ПРедсказатели Неадаптивного Поведения у Детей, Проходящих Процедурную СЕДацию (PRoSEED)

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ВОПРОС Каковы факторы риска отсроченных маладаптивных форм поведения у детей и подростков 1-17 лет, подвергающихся процедурной седации или анксиолизу?

ЦЕЛИ i) Охарактеризовать факторы риска, связанные с отсроченными маладаптивными формами поведения у детей, подвергающихся процедурной седации или анксиолизу в отделении неотложной помощи (ОНП) и стоматологических клиниках.

ii) Определить долю детей с отсроченными маладаптивными формами поведения после процедурной седации или анксиолиза.

iii) Определить степень, в которой отсроченные маладаптивные формы поведения связаны с постседационной болью.

ГИПОТЕЗЫ i) Повышенный риск отсроченных маладаптивных форм поведения (увеличение > 3 баллов в оценке негативных поведенческих проявлений от председационного периода до 3 дней после седации) будет ассоциирован с более младшим возрастом, более высокой председационной тревожностью (оценка по модифицированной Йельской шкале предоперационной тревожности > 40), более сильной председационной болью (Краткая форма опросника послеоперационной боли для родителей), комбинациями седативных препаратов и исходным темпераментом (Интегративный скринер темперамента детского возраста – возраст < 8 лет) и Интегративный опросник темперамента позднего детского возраста – возраст > 8 лет). Данная гипотеза основана на ранее выявленных ассоциациях у детей, получавших ингаляционные анестетики.7-9 ii) Доля детей с отсроченными маладаптивными формами поведения составит > 20%, основываясь на данных предшествующей литературы.5,10 iii) Отсроченные маладаптивные формы поведения будут ассоциированы с более сильной постседационной болью.

ОБОСНОВАНИЕ Процедурная седация у детей вне операционной (ОП) регулярно выполняется для ортопедических репозиций, ушивания ран, диагностической визуализации и других болезненных или вызывающих тревогу процедур.[3-6] Данные Консорциума по исследованиям педиатрической седации выявили 432 842 случая амбулаторной процедурной седации у детей за 11-летний период, что отражает её широкое применение в таких условиях, как отделения неотложной помощи (ОНП), кабинеты радиологии и специализированные отделения седации.14,15 Большинство седаций проводится детям младше 10 лет.[3-4] Кетамин является наиболее часто используемым препаратом,16 но другие распространённые седативные средства включают пропофол, закись азота и дексмедетомидин.15,17 Дети также получают анксиолизис (закись азота; мидазолам) для снижения дистресса при процедурах. Как правило, эти средства не вызывают седации у детей, но могут быть связаны с отсроченными маладаптивными формами поведения.

Хотя процедурная седация вне ОП широко считается безопасной,18-20 появляются данные, что отсроченные маладаптивные формы поведения, проявляющиеся как нарушения сна, сепарационная тревога и агрессия по отношению к авторитетным лицам2,5, могут затрагивать до трети детей.5,10,21 Отсроченные маладаптивные формы поведения были описаны после общей анестезии в периоперационном периоде,7,8 где они могут сохраняться до месяца после анестезии.8 Более того, они, по-видимому, более выражены у детей младше 4 лет.7 Однако лишь два исследования охарактеризовали отсроченные маладаптивные формы поведения после процедурной седации вне ОП.2,5 Проспективное одноцентровое исследование 97 детей, подвергавшихся процедурной седации внутривенным кетамином в ОНП, показало, что 22% детей демонстрировали значительные негативные поведенческие изменения вплоть до 2 недель после выписки, причём высокой предпроцедурной тревожности была идентифицирована как фактор риска.5 Другое исследование 60 детей показало, что 20% проявляли отсроченные маладаптивные формы поведения, сохранявшиеся в течение одной недели после выписки из ОНП.10

Хотя между условиями ОНП и периоперационным периодом есть сходства, существуют и некоторые важные различия. В отличие от ОП, процедурная седация в ОНП в значительной степени не запланирована, и временной промежуток от принятия решения до выполнения процедуры относительно короток. Это, вместе с временными ограничениями загруженных ОНП, часто не позволяет медицинским работникам реализовать меры по снижению предпроцедурной тревожности и предоставить семьям предварительные рекомендации. Кроме того, процедурная седация в ОНП часто выполняется для облегчения процедур с низкой заболеваемостью и ожидаемым коротким временем восстановления. В отличие от хирургических процедур в ОП, от детей часто ожидается возобновление нормальной деятельности вскоре после посещения ОНП. Таким образом, частота, тяжесть и функциональное воздействие отсроченных маладаптивных форм поведения на детей и их опекунов могут быть значительно больше.

