Prediktory Maladaptivního Chování u Dětí Podstupujících Procedurální Sedaci (PRoSEED)

VÝZKUMNÁ OTÁZKA Jaké jsou rizikové faktory pro opožděné maladaptivní chování u dětí a dospívajících ve věku 1–17 let podstupujících procedurální sedaci nebo anxiolýzu?

CÍLE i) Charakterizovat rizikové faktory spojené s opožděným maladaptivním chováním u dětí podstupujících procedurální sedaci nebo anxiolýzu na pohotovostních odděleních a v zubních ordinacích.

ii) Určit podíl dětí s opožděným maladaptivním chováním po procedurální sedaci nebo anxiolýze.

iii) Určit, do jaké míry je opožděné maladaptivní chování spojeno s po sedační bolestí.

HYPOTÉZY i) Zvýšené riziko opožděného maladaptivního chování (> 3 v negativním skóre chování od před sedací do 3 dnů po sedaci) bude spojeno s nižším věkem, vyšší před sedační úzkostí (skóre Modifikované Yale Pre-Operační Škály Úzkosti > 40), vyšší před sedační bolestí (Rodičovský Post-Operační Měřič Bolesti – Krátká Forma), kombinacemi sedativních léků a základním temperamentem (Integrační Screening Dětského Temperamentu – věk < 8 let) a Integrační Inventář Pozdního Dětského Temperamentu – věk > 8 let). Tato hypotéza je založena na dříve identifikovaných asociacích u dětí dostávajících inhalační anestetika.7-9 ii) Podíl dětí s opožděným maladaptivním chováním bude > 20 % na základě předchozí literatury.5,10 iii) Opožděné maladaptivní chování bude spojeno s vyšší po sedační bolestí.

POZADÍ Procedurální sedace u dětí mimo operační sál (OR) se rutinně provádí pro ortopedické repozice, sešívání ran, diagnostické zobrazování a další bolestivé nebo úzkost vyvolávající výkony.[3-6] Údaje z Konsorcia pro Výzkum Pediatrické Sedace identifikovaly 432 842 ambulantních setkání pediatrické procedurální sedace během 11letého období, což odráží rozšířené použití v prostředích jako jsou pohotovostní oddělení (ED), radiologické sály a specializované sedační jednotky.14,15 Většina sedací je prováděna u dětí mladších 10 let.[3-4] Ketamin je nejčastěji používaným prostředkem,16 ale další běžná sedativa zahrnují propofol, oxid dusný a dexmedetomidin.15,17 Děti také dostávají anxiolýzu (oxid dusný; midazolam) pro procedurální distres. Tyto látky typicky děti neuspávají, ale mohou být spojeny s opožděným maladaptivním chováním.

Ačkoli je procedurální sedace mimo OR široce považována za bezpečnou,18-20 objevují se důkazy, že opožděné maladaptivní chování, projevující se jako poruchy spánku, separační úzkost a agrese vůči autoritám2,5, může postihnout až třetinu dětí.5,10,21 Opožděné maladaptivní chování bylo popsáno po celkové anestezii v perioperačním prostředí,7,8 kde může přetrvávat až měsíc po anestezii.8 Navíc se zdá být výraznější u dětí mladších 4 let.7 Nicméně pouze dvě studie charakterizovaly opožděné maladaptivní chování po procedurální sedaci mimo OR.2,5 Prospektivní jednocentrická studie 97 dětí podstupujících procedurální sedaci na ED s intravenózním ketaminem zjistila, že 22 % dětí vykazovalo významné negativní behaviorální změny až 2 týdny po propuštění, přičemž vysoká před výkonová úzkost byla identifikována jako rizikový faktor.5 Další studie 60 dětí zjistila, že 20 % vykazovalo opožděné maladaptivní chování, které přetrvávalo jeden týden po propuštění z ED.10

Ačkoli existují podobnosti mezi prostředím ED a perioperačním prostředím, existují některé důležité rozdíly. Na rozdíl od OR je procedurální sedace na ED z velké části neplánovaná a s relativně krátkou dobou od rozhodnutí do provedení výkonu. To spolu s časovými omezeními vytížených ED často znemožňuje zdravotnickým pracovníkům zavést opatření ke snížení před výkonové úzkosti a poskytnout rodinám anticipační vedení. Navíc se procedurální sedace na ED často provádí k usnadnění výkonů s nízkou morbiditou a očekávanou krátkou dobou zotavení. Na rozdíl od chirurgických výkonů v OR se od dětí často očekává, že krátce po návštěvě ED obnoví normální aktivity. Frekvence, závažnost a funkční dopad opožděného maladaptivního chování na děti a jejich pečovatele tedy může být významně větší.

