PRediktoren von maladaptiven Verhaltensweisen bei Kindern, die einer VerfahrensSEDierung unterzogen werden (PRoSEED)

FORSCHUNGSFRAGE Was sind die Risikofaktoren für verzögerte maladaptive Verhaltensweisen bei Kindern und Jugendlichen von 1–17 Jahren, die sich einer prozeduralen Sedierung oder Anxiolyse unterziehen?

ZIELE i) Charakterisierung der Risikofaktoren, die mit verzögerten maladaptiven Verhaltensweisen bei Kindern verbunden sind, die sich in der Notaufnahme und in Zahnarztpraxen einer prozeduralen Sedierung oder Anxiolyse unterziehen.

ii) Bestimmung des Anteils von Kindern mit verzögerten maladaptiven Verhaltensweisen nach prozeduraler Sedierung oder Anxiolyse.

iii) Bestimmung des Ausmaßes, in dem verzögerte maladaptive Verhaltensweisen mit Schmerzen nach der Sedierung assoziiert sind.

HYPOTHESEN i) Ein erhöhtes Risiko für verzögerte maladaptive Verhaltensweisen (> 3 Punkte im negativen Verhaltensscore von vor der Sedierung bis 3 Tage nach der Sedierung) wird mit jüngerem Alter, höherer präsedativer Angst (Score auf der modifizierten Yale-Präoperativen Angstskala > 40), stärkeren präsedativen Schmerzen (Parent's Post-Operative Pain Measure – Kurzform), Sedativkombinationen und Basistemperament (Integrative Childhood Temperament Screener – Alter < 8 Jahre) und Integrative Late Childhood Temperament Inventory – Alter > 8 Jahre) assoziiert sein. Diese Hypothese basiert auf früheren Assoziationen, die bei Kindern, die Inhalationsanästhetika erhielten, identifiziert wurden.7–9 ii) Der Anteil von Kindern mit verzögerten maladaptiven Verhaltensweisen wird basierend auf vorheriger Literatur > 20 % betragen.5,10 iii) Verzögerte maladaptive Verhaltensweisen werden mit stärkeren Schmerzen nach der Sedierung assoziiert sein.

HINTERGRUND Prozedurale Sedierung bei Kindern außerhalb des Operationssaals (OP) wird routinemäßig für orthopädische Repositionen, Nahtversorgung von Wunden, diagnostische Bildgebung und andere schmerzhafte oder angstauslösende Eingriffe durchgeführt.[3–6] Daten des Pediatric Sedation Research Consortium identifizierten 432.842 ambulante pädiatrische prozedurale Sedierungsfälle über einen Zeitraum von 11 Jahren, was die weit verbreitete Anwendung in Einrichtungen wie Notaufnahmen (EDs), Radiologieabteilungen und speziellen Sedierungseinheiten widerspiegelt.14,15 Die meisten Sedierungen werden bei Kindern unter 10 Jahren durchgeführt.[3–4] Ketamin ist das am häufigsten verwendete Mittel,16 aber andere gängige Sedativa umfassen Propofol, Lachgas und Dexmedetomidin.15,17 Kinder erhalten auch Anxiolyse (Lachgas; Midazolam) für prozedurale Belastung. Typischerweise sedieren diese Mittel Kinder nicht, können aber mit verzögerten maladaptiven Verhaltensweisen assoziiert sein.

Obwohl prozedurale Sedierung außerhalb des OP allgemein als sicher angesehen wird,18–20 gibt es zunehmende Hinweise darauf, dass verzögerte maladaptive Verhaltensweisen, die sich als gestörter Schlaf, Trennungsangst und Aggression gegenüber Autoritäten manifestieren,2,5 bis zu einem Drittel der Kinder betreffen können.5,10,21 Verzögerte maladaptive Verhaltensweisen wurden nach Allgemeinanästhesie im perioperativen Setting beschrieben,7,8 wo sie bis zu einem Monat nach der Anästhesie anhalten können.8 Darüber hinaus scheinen sie bei Kindern unter 4 Jahren ausgeprägter zu sein.7 Allerdings haben nur zwei Studien verzögerte maladaptive Verhaltensweisen nach prozeduraler Sedierung außerhalb des OP charakterisiert.2,5 Eine prospektive Einzelzentrumsstudie mit 97 Kindern, die sich einer prozeduralen Sedierung mit intravenösem Ketamin in der Notaufnahme unterzogen, fand heraus, dass 22 % der Kinder bis zu 2 Wochen nach der Entlassung signifikante negative Verhaltensänderungen zeigten, wobei hohe präprozedurale Angst als Risikofaktor identifiziert wurde.5 Eine weitere Studie mit 60 Kindern ergab, dass 20 % verzögerte maladaptive Verhaltensweisen zeigten, die eine Woche nach der Entlassung aus der Notaufnahme anhielten.10

Obwohl es Ähnlichkeiten zwischen der Notaufnahme und dem perioperativen Setting gibt, gibt es einige wichtige Unterschiede. Im Gegensatz zum OP ist prozedurale Sedierung in der Notaufnahme weitgehend ungeplant und mit einer relativ kurzen Zeitspanne von der Entscheidung bis zur Durchführung des Eingriffs. Dies zusammen mit den Zeitbeschränkungen in überlasteten Notaufnahmen schließt oft die Möglichkeit von medizinischem Personal aus, Maßnahmen zur Reduzierung der präprozeduralen Angst zu ergreifen und Familien vorausschauende Anleitung zu geben. Darüber hinaus wird prozedurale Sedierung in der Notaufnahme oft durchgeführt, um Eingriffe mit geringer Morbidität und erwartet kurzer Erholungszeit zu ermöglichen. Im Gegensatz zu chirurgischen Eingriffen im OP wird von Kindern oft erwartet, dass sie kurz nach einem Notaufnahmebesuch normale Aktivitäten wieder aufnehmen. Daher können Häufigkeit, Schweregrad und funktionelle Auswirkungen von verzögerten maladaptiven Verhaltensweisen auf Kinder und ihre Betreuer signifikant größer sein.

