PRédicteurs de Comportements Inadaptés chez les Enfants Soumis à une SÉDation Procédurale (PRoSEED)

QUESTION DE RECHERCHE Quels sont les facteurs de risque des comportements inadaptés retardés chez les enfants et adolescents de 1 à 17 ans subissant une sédation procédurale ou une anxiolyse ?

OBJECTIFS i) Caractériser les facteurs de risque associés aux comportements inadaptés retardés chez les enfants subissant une sédation procédurale ou une anxiolyse aux urgences et dans les cliniques dentaires.

ii) Déterminer la proportion d'enfants présentant des comportements inadaptés retardés suite à une sédation procédurale ou une anxiolyse.

iii) Déterminer dans quelle mesure les comportements inadaptés retardés sont associés à la douleur post-sédation.

HYPOTHÈSES i) Un risque accru de comportements inadaptés retardés (> 3 dans le score de comportements négatifs de la pré-sédation à 3 jours post-sédation) sera associé à un âge plus jeune, une anxiété pré-sédation plus élevée (score de l'échelle modifiée d'anxiété préopératoire de Yale > 40), une douleur pré-sédation plus importante (mesure de la douleur postopératoire parentale - version courte), des combinaisons de médicaments sédatifs, et le tempérament de base (dépistage intégratif du tempérament de l'enfance - âge < 8 ans) et inventaire intégratif du tempérament de la fin de l'enfance - âge > 8 ans). Cette hypothèse est basée sur des associations précédemment identifiées chez les enfants recevant des anesthésiques par inhalation.7-9 ii) La proportion d'enfants présentant des comportements inadaptés retardés sera > 20 % selon la littérature antérieure.5,10 iii) Les comportements inadaptés retardés seront associés à une douleur post-sédation plus importante.

CONTEXTE La sédation procédurale chez les enfants en dehors de la salle d'opération (SO) est réalisée de routine pour les réductions orthopédiques, les réparations de lacérations, les imageries diagnostiques et autres procédures douloureuses ou anxiogènes.[3-6] Les données du Consortium de recherche sur la sédation pédiatrique ont identifié 432 842 cas de sédation procédurale pédiatrique ambulatoire sur une période de 11 ans, reflétant une utilisation généralisée dans des contextes tels que les services d'urgence, les salles de radiologie et les unités de sédation dédiées.14,15 La plupart des sédations sont réalisées chez des enfants de moins de 10 ans.[3-4] La kétamine est l'agent le plus couramment utilisé,16 mais d'autres sédatifs courants incluent le propofol, le protoxyde d'azote et la dexmédétomidine.15,17 Les enfants reçoivent également une anxiolyse (protoxyde d'azote ; midazolam) pour la détresse procédurale. Typiquement, ces agents ne sédatent pas les enfants mais peuvent être associés à des comportements inadaptés retardés.

Bien que la sédation procédurale en dehors de la SO soit largement considérée comme sûre,18-20 des preuves émergentes indiquent que les comportements inadaptés retardés, se manifestant par des troubles du sommeil, une anxiété de séparation et une agressivité envers l'autorité2,5, peuvent affecter jusqu'à un tiers des enfants.5,10,21 Les comportements inadaptés retardés ont été décrits suite à une anesthésie générale en milieu périopératoire,7,8 où ils peuvent persister jusqu'à un mois après l'anesthésie.8 De plus, ils semblent plus prononcés chez les enfants de moins de 4 ans.7 Cependant, seulement deux études ont caractérisé les comportements inadaptés retardés suite à une sédation procédurale en dehors de la SO.2,5 Une étude prospective monocentrique portant sur 97 enfants subissant une sédation procédurale aux urgences avec de la kétamine intraveineuse a révélé que 22 % des enfants présentaient des changements comportementaux négatifs significatifs jusqu'à 2 semaines après la sortie, avec une anxiété préprocédurale élevée identifiée comme facteur de risque.5 Une autre étude sur 60 enfants a révélé que 20 % présentaient des comportements inadaptés retardés qui persistaient une semaine après la sortie des urgences.10

Bien qu'il existe des similitudes entre le contexte des urgences et le contexte périopératoire, il y a des différences importantes. Contrairement à la SO, la sédation procédurale aux urgences est largement non programmée, avec une période relativement courte entre la décision et la réalisation de la procédure. Ceci, associé aux contraintes de temps des urgences occupées, empêche souvent les travailleurs de la santé de mettre en œuvre des mesures pour réduire l'anxiété préprocédurale et fournir des conseils anticipés aux familles. De plus, la sédation procédurale aux urgences est souvent réalisée pour faciliter des procédures de faible morbidité avec un temps de récupération anticipé court. Contrairement aux interventions chirurgicales en SO, les enfants sont souvent censés reprendre leurs activités normales peu après une visite aux urgences. Ainsi, la fréquence, la gravité et l'impact fonctionnel des comportements inadaptés retardés sur les enfants et leurs aidants peuvent être significativement plus importants.

