Czynniki predykcyjne zachowań nieadaptacyjnych u dzieci poddawanych sedacji proceduralnej (PRoSEED)

Pytanie badawcze Jakie są czynniki ryzyka opóźnionych zachowań nieadaptacyjnych u dzieci i młodzieży w wieku 1-17 lat poddawanych sedacji proceduralnej lub anksjolizie?

Cele i) Scharakteryzować czynniki ryzyka związane z opóźnionymi zachowaniami nieadaptacyjnymi u dzieci poddawanych sedacji proceduralnej lub anksjolizie w SOR i klinikach stomatologicznych.

ii) Określić odsetek dzieci z opóźnionymi zachowaniami nieadaptacyjnymi po sedacji proceduralnej lub anksjolizie.

iii) Określić stopień, w jakim opóźnione zachowania nieadaptacyjne są związane z bólem po sedacji.

Hipotezy i) Zwiększone ryzyko opóźnionych zachowań nieadaptacyjnych (>3 w skali negatywnych zachowań od przed sedacją do 3 dni po sedacji) będzie związane z młodszym wiekiem, większym lękiem przed sedacją (wynik >40 w zmodyfikowanej skali lęku przedoperacyjnego Yale), większym bólem przed sedacją (krótka forma pomiaru bólu pooperacyjnego rodzica), kombinacjami leków sedacyjnych oraz bazowym temperamentem (Integrative Childhood Temperament Screener – wiek < 8 lat i Integrative Late Childhood Temperament Inventory – wiek > 8 lat). Hipoteza ta opiera się na wcześniej zidentyfikowanych związkach u dzieci otrzymujących anestetyki wziewne.7-9 ii) Odsetek dzieci z opóźnionymi zachowaniami nieadaptacyjnymi będzie >20% w oparciu o wcześniejsze publikacje.5,10 iii) Opóźnione zachowania nieadaptacyjne będą związane z większym bólem po sedacji.

Tło Sedacja proceduralna u dzieci poza salą operacyjną (OR) jest rutynowo wykonywana przy nastawianiu złamań, zaopatrywaniu ran, badaniach obrazowych i innych bolesnych lub wywołujących lęk procedurach.[3-6] Dane z Pediatric Sedation Research Consortium zidentyfikowały 432 842 przypadki ambulatoryjnej sedacji proceduralnej u dzieci w ciągu 11 lat, odzwierciedlając powszechne stosowanie w takich miejscach jak oddziały ratunkowe (ED), pracownie radiologiczne i dedykowane jednostki sedacji.14,15 W większości sedacje przeprowadza się u dzieci poniżej 10. roku życia.[3-4] Ketamina jest najczęściej stosowanym środkiem,16 ale inne powszechne leki sedacyjne to propofol, podtlenek azotu i deksmedetomidyna.15,17 Dzieci otrzymują również anksjolizę (podtlenek azotu; midazolam) w celu łagodzenia stresu związanego z procedurą. Zazwyczaj te środki nie usypiają dzieci, ale mogą być związane z opóźnionymi zachowaniami nieadaptacyjnymi.

Chociaż sedacja proceduralna poza OR jest powszechnie uważana za bezpieczną,18-20 pojawiają się dowody, że opóźnione zachowania nieadaptacyjne, objawiające się zaburzeniami snu, lękiem separacyjnym i agresją wobec autorytetów2,5, mogą dotyczyć nawet jednej trzeciej dzieci.5,10,21 Opóźnione zachowania nieadaptacyjne opisano po znieczuleniu ogólnym w warunkach okołooperacyjnych,7,8 gdzie mogą utrzymywać się do miesiąca po anestezji.8 Co więcej, wydają się one bardziej nasilone u dzieci poniżej 4. roku życia.7 Jednak tylko dwa badania scharakteryzowały opóźnione zachowania nieadaptacyjne po sedacji proceduralnej poza OR.2,5 Prospektywne badanie jednocentrowe 97 dzieci poddawanych sedacji proceduralnej w SOR z dożylną ketaminą wykazało, że 22% dzieci wykazywało istotne negatywne zmiany behawioralne do 2 tygodni po wypisie, przy czym wysoki lęk przed procedurą zidentyfikowano jako czynnik ryzyka.5 Inne badanie 60 dzieci wykazało, że 20% wykazywało opóźnione zachowania nieadaptacyjne utrzymujące się przez tydzień po wypisie z SOR.10

Chociaż istnieją podobieństwa między SOR a środowiskiem okołooperacyjnym, są pewne istotne różnice. W przeciwieństwie do OR, sedacja proceduralna w SOR jest w dużej mierze nieplanowana, z relatywnie krótkim okresem od decyzji do wykonania procedury. To, wraz z ograniczeniami czasowymi w zatłoczonych SOR-ach, często uniemożliwia personelowi medycznemu wdrożenie środków zmniejszających lęk przed procedurą i udzielenie rodzinom wytycznych przygotowawczych. Dodatkowo, sedacja proceduralna w SOR jest często wykonywana, aby umożliwić procedury o niskiej zachorowalności z przewidywanym krótkim czasem rekonwalescencji. W przeciwieństwie do procedur chirurgicznych w OR, od dzieci często oczekuje się wznowienia normalnych aktywności krótko po wizycie w SOR. Zatem częstotliwość, nasilenie i wpływ funkcjonalny opóźnionych zachowań nieadaptacyjnych na dzieci i ich opiekunów mogą być znacząco większe.

