PRediktorer for maladaptive atferder hos barn som gjennomgår prosedyresedasjon (PRoSEED)

FORSKNINGSSPØRSMÅL Hva er risikofaktorene for forsinket maladaptive atferd hos barn og ungdom 1-17 år som gjennomgår prosedyresedasjon eller anxiolyse?

MÅL i) Karakteriser risikofaktorene assosiert med forsinket maladaptive atferd hos barn som gjennomgår prosedyresedasjon eller anxiolyse på akuttmottak og tannklinikker.

ii) Bestem andelen barn med forsinket maladaptive atferd etter prosedyresedasjon eller anxiolyse.

iii) Bestem i hvilken grad forsinket maladaptive atferd er assosiert med postsedasjonssmerter.

HYPOTESER i) En økt risiko for forsinket maladaptive atferd (> 3 i negativ atferdsscore fra før sedasjon til 3 dager etter sedasjon) vil være assosiert med yngre alder, større presedasjonsangst (Modifisert Yale Pre-Operative Anxiety Scale score > 40), større presedasjonssmerter (Parent's Post-Operative Pain Measure - Short Form), sedativ legemiddelkombinasjoner, og basis temperament (Integrative Childhood Temperament Screener - alder < 8 år) og Integrative Late Childhood Temperament Inventory - alder > 8 år). Denne hypotesen er basert på tidligere assosiasjoner identifisert hos barn som mottar inhalasjonsanestetika.7-9 ii) Andelen barn med forsinket maladaptive atferd vil være > 20% basert på tidligere litteratur.5,10 iii) Forsinket maladaptive atferd vil være assosiert med større postsedasjonssmerter.

BAKGRUNN Prosedyresedasjon hos barn utenfor operasjonsstua (OR) utføres rutinemessig for ortopediske reduksjoner, sårreparasjoner, diagnostisk bildeforming, og andre smertefulle eller angstfremkallende prosedyrer.[3-6] Data fra Pediatric Sedation Research Consortium identifiserte 432,842 polikliniske pediatriske prosedyresedasjonshendelser over en 11-årsperiode, noe som reflekterer utbredt bruk i settinger som akuttmottak (EDs), radiologisaler, og dedikerte sedasjonsenheter.14,15 De fleste sedasjoner utføres hos barn under 10 år.[3-4] Ketamin er det mest brukte middelet,16 men andre vanlige sedativer inkluderer propofol, lystgass, og dexmedetomidin.15,17 Barn mottar også anxiolyse (lystgass; midazolam) for prosedyredistress. Typisk sedaterer ikke disse midlene barn, men kan være assosiert med forsinket maladaptive atferd.

Selv om prosedyresedasjon utenfor OR er bredt ansett som trygt,18-20 er det voksende bevis for at forsinket maladaptive atferd, som manifesterer seg som forstyrret søvn, separasjonsangst, og aggresjon mot autoritet2,5, kan påvirke opptil en tredjedel av barn.5,10,21 Forsinket maladaptive atferd er beskrevet etter generell anestesi i perioperativ setting,7,8 hvor de kan vedvare i opptil en måned etter anestesi.8 Dessuten ser de ut til å være mer uttalt hos barn under 4 år.7 Imidlertid har bare to studier karakterisert forsinket maladaptive atferd etter prosedyresedasjon utenfor OR.2,5 En prospektiv enkeltstedsstudie av 97 barn som gjennomgikk ED prosedyresedasjon med intravenøst ketamin fant at 22% av barna viste signifikante negative atferdsendringer opptil 2 uker etter utskrivelse med høy preprosedural angst identifisert som en risikofaktor.5 En annen studie av 60 barn fant at 20% viste forsinket maladaptive atferd som vedvarte i en uke etter ED utskrivelse.10

Selv om det er likheter mellom ED og perioperativ setting, er det noen viktige forskjeller. I motsetning til OR, er prosedyresedasjon i ED i stor grad uplanlagt, og med en relativt kort tidsperiode fra beslutning til utførelse av prosedyren. Dette sammen med tidspresset i travle EDs forhindrer ofte helsepersonells evne til å iverksette tiltak for å redusere preprosedural angst og gi forventningsveiledning til familier. I tillegg utføres prosedyresedasjon i ED ofte for å lette lav morbiditetsprosedyrer med en forventet kort gjenopprettingstid. I motsetning til kirurgiske prosedyrer i OR, forventes barn ofte å gjenoppta normale aktiviteter kort tid etter et ED besøk. Dermed kan hyppigheten, alvorlighetsgraden, og funksjonelle påvirkningen av forsinket maladaptive atferd på barn og deres omsorgspersoner være betydelig større.

