrag is beschreven na algemene anesthesie in de perioperatieve setting,7,8 waar het tot een maand post-anesthesie kan aanhouden.8 Bovendien lijkt het meer uitgesproken bij kinderen onder de 4 jaar.7 Echter, slechts twee studies hebben vertraagd maladaptief gedrag gekarakteriseerd na procedurele sedatie buiten de OK.2,5 Een prospectieve single-center studie van 97 kinderen die SEH procedurele sedatie ondergingen met intraveneuze ketamine vond dat 22% van de kinderen significante negatieve gedragsveranderingen vertoonde tot 2 weken na ontslag, met hoge pre-procedurele angst geïdentificeerd als een risicofactor.5 Een andere studie van 60 kinderen vond dat 20% vertraagd maladaptief gedrag vertoonde dat een week na SEH ontslag aanhield.10

Hoewel er overeenkomsten zijn tussen de SEH en perioperatieve setting, zijn er enkele belangrijke verschillen. In tegenstelling tot de OK is procedurele sedatie op de SEH grotendeels ongepland, en met een relatief korte tijdsperiode van beslissing tot uitvoering van de procedure. Dit samen met de tijdsbeperkingen van drukke SEH's sluit vaak de mogelijkheid van zorgverleners uit om maatregelen te nemen om pre-procedurele angst te verminderen en anticipatoire begeleiding aan families te bieden. Bovendien wordt procedurele sedatie op de SEH vaak uitgevoerd om procedures met lage morbiditeit te vergemakkelijken met een verwachte korte hersteltijd. In tegenstelling tot chirurgische procedures in de OK, wordt van kinderen vaak verwacht dat ze kort na een SEH-bezoek normale activiteiten hervatten. Dus de frequentie, ernst, en functionele impact van vertraagd maladaptief gedrag op kinderen en hun verzorgers kan aanzienlijk groter zijn.

REDENERING EN BELANG Procedurele sedatie en anxiolyse wordt frequent uitgevoerd bij kinderen en voorlopig bewijs suggereert dat vertraagd maladaptief gedrag vaak voorkomt. Dit gedrag kan schoolbezoek en deelname aan buitenschoolse activiteiten verminderen en de vaardigheden van verzorgers om werkverantwoordelijkheden te vervullen in gevaar brengen. Karakteriseren van de risicofactoren voor vertraagd maladaptief gedrag is essentieel om de zorg voor kinderen uit te breiden en hun verzorgers te ondersteunen na SEH ontslag. De Canadian Paediatric Society (CPS) beveelt sterk aan om stress tijdens medische procedures te beheren, maar mist richtlijnen voor pre-sedatiepijn en angst,22 wat kan bijdragen aan vertraagd maladaptief gedrag. Onze studie zal deze onvervulde behoefte invullen en aanpasbare risicofactoren identificeren zoals pijn en pre-procedurele angst die kunnen worden aangepakt door interventies van gecertificeerde kinderlevensspecialisten (CCLS's) en bed-side verpleegkundigen. Momenteel worden maatregelen om angst en pijn-gerelateerde procedurele stress bij kinderen te verminderen inconsistent gebruikt.23,24 Onze bevindingen zullen ook meer uitgebreide wijzigingen informeren aan bestaande pijn- en angstmanagement aanbevelingen van de CPS.22

Karakteriseren van risicofactoren voor vertraagd maladaptief gedrag bij kinderen die procedurele sedatie of anxiolyse ondergaan is zeer innovatief omdat huidig onderzoek zich voornamelijk heeft gericht op directe bijwerkingen en neurodevelopmentele uitkomsten, wat een significante kloof laat in het begrijpen van de gedragssequelae van procedurele sedatie buiten de OK.6,20,25,26 Recente grootschalige studies hebben risicofactoren geïdentificeerd voor acute bijwerkingen en langdurig herstel, zoals hoger lichaamsgewicht, eerdere sedatiegeschiedenis, en specifieke sedatieve middelen, maar hebben niet systematisch vertraagde maladaptieve gedragsveranderingen aangepakt.17,20 De American Academy of Pediatrics benadrukte de behoefte aan verder werk om de omvang en oorzaak van gedrags- en executieve functietekorten bij kinderen met herhaalde sedatieblootstellingen te bepalen, vooral die met ontwikkelingsstoornissen.27 Ons werk zal deze onvervulde behoefte invullen. Bovendien zijn ouderontevredenheid en negatieve herstelervaringen geassocieerd met gedragssymptomen die aanhouden in de post-sedatieperiode, toch blijven deze uitkomsten slecht gekarakteriseerd in de literatuur.6 Door prospectief aanpasbare en niet-aanpasbare risicofactoren voor vertraagd maladaptief gedrag te identificeren, zal deze studie kritieke kennishiaten aanpakken en veiligere, meer gepersonaliseerde sedatiepraktijken voor kinderen en adolescenten informeren.

VERWACHTE RESULTATEN Over het algemeen wordt verwacht dat de studie bruikbare data zal opleveren over aanpasbare en niet-aanpasbare risicofactoren voor maladaptieve gedragsuitkomsten met het overkoepelende doel om veiligere en meer gepersonaliseerde sedatiepraktijken bij kinderen te informeren. Op korte termijn verwachten we risicofactoren te karakteriseren die het risico op vertraagd maladaptief gedrag verhogen bij kinderen en adolescenten die procedurele sedatie of anxiolyse ondergaan, de prevalentie van maladaptief gedrag te identificeren, en verbanden met post-sedatiepijn te identificeren. Op lange termijn verwachten we deze kennis te gebruiken om praktijkverandering te implementeren door i) opleiding van gecertificeerde kinderlevensspecialisten en verpleegkundigen over het belang van maatregelen om pre-procedurele angst te verminderen zoals het bieden van leeftijdsgeschikte anticipatoire begeleiding, afleiding, en betrokkenheid van verzorgers; ii) opleiding van artsen over het belang van screening voor risicopatiënten en kiezen van sedatieve of anxiolytische middelen en doseringen die geassocieerd zijn met een lager risico op maladaptief gedrag; iii) standaardiseren van pre-procedurele analgesie door verpleegkundig geïnitieerde medische richtlijnen voor veelvoorkomende indicaties zoals orthopedische manipulatie, laceraat herstel, en tandheelkundige procedures. We zullen de impact van de bevindingen van de studie evalueren met behulp van een kwaliteitsverbeterings (QI) raamwerk.