Predictores de Comportamientos Desadaptativos en Niños Sometidos a SEDación Procedimental (PRoSEED)

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Cuáles son los factores de riesgo de comportamientos desadaptativos tardíos en niños y adolescentes de 1 a 17 años sometidos a sedación procedimental o ansiolisis?

OBJETIVOS i) Caracterizar los factores de riesgo asociados con comportamientos desadaptativos tardíos en niños sometidos a sedación procedimental o ansiolisis en servicios de urgencias y clínicas dentales.

ii) Determinar la proporción de niños con comportamientos desadaptativos tardíos tras sedación procedimental o ansiolisis.

iii) Determinar en qué medida los comportamientos desadaptativos tardíos se asocian con dolor post-sedación.

HIPÓTESIS i) Un mayor riesgo de comportamientos desadaptativos tardíos (incremento > 3 en la puntuación de comportamientos negativos desde pre-sedación hasta 3 días post-sedación) se asociará con edad más temprana, mayor ansiedad pre-sedación (puntuación > 40 en la Escala Modificada de Ansiedad Preoperatoria de Yale), mayor dolor pre-sedación (Medida del Dolor Postoperatorio de los Padres - Forma Corta), combinaciones de fármacos sedantes, y temperamento basal (Cribado Integrativo del Temperamento Infantil - edad < 8 años) e Inventario Integrativo del Temperamento en la Infancia Tardía - edad > 8 años). Esta hipótesis se basa en asociaciones previas identificadas en niños que reciben anestésicos inhalatorios.7-9 ii) La proporción de niños con comportamientos desadaptativos tardíos será > 20% según literatura previa.5,10 iii) Los comportamientos desadaptativos tardíos se asociarán con mayor dolor post-sedación.

ANTECEDENTES La sedación procedimental en niños fuera del quirófano (QO) se realiza rutinariamente para reducciones ortopédicas, reparación de laceraciones, diagnóstico por imagen y otros procedimientos dolorosos o que provocan ansiedad.[3-6] Datos del Consorcio de Investigación en Sedación Pediátrica identificaron 432,842 encuentros de sedación procedimental pediátrica ambulatoria durante un período de 11 años, reflejando un uso generalizado en entornos como servicios de urgencias (SU), salas de radiología y unidades de sedación dedicadas.14,15 La mayoría de las sedaciones se realizan en niños menores de 10 años.[3-4] La ketamina es el agente más comúnmente utilizado,16 pero otros sedantes comunes incluyen propofol, óxido nitroso y dexmedetomidina.15,17 Los niños también reciben ansiolisis (óxido nitroso; midazolam) para el malestar procedimental. Típicamente, estos agentes no sedan a los niños pero pueden asociarse con comportamientos desadaptativos tardíos.

Aunque la sedación procedimental fuera del QO se considera ampliamente segura,18-20 hay evidencia emergente de que los comportamientos desadaptativos tardíos, que se manifiestan como trastornos del sueño, ansiedad por separación y agresión hacia la autoridad2,5 pueden afectar hasta a un tercio de los niños.5,10,21 Se han descrito comportamientos desadaptativos tardíos tras anestesia general en el entorno perioperatorio,7,8 donde pueden persistir hasta un mes post-anestesia.8 Además, parecen ser más pronunciados en niños menores de 4 años.7 Sin embargo, solo dos estudios han caracterizado comportamientos desadaptativos tardíos tras sedación procedimental fuera del QO.2,5 Un estudio prospectivo unicéntrico de 97 niños sometidos a sedación procedimental en SU con ketamina intravenosa encontró que el 22% de los niños exhibieron cambios conductuales negativos significativos hasta 2 semanas después del alta, identificando la alta ansiedad pre-procedimental como factor de riesgo.5 Otro estudio de 60 niños encontró que el 20% exhibió comportamientos desadaptativos tardíos que persistieron durante una semana tras el alta del SU.10

Aunque hay similitudes entre el entorno de SU y el perioperatorio, hay algunas diferencias importantes. A diferencia del QO, la sedación procedimental en el SU es en gran medida no programada, y con un período de tiempo relativamente corto desde la decisión hasta la realización del procedimiento. Esto, junto con las limitaciones de tiempo de los SU ocupados, a menudo impide que los trabajadores sanitarios puedan implementar medidas para reducir la ansiedad pre-procedimental y proporcionar orientación anticipatoria a las familias. Además, la sedación procedimental en el SU a menudo se realiza para facilitar procedimientos de baja morbilidad con un tiempo de recuperación previsto corto. En contraste con los procedimientos quirúrgicos en el QO, a menudo se espera que los niños reanuden actividades normales poco después de una visita al SU. Por lo tanto, la frecuencia, gravedad e impacto funcional de los comportamientos desadaptativos tardíos en los niños y sus cuidadores puede ser significativamente mayor.