RASJONALE OG SIGNIFIKANS Prosedyresedasjon og anxiolyse utføres ofte hos barn og foreløpige bevis tyder på at forsinket maladaptive atferd er vanlig. Denne atferden kan redusere skoleoppmøte og deltakelse i fritidsaktiviteter og svekke omsorgspersoners evne til å oppfylle arbeidsoppgaver. Karakterisering av risikofaktorene for forsinket maladaptive atferd er avgjørende for å utvide omsorgen for barn og støtte deres omsorgspersoner etter ED utskrivelse. Den kanadiske barnelegeforeningen (CPS) anbefaler sterkt å håndtere distress under medisinske prosedyrer, men mangler veiledning for presedasjonssmerter og angst,22 som kan bidra til forsinket maladaptive atferd. Vår studie vil fylle dette uoppfylte behovet og identifisere modifiserbare risikofaktorer som smerter og preprosedural angst som kan adresseres gjennom intervensjoner av sertifiserte barnefagspesialister (CCLSs) og sengeplasssykeplersker. For tiden brukes tiltak for å redusere angst og smerterelatert prosedyredistress hos barn inkonsekvent.23,24 Våre funn vil også informere om mer omfattende endringer i eksisterende smerte- og angsthåndteringsanbefalinger satt av CPS.22

Karakterisering av risikofaktorer for forsinket maladaptive atferd hos barn som gjennomgår prosedyresedasjon eller anxiolyse er svært innovativt fordi dagens forskning har fokusert hovedsakelig på umiddelbare uønskede hendelser og nevro-utviklingsmessige utfall, noe som etterlater et betydelig gap i forståelsen av atferdsmessige sekveler av prosedyresedasjon utenfor OR.6,20,25,26 Nylige storskala studier har identifisert risikofaktorer for akutte uønskede hendelser og forlenget gjenoppretting, som høyere kroppsvekt, tidligere sedasjonshistorie, og spesifikke sedative midler, men har ikke systematisk adressert forsinket maladaptive atferdsendringer.17,20 American Academy of Pediatrics fremhevet behovet for videre arbeid for å bestemme omfanget og årsakssammenhengen til atferds- og utøvende funksjonssvikt hos barn med gjentatte sedasjonseksponeringer, spesielt de med utviklingshemming.27 Vårt arbeid vil fylle dette uoppfylte behovet. Dessuten er foreldreutilfredshet og negative gjenopplevelser assosiert med atferdssymptomer som vedvarer inn i postsedasjonsperioden, men disse utfallene forblir dårlig karakterisert i litteraturen.6 Ved prospektivt å identifisere modifiserbare og ikke-modifiserbare risikofaktorer for forsinket maladaptive atferd, vil denne studien adressere kritiske kunnskapsgap og informere om tryggere, mer personlig tilpasset sedasjonspraksis for barn og ungdom.

FORVENTEDE UTBYTTE Totalt forventes studien å gi handlingsrettede data om modifiserbare og ikke-modifiserbare risikofaktorer for maladaptive atferdsutfall med det overordnede målet om å informere om tryggere og mer personlig tilpasset sedasjonspraksis hos barn. På kort sikt forventer vi å karakterisere risikofaktorer som øker risikoen for forsinket maladaptive atferd hos barn og ungdom som gjennomgår prosedyresedasjon eller anxiolyse, identifisere forekomsten av maladaptive atferd, og identifisere sammenhenger med postsedasjonssmerter. På lang sikt forventer vi å bruke denne kunnskapen til å implementere praksisendring gjennom i) opplæring av sertifiserte barnefagspesialister og sykepleiere om viktigheten av tiltak for å redusere preprosedural angst som å gi alderspassende forventningsveiledning, distraksjon, og omsorgspersoninvolvering; ii) opplæring av leger om viktigheten av screening for risikopasienter og valg av sedativ eller anxiolytikum og doser som er assosiert med lavere risiko for maladaptive atferd; iii) standardisering av preprosedural analgesi gjennom sykepleierinitierte medisinske direktiver for vanlige indikasjoner som ortopedisk manipulasjon, sårreparasjon, og tannbehandlingsprosedyrer. Vi vil evaluere påvirkningen av studiens funn ved å bruke et kvalitetsforbedring (QI) rammeverk.