Uzasadnienie i znaczenie Sedacja proceduralna i anksjoliza są często wykonywane u dzieci, a wstępne dowody sugerują, że opóźnione zachowania nieadaptacyjne są częste. Te zachowania mogą zmniejszać frekwencję w szkole i uczestnictwo w zajęciach pozalekcyjnych oraz ograniczać zdolność opiekunów do wypełniania obowiązków zawodowych. Scharakteryzowanie czynników ryzyka opóźnionych zachowań nieadaptacyjnych jest kluczowe dla rozszerzenia opieki nad dziećmi i wsparcia ich opiekunów po wypisie z SOR. Kanadyjskie Towarzystwo Pediatryczne (CPS) zdecydowanie zaleca radzenie sobie ze stresem podczas procedur medycznych, ale brakuje wytycznych dotyczących bólu i lęku przed sedacją,22 co może przyczyniać się do opóźnionych zachowań nieadaptacyjnych. Nasze badanie wypełni tę niezaspokojoną potrzebę i zidentyfikuje modyfikowalne czynniki ryzyka, takie jak ból i lęk przed procedurą, które można adresować poprzez interwencje certyfikowanych specjalistów ds. życia dziecka (CCLS) i pielęgniarek przyłóżkowych. Obecnie środki mające na celu zmniejszenie lęku i bólu związanego z procedurą u dzieci są stosowane niespójnie.23,24 Nasze wyniki posłużą również do opracowania bardziej kompleksowych zmian w istniejących zaleceniach dotyczących zarządzania bólem i lękiem ustalonych przez CPS.22

Scharakteryzowanie czynników ryzyka opóźnionych zachowań nieadaptacyjnych u dzieci poddawanych sedacji proceduralnej lub anksjolizie jest wysoce innowacyjne, ponieważ obecne badania koncentrowały się głównie na natychmiastowych zdarzeniach niepożądanych i wynikach neurorozwojowych, pozostawiając znaczącą lukę w zrozumieniu behawioralnych następstw sedacji proceduralnej poza OR.6,20,25,26 Ostatnie badania na dużą skalę zidentyfikowały czynniki ryzyka ostrych zdarzeń niepożądanych i przedłużonej rekonwalescencji, takie jak większa masa ciała, wcześniejsza historia sedacji i określone środki sedacyjne, ale nie zajęły się systematycznie opóźnionymi zmianami behawioralnymi.17,20 Amerykańska Akademia Pediatrii podkreśliła potrzebę dalszych prac w celu określenia skali i przyczyn zaburzeń zachowania i funkcji wykonawczych u dzieci z powtarzaną ekspozycją na sedację, zwłaszcza tych z niepełnosprawnościami rozwojowymi.27 Nasza praca wypełni tę niezaspokojoną potrzebę. Co więcej, niezadowolenie rodziców i negatywne doświadczenia rekonwalescencji są związane z objawami behawioralnymi utrzymującymi się w okresie po sedacji, jednak te wyniki pozostają słabo scharakteryzowane w literaturze.6 Poprzez prospektywną identyfikację modyfikowalnych i niemodyfikowalnych czynników ryzyka opóźnionych zachowań nieadaptacyjnych, to badanie wypełni kluczowe luki w wiedzy i przyczyni się do bezpieczniejszych, bardziej spersonalizowanych praktyk sedacji u dzieci i młodzieży.

Oczekiwane wyniki Ogólnie, badanie ma dostarczyć użytecznych danych dotyczących modyfikowalnych i niemodyfikowalnych czynników ryzyka nieadaptacyjnych wyników behawioralnych, z nadrzędnym celem wsparcia bezpieczniejszych i bardziej spersonalizowanych praktyk sedacji u dzieci. W krótkim okresie oczekujemy scharakteryzowania czynników ryzyka zwiększających ryzyko opóźnionych zachowań nieadaptacyjnych u dzieci i młodzieży poddawanych sedacji proceduralnej lub anksjolizie, określenia rozpowszechnienia zachowań nieadaptacyjnych oraz zidentyfikowania powiązań z bólem po sedacji. W długim okresie oczekujemy wykorzystania tej wiedzy do wdrożenia zmian w praktyce poprzez i) edukację certyfikowanych specjalistów ds. życia dziecka i pielęgniarek na temat znaczenia środków zmniejszających lęk przed procedurą, takich jak dostarczanie odpowiednich do wieku wytycznych przygotowawczych, odwracanie uwagi i zaangażowanie opiekuna; ii) edukację lekarzy na temat znaczenia badań przesiewowych u pacjentów zagrożonych oraz wyboru środków sedacyjnych lub anksjolitycznych i dawek związanych z niższym ryzykiem zachowań nieadaptacyjnych; iii) standaryzację analgezji przed procedurą poprzez zarządzenia medyczne inicjowane przez pielęgniarki dla częstych wskazań, takich jak manipulacje ortopedyczne, zaopatrywanie ran i procedury stomatologiczne. Ocenimy wpływ wyników badania za pomocą ram doskonalenia jakości (QI).