FUNDAMENTO Y SIGNIFICADO La sedación procedimental y la ansiolisis se realizan con frecuencia en niños y la evidencia preliminar sugiere que los comportamientos desadaptativos tardíos son comunes. Estos comportamientos pueden reducir la asistencia escolar y la participación en actividades extracurriculares y comprometer las capacidades de los cuidadores para cumplir con responsabilidades laborales. Caracterizar los factores de riesgo de comportamientos desadaptativos tardíos es esencial para extender el cuidado de los niños y apoyar a sus cuidadores tras el alta del SU. La Sociedad Canadiense de Pediatría (SCP) recomienda encarecidamente manejar el malestar durante procedimientos médicos, pero carece de orientación para el dolor y ansiedad pre-sedación,22 lo que puede contribuir a comportamientos desadaptativos tardíos. Nuestro estudio cubrirá esta necesidad no satisfecha e identificará factores de riesgo modificables como el dolor y la ansiedad pre-procedimental que pueden abordarse mediante intervenciones de especialistas certificados en vida infantil (ECVI) y enfermeras de cabecera. Actualmente, las medidas para reducir la ansiedad y el malestar procedimental relacionado con el dolor en niños se utilizan de manera inconsistente.23,24 Nuestros hallazgos también informarán enmiendas más integrales a las recomendaciones existentes de manejo del dolor y la ansiedad establecidas por la SCP.22

Caracterizar los factores de riesgo de comportamientos desadaptativos tardíos en niños sometidos a sedación procedimental o ansiolisis es muy innovador porque la investigación actual se ha centrado principalmente en eventos adversos inmediatos y resultados del neurodesarrollo, dejando una brecha significativa en la comprensión de las secuelas conductuales de la sedación procedimental fuera del QO.6,20,25,26 Estudios recientes a gran escala han identificado factores de riesgo para eventos adversos agudos y recuperación prolongada, como mayor peso corporal, historial previo de sedación y agentes sedantes específicos, pero no han abordado sistemáticamente los cambios conductuales desadaptativos tardíos.17,20 La Academia Americana de Pediatría destacó la necesidad de más trabajo para determinar la magnitud y causalidad de los déficits conductuales y de función ejecutiva en niños con exposiciones repetidas a sedación, especialmente aquellos con discapacidades del desarrollo.27 Nuestro trabajo cubrirá esta necesidad no satisfecha. Además, la insatisfacción parental y las experiencias negativas de recuperación se asocian con síntomas conductuales que persisten en el período post-sedación, sin embargo estos resultados permanecen pobremente caracterizados en la literatura.6 Al identificar prospectivamente factores de riesgo modificables y no modificables para comportamientos desadaptativos tardíos, este estudio abordará brechas críticas de conocimiento e informará prácticas de sedación más seguras y personalizadas para niños y adolescentes.

RESULTADOS ESPERADOS En general, se espera que el estudio proporcione datos accionables sobre factores de riesgo modificables y no modificables para resultados conductuales desadaptativos con el objetivo general de informar prácticas de sedación más seguras y personalizadas en niños. A corto plazo, esperamos caracterizar factores de riesgo que aumentan el riesgo de comportamientos desadaptativos tardíos en niños y adolescentes sometidos a sedación procedimental o ansiolisis, identificar la prevalencia de comportamientos desadaptativos e identificar vínculos con dolor post-sedación. A largo plazo, esperamos usar este conocimiento para implementar cambios en la práctica mediante i) educación de especialistas certificados en vida infantil y enfermeras sobre la importancia de medidas para reducir la ansiedad pre-procedimental como proporcionar orientación anticipatoria apropiada para la edad, distracción e involucramiento del cuidador; ii) educación de médicos sobre la importancia de cribar pacientes en riesgo y elegir sedantes o ansiolíticos y dosis asociadas con menor riesgo de comportamientos desadaptativos; iii) estandarización de analgesia pre-procedimental mediante directivas médicas iniciadas por enfermeras para indicaciones comunes como manipulación ortopédica, reparación de laceraciones y procedimientos dentales. Evaluaremos el impacto de los hallazgos del estudio utilizando un marco de mejora de calidad (IC).