PRediktorer för Maladaptiva Beteenden hos Barn som Genomgår ProcedurSEDering (PRoSEED)

FORSKNINGSFRÅGA Vilka är riskfaktorerna för fördröjda maladaptiva beteenden hos barn och ungdomar 1–17 år som genomgår procedurrelaterad sedering eller anxiolys?

MÅL i) Karakterisera riskfaktorerna förknippade med fördröjda maladaptiva beteenden hos barn som genomgår procedurrelaterad sedering eller anxiolys på akutmottagning och tandvårdskliniker.

ii) Bestämma andelen barn med fördröjda maladaptiva beteenden efter procedurrelaterad sedering eller anxiolys.

iii) Bestämma i vilken grad fördröjda maladaptiva beteenden är förknippade med smärta efter sedering.

HYPOTESER i) En ökad risk för fördröjda maladaptiva beteenden (>3 i negativa beteendenpoäng från före sedering till 3 dagar efter sedering) kommer att vara förknippad med yngre ålder, högre ångest före sedering (Modified Yale Pre-Operative Anxiety Scale poäng >40), högre smärta före sedering (Parent’s Post-Operative Pain Measure – Short Form), sedativakombinationer och baslinjetemperament (Integrative Childhood Temperament Screener – ålder <8 år) och Integrative Late Childhood Temperament Inventory – ålder >8 år). Denna hypotes baseras på tidigare identifierade samband hos barn som fått inhalationsanestetika.7-9 ii) Andelen barn med fördröjda maladaptiva beteenden kommer att vara >20 % baserat på tidigare litteratur.5,10 iii) Fördröjda maladaptiva beteenden kommer att vara förknippade med högre smärta efter sedering.

BAKGRUND Procedurrelaterad sedering hos barn utanför operationssal (OR) utförs rutinmässigt vid ortopediska repositioneringar, suturering av sår, diagnostisk bildtagning och andra smärtsamma eller ångestframkallande procedurer.[3-6] Data från Pediatric Sedation Research Consortium identifierade 432 842 barn som genomgått procedurrelaterad sedering på öppenvården under en 11-årsperiod, vilket återspeglar utbredd användning i miljöer som akutmottagningar (ED), röntgenavdelningar och specialiserade sederingsenheter.14,15 De flesta sederingar utförs på barn under 10 års ålder.[3-4] Ketamin är det vanligaste preparatet,16 men andra vanliga sedativa inkluderar propofol, lustgas och dexmedetomidin.15,17 Barn får också anxiolys (lustgas; midazolam) för procedurrelaterad ångest. Vanligtvis söver dessa preparat inte barnen, men kan vara förknippade med fördröjda maladaptiva beteenden.

Även om procedurrelaterad sedering utanför OR allmänt anses säker,18-20 finns det växande bevis för att fördröjda maladaptiva beteenden, som manifesteras som sömnstörningar, separationsångest och aggression mot auktoritet2,5, kan drabba upp till en tredjedel av barnen.5,10,21 Fördröjda maladaptiva beteenden har beskrivits efter generell anestesi i perioperativ miljö,7,8 där de kan kvarstå i upp till en månad efter anestesi.8 Dessutom verkar de vara mer uttalade hos barn under 4 års ålder.7 Endast två studier har dock karakteriserat fördröjda maladaptiva beteenden efter procedurrelaterad sedering utanför OR.2,5 En prospektiv encentrumsstudie av 97 barn som genomgick procedurrelaterad sedering på akutmottagning med intravenöst ketamin fann att 22 % av barnen uppvisade betydande negativa beteendeförändringar upp till 2 veckor efter utskrivning, med hög ångest före proceduren identifierad som en riskfaktor.5 En annan studie av 60 barn fann att 20 % uppvisade fördröjda maladaptiva beteenden som kvarstod i en vecka efter utskrivning från akutmottagning.10

Trots likheter mellan akutmottagning och perioperativ miljö finns det viktiga skillnader. Till skillnad från OR är procedurrelaterad sedering på akutmottagning i hög grad oplanerad, med en relativt kort tidsperiod från beslut till utförande av proceduren. Detta, tillsammans med tidsbegränsningarna på en stressad akutmottagning, förhindrar ofta att vårdpersonal kan vidta åtgärder för att minska ångest före proceduren och ge förväntningsfull vägledning till familjer. Dessutom utförs procedurrelaterad sedering på akutmottagning ofta för att underlätta procedurer med låg morbiditet och förväntad kort återhämtningstid. Till skillnad från kirurgiska ingrepp i OR förväntas barn ofta återgå till normala aktiviteter kort efter ett besök på akutmottagning. Således kan frekvensen, svårighetsgraden och den funktionella påverkan av fördröjda maladaptiva beteenden på barn och deras vårdgivare vara betydligt större.

