PRediktorer for Maladaptive Adfærd hos Børn, der Undergår Procedur SEDation (PRoSEED)

FORSKNINGSSPØRGSMÅL Hvad er risikofaktorerne for forsinkede maladaptive adfærdsmønstre hos børn og unge i alderen 1-17 år, som gennemgår procedurel sedation eller anxiolyse?

MÅL i) Karakterisere risikofaktorerne forbundet med forsinkede maladaptive adfærdsmønstre hos børn, der gennemgår procedurel sedation eller anxiolyse på akutmodtagelser og i tandklinikker.

ii) Fastslå andelen af børn med forsinkede maladaptive adfærdsmønstre efter procedurel sedation eller anxiolyse.

iii) Fastslå i hvilken grad forsinkede maladaptive adfærdsmønstre er forbundet med smerter efter sedation.

HYPOTESER i) En øget risiko for forsinkede maladaptive adfærdsmønstre (> 3 i negativ adfærdsscore fra før sedation til 3 dage efter sedation) vil være forbundet med yngre alder, større præ-sedationsangst (Modified Yale Pre-Operative Anxiety Scale score > 40), større præ-sedationssmerter (Parent's Post-Operative Pain Measure - Short Form), kombinationer af beroligende lægemidler samt basis temperament (Integrative Childhood Temperament Screener - alder < 8 år) og Integrative Late Childhood Temperament Inventory - alder > 8 år). Denne hypotese er baseret på tidligere identificerede sammenhænge hos børn, der modtager inhalationsanæstetika.7-9 ii) Andelen af børn med forsinkede maladaptive adfærdsmønstre vil være > 20% baseret på tidligere litteratur.5,10 iii) Forsinkede maladaptive adfærdsmønstre vil være forbundet med større smerter efter sedation.

BAGGrund Procedurel sedation hos børn uden for operationsstuen (OR) udføres rutinemæssigt ved ortopædiske repositioneringer, lacerationsreparationer, diagnostisk billeddannelse og andre smertefulde eller angstfremkaldende procedurer.[3-6] Data fra Pediatric Sedation Research Consortium identificerede 432.842 ambulante børn med procedurel sedation over en 11-årig periode, hvilket afspejler udbredt brug i miljøer som akutmodtagelser (EDs), radiologiafdeling og dedikerede sedationsenheder.14,15 De fleste sedationer udføres hos børn under 10 år.[3-4] Ketamin er det mest almindeligt anvendte middel,16 men andre almindelige beroligende midler omfatter propofol, lattergas og dexmedetomidin.15,17 Børn modtager også anxiolyse (lattergas; midazolam) for procedurel distress. Typisk beroliger disse midler ikke børn, men kan være forbundet med forsinkede maladaptive adfærdsmønstre.

Selvom procedurel sedation uden for OR bredt anses for sikker,18-20 er der voksende beviser for, at forsinkede maladaptive adfærdsmønstre, der manifesterer sig som forstyrret søvn, separationsangst og aggression mod autoritet2,5 kan påvirke op til en tredjedel af børn.5,10,21 Forsinkede maladaptive adfærdsmønstre er beskrevet efter generel anæstesi i det perioperative miljø,7,8 hvor de kan vedvare i op til en måned efter anæstesi.8 Desuden ser de ud til at være mere udtalte hos børn under 4 år.7 Kun to studier har dog karakteriseret forsinkede maladaptive adfærdsmønstre efter procedurel sedation uden for OR.2,5 Et prospektivt single-center studie af 97 børn, der gennemgik ED procedurel sedation med intravenøst ketamin, fandt, at 22% af børnene udviste signifikante negative adfærdsændringer op til 2 uger efter udskrivning, hvor høj præ-procedurel angst blev identificeret som en risikofaktor.5 Et andet studie af 60 børn fandt, at 20% udviste forsinkede maladaptive adfærdsmønstre, der vedvarede i en uge efter ED-udskrivning.10

Selvom der er ligheder mellem ED og det perioperative miljø, er der nogle vigtige forskelle. I modsætning til OR er procedurel sedation i ED i høj grad uplanlagt og med en relativt kort periode fra beslutning til udførelse af proceduren. Dette sammen med tidsbegrænsningerne på travle ED'er forhindrer ofte sundhedspersonales evne til at gennemføre foranstaltninger for at reducere præ-procedurel angst og give forudgående vejledning til familier. Derudover udføres procedurel sedation i ED ofte for at lette procedurer med lav morbiditet og en forventet kort genopretningstid. I modsætning til kirurgiske procedurer i OR forventes børn ofte at genoptage normale aktiviteter kort efter et ED-besøg. Således kan hyppigheden, alvorligheden og den funktionelle indvirkning af forsinkede maladaptive adfærdsmønstre på børn og deres omsorgspersoner være betydeligt større.