BEGRÜNDUNG UND BEDEUTUNG Prozedurale Sedierung und Anxiolyse werden häufig bei Kindern durchgeführt und vorläufige Hinweise deuten darauf hin, dass verzögerte maladaptive Verhaltensweisen häufig sind. Diese Verhaltensweisen können die Schulbesuchsrate und Teilnahme an außerschulischen Aktivitäten reduzieren und die Fähigkeit der Betreuer beeinträchtigen, ihren beruflichen Verpflichtungen nachzukommen. Die Charakterisierung der Risikofaktoren für verzögerte maladaptive Verhaltensweisen ist entscheidend, um die Versorgung von Kindern nach der Entlassung aus der Notaufnahme zu erweitern und ihre Betreuer zu unterstützen. Die Canadian Paediatric Society (CPS) empfiehlt dringend, Belastung während medizinischer Eingriffe zu managen, bietet aber keine Anleitung für Schmerzen und Angst vor der Sedierung,22 was zu verzögerten maladaptiven Verhaltensweisen beitragen kann. Unsere Studie wird diesen ungedeckten Bedarf erfüllen und modifizierbare Risikofaktoren wie Schmerzen und präprozedurale Angst identifizieren, die durch Interventionen von zertifizierten Child Life-Spezialisten (CCLSs) und Pflegekräften am Bett adressiert werden können. Derzeit werden Maßnahmen zur Reduzierung von Angst und schmerzbedingter prozeduraler Belastung bei Kindern inkonsistent angewendet.23,24 Unsere Ergebnisse werden auch umfassendere Ergänzungen zu bestehenden Empfehlungen für Schmerz- und Angstmanagement der CPS informieren.22

Die Charakterisierung von Risikofaktoren für verzögerte maladaptive Verhaltensweisen bei Kindern, die sich einer prozeduralen Sedierung oder Anxiolyse unterziehen, ist hoch innovativ, da sich die aktuelle Forschung hauptsächlich auf unmittelbare unerwünschte Ereignisse und neuroentwicklungsbezogene Ergebnisse konzentriert hat und damit eine erhebliche Lücke im Verständnis der Verhaltensfolgen von prozeduraler Sedierung außerhalb des OP hinterlässt.6,20,25,26 Aktuelle groß angelegte Studien haben Risikofaktoren für akute unerwünschte Ereignisse und verlängerte Erholung identifiziert, wie höheres Körpergewicht, frühere Sedierungsanamnese und spezifische Sedativa, haben aber verzögerte maladaptive Verhaltensänderungen nicht systematisch behandelt.17,20 Die American Academy of Pediatrics betonte die Notwendigkeit weiterer Arbeit, um das Ausmaß und die Ursache von Verhaltens- und Exekutivfunktionsdefiziten bei Kindern mit wiederholten Sedierungsexpositionen, insbesondere solchen mit Entwicklungsstörungen, zu bestimmen.27 Unsere Arbeit wird diesen ungedeckten Bedarf erfüllen. Darüber hinaus sind elterliche Unzufriedenheit und negative Erholungserfahrungen mit Verhaltenssymptomen assoziiert, die in die Zeit nach der Sedierung andauern, doch diese Ergebnisse bleiben in der Literatur unzureichend charakterisiert.6 Durch die prospektive Identifizierung von modifizierbaren und nicht-modifizierbaren Risikofaktoren für verzögerte maladaptive Verhaltensweisen wird diese Studie kritische Wissenslücken schließen und sicherere, personalisiertere Sedierungspraktiken für Kinder und Jugendliche informieren.

ERWARTETE ERGEBNISSE Insgesamt wird die Studie voraussichtlich handlungsrelevante Daten zu modifizierbaren und nicht-modifizierbaren Risikofaktoren für maladaptive Verhaltensergebnisse liefern, mit dem übergeordneten Ziel, sicherere und personalisiertere Sedierungspraktiken bei Kindern zu informieren. Kurzfristig erwarten wir, Risikofaktoren zu charakterisieren, die das Risiko für verzögerte maladaptive Verhaltensweisen bei Kindern und Jugendlichen erhöhen, die sich einer prozeduralen Sedierung oder Anxiolyse unterziehen, die Prävalenz von maladaptiven Verhaltensweisen zu identifizieren und Zusammenhänge mit Schmerzen nach der Sedierung aufzuzeigen. Langfristig erwarten wir, dieses Wissen zu nutzen, um Praxisänderungen umzusetzen durch i) Schulung von zertifizierten Child Life-Spezialisten und Pflegekräften über die Bedeutung von Maßnahmen zur Reduzierung der präprozeduralen Angst, wie altersgerechte vorausschauende Anleitung, Ablenkung und Einbeziehung der Betreuer; ii) Schulung von Ärzten über die Bedeutung des Screenings von Risikopatienten und der Auswahl von Sedativa oder Anxiolytika und Dosierungen, die mit einem geringeren Risiko für maladaptive Verhaltensweisen assoziiert sind; iii) Standardisierung der präprozeduralen Analgesie durch pflegeinitiierte ärztliche Anordnungen für häufige Indikationen wie orthopädische Manipulation, Wundnaht und zahnärztliche Eingriffe. Wir werden die Auswirkungen der Studienergebnisse unter Verwendung eines Qualitätsverbesserungs- (QI) Rahmens evaluieren.