ODŮVODNĚNÍ A VÝZNAM Procedurální sedace a anxiolýza se u dětí často provádí a předběžné důkazy naznačují, že opožděné maladaptivní chování je běžné. Toto chování může snížit školní docházku a účast na mimoškolních aktivitách a ohrozit schopnost pečovatelů plnit pracovní povinnosti. Charakterizace rizikových faktorů pro opožděné maladaptivní chování je nezbytná pro rozšíření péče o děti a podporu jejich pečovatelů po propuštění z ED. Kanadská pediatrická společnost (CPS) důrazně doporučuje zvládání distresu během lékařských výkonů, ale postrádá doporučení pro před sedační bolest a úzkost,22 což může přispívat k opožděnému maladaptivnímu chování. Naše studie naplní tuto nenaplněnou potřebu a identifikuje modifikovatelné rizikové faktory, jako je bolest a před výkonová úzkost, kterým lze čelit prostřednictvím intervencí certifikovaných specialistů na dětský život (CCLS) a sester u lůžka. V současnosti se opatření ke snížení úzkosti a bolesti souvisejícího procedurálního distresu u dětí používají nekonzistentně.23,24 Naše zjištění také poskytnou podklady pro komplexnější změny stávajících doporučení pro management bolesti a úzkosti stanovených CPS.22

Charakterizace rizikových faktorů pro opožděné maladaptivní chování u dětí podstupujících procedurální sedaci nebo anxiolýzu je vysoce inovativní, protože současný výzkum se zaměřil primárně na bezprostřední nežádoucí události a neurovývojové výsledky, což ponechává významnou mezeru v porozumění behaviorálním následkům procedurální sedace mimo OR.6,20,25,26 Nedávné rozsáhlé studie identifikovaly rizikové faktory pro akutní nežádoucí události a prodloužené zotavení, jako je vyšší tělesná hmotnost, předchozí historie sedace a specifické sedativní látky, ale systematicky se nezabývaly opožděnými maladaptivními behaviorálními změnami.17,20 Americká akademie pediatrie zdůraznila potřebu další práce k určení rozsahu a příčin behaviorálních a exekutivních funkčních deficitů u dětí s opakovanou expozicí sedaci, zejména u dětí s vývojovými poruchami.27 Naše práce naplní tuto nenaplněnou potřebu. Navíc je nespokojenost rodičů a negativní zkušenosti se zotavením spojeny s behaviorálními příznaky, které přetrvávají do po sedačního období, přesto tyto výsledky zůstávají v literatuře špatně charakterizovány.6 Prospektivní identifikací modifikovatelných a nemodifikovatelných rizikových faktorů pro opožděné maladaptivní chování tato studie řeší kritické mezery ve znalostech a informuje o bezpečnějších, personalizovanějších sedačních postupech pro děti a dospívající.

OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Celkově se očekává, že studie poskytne proveditelná data o modifikovatelných a nemodifikovatelných rizikových faktorech pro maladaptivní behaviorální výsledky s hlavním cílem informovat o bezpečnějších a personalizovanějších sedačních postupech u dětí. Krátkodobě očekáváme charakterizaci rizikových faktorů, které zvyšují riziko opožděného maladaptivního chování u dětí a dospívajících podstupujících procedurální sedaci nebo anxiolýzu, identifikaci prevalence maladaptivního chování a identifikaci souvislostí s po sedační bolestí. Dlouhodobě očekáváme využití těchto znalostí k implementaci změn v praxi prostřednictvím i) vzdělávání certifikovaných specialistů na dětský život a sester o důležitosti opatření ke snížení před výkonové úzkosti, jako je poskytování věkově přiměřeného anticipačního vedení, rozptýlení a zapojení pečovatelů; ii) vzdělávání lékařů o důležitosti screeningu rizikových pacientů a volbě sedativ nebo anxiolytik a dávek spojených s nižším rizikem maladaptivního chování; iii) standardizace před výkonové analgezie prostřednictvím lékařských směrnic iniciovaných sestrami pro běžné indikace, jako jsou ortopedické manipulace, sešívání ran a zubní výkony. Dopad zjištění studie vyhodnotíme pomocí rámce zlepšování kvality (QI).