RATIONALE OG SIGNIFIKANS Procedurel sedation og anxiolyse udføres hyppigt hos børn, og foreløbige beviser tyder på, at forsinkede maladaptive adfærdsmønstre er almindelige. Disse adfærdsmønstre kan reducere skolefremmøde og deltagelse i fritidsaktiviteter og kompromittere omsorgspersoners evner til at opfylde ansættelsesforpligtelser. At karakterisere risikofaktorerne for forsinkede maladaptive adfærdsmønstre er essentielt for at udvide plejen af børn og støtte deres omsorgspersoner efter ED-udskrivning. Canadian Paediatric Society (CPS) anbefaler stærkt at håndtere distress under medicinske procedurer, men mangler vejledning for præ-sedationssmerter og angst,22 hvilket kan bidrage til forsinkede maladaptive adfærdsmønstre. Vores studie vil opfylde dette uopfyldte behov og identificere modificerbare risikofaktorer som smerter og præ-procedurel angst, der kan adresseres gennem interventioner af certificerede børnelivsspecialister (CCLS'er) og sengeplejersker. I øjeblikket bruges foranstaltninger til at reducere angst og smerterelateret procedurel distress hos børn inkonsekvent.23,24 Vores resultater vil også informere om mere omfattende ændringer til eksisterende smerte- og angsthåndteringsanbefalinger fastsat af CPS.22

At karakterisere risikofaktorer for forsinkede maladaptive adfærdsmønstre hos børn, der gennemgår procedurel sedation eller anxiolyse, er meget innovativt, fordi nuværende forskning primært har fokuseret på umiddelbare uønskede hændelser og neurodevelopmental outcomes, hvilket efterlader et betydeligt hul i forståelsen af de adfærdsmæssige sekvele af procedurel sedation uden for OR.6,20,25,26 Nylige storskala-studier har identificeret risikofaktorer for akutte uønskede hændelser og forlænget genopretning, såsom højere kropsvægt, tidligere sedationshistorie og specifikke beroligende midler, men har ikke systematisk adresseret forsinkede maladaptive adfærdsændringer.17,20 The American Academy of Pediatrics fremhævede behovet for yderligere arbejde for at fastslå omfanget og årsagen til adfærdsmæssige og eksekutive funktionsdefekter hos børn med gentagne sedationsudsaettelser, især dem med udviklingshandicap.27 Vores arbejde vil opfylde dette uopfyldte behov. Desuden er forældreutilfredshed og negative genopretningsoplevelser forbundet med adfærdsmæssige symptomer, der vedvarer ind i post-sedationsperioden, men disse resultater forbliver dårligt karakteriseret i litteraturen.6 Ved prospektivt at identificere modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer for forsinkede maladaptive adfærdsmønstre vil dette studie adressere kritiske videnshuller og informere om sikrere, mere personlige sedationspraksisser for børn og unge.

FORVENTEDE RESULTATER Overordnet forventes studiet at give handlingsrettede data om modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer for maladaptive adfærdsmæssige resultater med det overordnede mål at informere om sikrere og mere personlige sedationspraksisser hos børn. På kort sigt forventer vi at karakterisere risikofaktorer, der øger risikoen for forsinkede maladaptive adfærdsmønstre hos børn og unge, der gennemgår procedurel sedation eller anxiolyse, identificere forekomsten af maladaptive adfærdsmønstre og identificere sammenhænge med smerter efter sedation. På lang sigt forventer vi at bruge denne viden til at implementere praksisændringer gennem i) uddannelse af certificerede børnelivsspecialister og sygeplejersker om vigtigheden af foranstaltninger til at reducere præ-procedurel angst, såsom at give alderssvarende forudgående vejledning, afledning og involvering af omsorgspersoner; ii) uddannelse af læger om vigtigheden af screening for risikopatienter og valg af beroligende eller angstdæmpende midler og doser, der er forbundet med en lavere risiko for maladaptive adfærdsmønstre; iii) standardisering af præ-procedurel analgesi gennem sygeplejerske-initierede medicinske direktiver for almindelige indikationer såsom ortopædisk manipulation, lacerationsreparation og tandbehandlinger. Vi vil evaluere indvirkningen af studiet resultater ved hjælp af en kvalitetsforbedringsramme (QI).