RATIONALE OCH SIGNIFIKANS Procedurrelaterad sedering och anxiolys utförs ofta hos barn och preliminära bevis tyder på att fördröjda maladaptiva beteenden är vanliga. Dessa beteenden kan minska skolnärvaro och deltagande i fritidsaktiviteter och äventyra vårdgivarnas förmåga att uppfylla arbetsuppgifter. Att karakterisera riskfaktorerna för fördröjda maladaptiva beteenden är avgörande för att utöka omvårdnaden av barn och stödja deras vårdgivare efter utskrivning från akutmottagning. Canadian Paediatric Society (CPS) rekommenderar starkt att hantera ångest under medicinska procedurer, men saknar riktlinjer för smärta och ångest före sedering,22 vilket kan bidra till fördröjda maladaptiva beteenden. Vår studie kommer att fylla detta obehov och identifiera modifierbara riskfaktorer som smärta och ångest före proceduren som kan åtgärdas genom interventioner av certifierade barnlivsspecialister (CCLS) och sjuksköterskor vid sängen. För närvarande används åtgärder för att minska ångest och smärtrelaterad procedurångest hos barn inkonsekvent.23,24 Våra resultat kommer också att informera om mer omfattande ändringar av befintliga rekommendationer för smärthantering och ångesthantering från CPS.22

Att karakterisera riskfaktorer för fördröjda maladaptiva beteenden hos barn som genomgår procedurrelaterad sedering eller anxiolys är mycket innovativt eftersom nuvarande forskning främst fokuserat på omedelbara biverkningar och neuroutvecklingsresultat, vilket lämnar ett betydande gap i förståelsen av de beteendemässiga sekvelerna av procedurrelaterad sedering utanför OR.6,20,25,26 Senare storskaliga studier har identifierat riskfaktorer för akuta biverkningar och förlängd återhämtning, såsom högre kroppsvikt, tidigare sederingshistorik och specifika sedativa preparat, men har inte systematiskt adresserat fördröjda maladaptiva beteendeförändringar.17,20 The American Academy of Pediatrics betonade behovet av ytterligare arbete för att fastställa omfattningen och orsakerna till beteendemässiga och exekutiva funktionsnedsättningar hos barn med upprepade sederingsexponeringar, särskilt de med utvecklingsstörningar.27 Vårt arbete kommer att fylla detta obehov. Dessutom är föräldramissnöje och negativa återhämtningsupplevelser förknippade med beteendesymptom som kvarstår under post-sederingsperioden, men dessa utfall är fortfarande dåligt karakteriserade i litteraturen.6 Genom att prospektivt identifiera modifierbara och icke-modifierbara riskfaktorer för fördröjda maladaptiva beteenden kommer denna studie att adressera kritiska kunskapsgap och informera om säkrare, mer personanpassade sederingspraxis för barn och ungdomar.

FÖRVÄNTADE RESULTAT Överlag förväntas studien ge handlingsbara data om modifierbara och icke-modifierbara riskfaktorer för maladaptiva beteendeutfall med det övergripande målet att informera om säkrare och mer personanpassade sederingspraxis hos barn. Kortsiktigt förväntar vi oss att karakterisera riskfaktorer som ökar risken för fördröjda maladaptiva beteenden hos barn och ungdomar som genomgår procedurrelaterad sedering eller anxiolys, identifiera prevalensen av maladaptiva beteenden och identifiera samband med smärta efter sedering. Långsiktigt förväntar vi oss att använda denna kunskap för att implementera praktikförändringar genom i) utbildning av certifierade barnlivsspecialister och sjuksköterskor om vikten av åtgärder för att minska ångest före proceduren, såsom att ge åldersanpassad förväntningsfull vägledning, distraktion och vårdgivarinvolvering; ii) utbildning av läkare om vikten av screening av riskpatienter och val av sedativ eller anxiolytikum och doser som är förknippade med lägre risk för maladaptiva beteenden; iii) standardisering av smärtlindring före proceduren genom sjuksköterskeinitierade medicinska direktiv för vanliga indikationer som ortopedisk manipulation, suturering av sår och tandvårdsprocedurer. Vi kommer att utvärdera studiens resultat med hjälp av ett kvalitetsförbättringsramverk (QI).