JUSTIFICATION ET IMPORTANCE La sédation procédurale et l'anxiolyse sont fréquemment réalisées chez les enfants et des preuves préliminaires suggèrent que les comportements inadaptés retardés sont courants. Ces comportements peuvent réduire la fréquentation scolaire et la participation aux activités extrascolaires et compromettre les capacités des aidants à remplir leurs responsabilités professionnelles. Caractériser les facteurs de risque des comportements inadaptés retardés est essentiel pour prolonger les soins aux enfants et soutenir leurs aidants après la sortie des urgences. La Société canadienne de pédiatrie (SCP) recommande fortement de gérer la détresse pendant les procédures médicales, mais manque de directives pour la douleur et l'anxiété pré-sédation,22 ce qui peut contribuer aux comportements inadaptés retardés. Notre étude comblera ce besoin non satisfait et identifiera des facteurs de risque modifiables tels que la douleur et l'anxiété préprocédurale qui peuvent être abordés par des interventions de spécialistes certifiés de la vie de l'enfant (SCVE) et d'infirmières de chevet. Actuellement, les mesures pour réduire l'anxiété et la détresse procédurale liée à la douleur chez les enfants sont utilisées de manière incohérente.23,24 Nos résultats informeront également des amendements plus complets aux recommandations existantes de gestion de la douleur et de l'anxiété établies par la SCP.22

Caractériser les facteurs de risque des comportements inadaptés retardés chez les enfants subissant une sédation procédurale ou une anxiolyse est très innovant car la recherche actuelle s'est principalement concentrée sur les événements indésirables immédiats et les résultats neurodéveloppementaux, laissant un écart significatif dans la compréhension des séquelles comportementales de la sédation procédurale en dehors de la SO.6,20,25,26 Des études récentes à grande échelle ont identifié des facteurs de risque pour les événements indésirables aigus et la récupération prolongée, tels qu'un poids corporel plus élevé, des antécédents de sédation et des agents sédatifs spécifiques, mais n'ont pas systématiquement abordé les changements comportementaux inadaptés retardés.17,20 L'Académie américaine de pédiatrie a souligné la nécessité de travaux supplémentaires pour déterminer l'ampleur et la causalité des déficits comportementaux et des fonctions exécutives chez les enfants avec des expositions répétées à la sédation, en particulier ceux ayant des handicaps développementaux.27 Notre travail comblera ce besoin non satisfait. De plus, l'insatisfaction parentale et les expériences de récupération négatives sont associées à des symptômes comportementaux qui persistent dans la période post-sédation, mais ces résultats restent mal caractérisés dans la littérature.6 En identifiant prospectivement les facteurs de risque modifiables et non modifiables des comportements inadaptés retardés, cette étude comblera des lacunes critiques dans les connaissances et informera des pratiques de sédation plus sûres et plus personnalisées pour les enfants et les adolescents.

RÉSULTATS ATTENDUS Globalement, l'étude devrait fournir des données exploitables sur les facteurs de risque modifiables et non modifiables des résultats comportementaux inadaptés, avec l'objectif global d'informer des pratiques de sédation plus sûres et plus personnalisées chez les enfants. À court terme, nous prévoyons de caractériser les facteurs de risque qui augmentent le risque de comportements inadaptés retardés chez les enfants et adolescents subissant une sédation procédurale ou une anxiolyse, d'identifier la prévalence des comportements inadaptés et d'identifier les liens avec la douleur post-sédation. À long terme, nous prévoyons d'utiliser ces connaissances pour mettre en œuvre des changements de pratique grâce à i) l'éducation des spécialistes certifiés de la vie de l'enfant et des infirmières sur l'importance des mesures pour réduire l'anxiété préprocédurale, telles que fournir des conseils anticipés adaptés à l'âge, la distraction et l'implication des aidants ; ii) l'éducation des médecins sur l'importance du dépistage des patients à risque et du choix des sédatifs ou anxiolytiques et des doses associées à un risque plus faible de comportements inadaptés ; iii) la standardisation de l'analgésie préprocédurale par des directives médicales initiées par les infirmières pour des indications courantes telles que les manipulations orthopédiques, les réparations de lacérations et les procédures dentaires. Nous évaluerons l'impact des résultats de l'étude en utilisant un cadre d'amélioration de la qualité (AQ).