ОБОСНОВАНИЕ И ЗНАЧИМОСТЬ Процедурная седация и анксиолизис часто выполняются у детей, и предварительные данные свидетельствуют, что отсроченные маладаптивные формы поведения являются распространёнными. Эти формы поведения могут снижать посещаемость школы и участие во внеклассных мероприятиях, а также подрывать способности опекунов выполнять трудовые обязанности. Характеристика факторов риска отсроченных маладаптивных форм поведения необходима для расширения ухода за детьми и поддержки их опекунов после выписки из ОНП. Канадское педиатрическое общество (КПО) настоятельно рекомендует управлять дистрессом во время медицинских процедур, но не даёт рекомендаций по председационной боли и тревожности,22 которые могут способствовать отсроченным маладаптивным формам поведения. Наше исследование заполнит эту неудовлетворённую потребность и выявит модифицируемые факторы риска, такие как боль и предпроцедурная тревожность, на которые можно воздействовать с помощью вмешательств сертифицированных специалистов по детской жизни (ССДЖ) и медсестёр у постели больного. В настоящее время меры по снижению тревожности и дистресса, связанного с болью при процедурах у детей, используются несистематично.23,24 Наши результаты также послужат основой для более всесторонних поправок к существующим рекомендациям по управлению болью и тревожностью, установленным КПО.22

Характеристика факторов риска отсроченных маладаптивных форм поведения у детей, подвергающихся процедурной седации или анксиолизу, является высоко инновационной, поскольку текущие исследования были в основном сосредоточены на непосредственных нежелательных явлениях и нейроразвивающих исходах, оставляя значительный пробел в понимании поведенческих последствий процедурной седации вне ОП.6,20,25,26 Недавние масштабные исследования выявили факторы риска острых нежелательных явлений и пролонгированного восстановления, такие как более высокая масса тела, предшествующий опыт седации и определённые седативные препараты, но не систематически рассматривали отсроченные маладаптивные поведенческие изменения.17,20 Американская академия педиатрии подчеркнула необходимость дальнейшей работы для определения масштаба и причинности дефицитов поведения и исполнительных функций у детей с повторными воздействиями седации, особенно у детей с нарушениями развития.27 Наша работа заполнит эту неудовлетворённую потребность. Более того, неудовлетворённость родителей и негативный опыт восстановления связаны с поведенческими симптомами, сохраняющимися в постседационном периоде, однако эти исходы остаются слабо охарактеризованными в литературе.6 Проспективно выявляя модифицируемые и немодифицируемые факторы риска отсроченных маладаптивных форм поведения, это исследование устранит критические пробелы в знаниях и послужит основой для более безопасной и персонализированной практики седации у детей и подростков.

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ В целом, ожидается, что исследование предоставит практические данные о модифицируемых и немодифицируемых факторах риска маладаптивных поведенческих исходов с общей целью информирования о более безопасной и персонализированной практике седации у детей. В краткосрочной перспективе мы ожидаем охарактеризовать факторы риска, повышающие вероятность отсроченных маладаптивных форм поведения у детей и подростков, подвергающихся процедурной седации или анксиолизу, определить распространённость маладаптивных форм поведения и выявить связи с постседационной болью. В долгосрочной перспективе мы ожидаем использовать эти знания для реализации изменений в практике посредством i) обучения сертифицированных специалистов по детской жизни и медсестёр важности мер по снижению предпроцедурной тревожности, таких как предоставление соответствующих возрасту предварительных рекомендаций, отвлечение внимания и вовлечение опекунов; ii) обучения врачей важности скрининга пациентов группы риска и выбора седативных или анксиолитических препаратов и доз, которые связаны с более низким риском маладаптивных форм поведения; iii) стандартизации предпроцедурной аналгезии через медицинские предписания, инициируемые медсёстрами, для распространённых показаний, таких как ортопедические манипуляции, ушивание ран и стоматологические процедуры. Мы оценим влияние результатов исследования, используя структуру улучшения качества (УК).