PRedictors Of Maladaptive Behaviors in Children Undergoing Procedural SEDation (PRoSEED)

DOMANDA DI RICERCA Quali sono i fattori di rischio per comportamenti maladattivi ritardati nei bambini e negli adolescenti di 1-17 anni sottoposti a sedazione procedurale o ansiolisi?

OBIETTIVI i) Caratterizzare i fattori di rischio associati a comportamenti maladattivi ritardati nei bambini sottoposti a sedazione procedurale o ansiolisi nel pronto soccorso e nelle cliniche odontoiatriche.

ii) Determinare la proporzione di bambini con comportamenti maladattivi ritardati dopo sedazione procedurale o ansiolisi.

iii) Determinare il grado in cui i comportamenti maladattivi ritardati sono associati al dolore post-sedazione.

IPOTESI i) Un aumento del rischio di comportamenti maladattivi ritardati (> 3 nel punteggio di comportamenti negativi dalla pre-sedazione a 3 giorni post-sedazione) sarà associato a età più giovane, maggiore ansia pre-sedazione (punteggio Scala Modificata di Ansia Pre-Operatoria di Yale > 40), maggiore dolore pre-sedazione (Misura del Dolore Post-Operatorio dei Genitori - Forma Breve), combinazioni di farmaci sedativi, e temperamento basale (Integrative Childhood Temperament Screener - età < 8 anni) e Integrative Late Childhood Temperament Inventory - età > 8 anni). Questa ipotesi si basa su associazioni precedentemente identificate in bambini che ricevono anestetici per inalazione.7-9 ii) La proporzione di bambini con comportamenti maladattivi ritardati sarà > 20% basandosi su letteratura precedente.5,10 iii) I comportamenti maladattivi ritardati saranno associati a maggiore dolore post-sedazione.

CONTESTO La sedazione procedurale nei bambini al di fuori della sala operatoria (SO) viene eseguita di routine per riduzioni ortopediche, riparazioni di lacerazioni, imaging diagnostico e altre procedure dolorose o ansiogene.[3-6] Dati del Pediatric Sedation Research Consortium hanno identificato 432.842 episodi di sedazione procedurale pediatrica ambulatoriale in un periodo di 11 anni, riflettendo un uso diffuso in contesti come pronto soccorso (PS), sale radiologiche e unità di sedazione dedicate.14,15 La maggior parte delle sedazioni viene eseguita in bambini di età inferiore ai 10 anni.[3-4] La ketamina è l'agente più comunemente utilizzato,16 ma altri sedativi comuni includono propofol, protossido di azoto e dexmedetomidina.15,17 I bambini ricevono anche ansiolisi (protossido di azoto; midazolam) per il disagio procedurale. Tipicamente, questi agenti non sedano i bambini ma possono essere associati a comportamenti maladattivi ritardati.

Sebbene la sedazione procedurale al di fuori della SO sia ampiamente considerata sicura,18-20 ci sono prove emergenti che i comportamenti maladattivi ritardati, che si manifestano come disturbi del sonno, ansia da separazione e aggressività verso l'autorità2,5, possono interessare fino a un terzo dei bambini.5,10,21 Comportamenti maladattivi ritardati sono stati descritti dopo anestesia generale in ambito perioperatorio,7,8 dove possono persistere fino a un mese dopo l'anestesia.8 Inoltre, sembrano essere più pronunciati nei bambini di età inferiore ai 4 anni.7 Tuttavia, solo due studi hanno caratterizzato comportamenti maladattivi ritardati dopo sedazione procedurale al di fuori della SO.2,5 Uno studio prospettico monocentrico su 97 bambini sottoposti a sedazione procedurale in PS con ketamina endovenosa ha rilevato che il 22% dei bambini presentava significativi cambiamenti comportamentali negativi fino a 2 settimane dopo la dimissione, con alta ansia pre-procedurale identificata come fattore di rischio.5 Un altro studio su 60 bambini ha rilevato che il 20% presentava comportamenti maladattivi ritardati che persistevano per una settimana dopo la dimissione dal PS.10

Sebbene ci siano somiglianze tra il contesto del PS e quello perioperatorio, ci sono alcune importanti differenze. A differenza della SO, la sedazione procedurale in PS è in gran parte non programmata, e con un periodo di tempo relativamente breve dalla decisione all'esecuzione della procedura. Questo insieme ai vincoli di tempo dei PS affollati spesso preclude la capacità degli operatori sanitari di attuare misure per ridurre l'ansia pre-procedurale e fornire una guida anticipatoria alle famiglie. Inoltre, la sedazione procedurale in PS viene spesso eseguita per facilitare procedure a bassa morbilità con un tempo di recupero previsto breve. A differenza delle procedure chirurgiche in SO, spesso ci si aspetta che i bambini riprendano le normali attività poco dopo una visita in PS. Pertanto, la frequenza, la gravità e l'impatto funzionale dei comportamenti maladattivi ritardati sui bambini e sui loro caregiver possono essere significativamente maggiori.

GIUSTIFICAZIONE E SIGNIFICATO La sedazione procedurale e l'ansiolisi sono frequentemente eseguite nei bambini e prove preliminari suggeriscono che i comportamenti maladattivi ritardati sono comuni. Questi comportamenti possono ridurre la frequenza scolastica e la partecipazione ad attività extracurricolari e compromettere le capacità dei caregiver di adempiere alle responsabilità lavorative. Caratterizzare i fattori di rischio per i comportamenti maladattivi ritardati è essenziale per estendere l'assistenza ai bambini e supportare i loro caregiver dopo la dimissione dal PS. La Canadian Paediatric Society (CPS) raccomanda vivamente di gestire il disagio durante le procedure mediche, ma manca di linee guida per il dolore e l'ansia pre-sedazione,22 che possono contribuire a comportamenti maladattivi ritardati. Il nostro studio colmerà questa necessità insoddisfatta e identificherà fattori di rischio modificabili come il dolore e l'ansia pre-procedurale che possono essere affrontati attraverso interventi di specialisti certificati di vita infantile (CCLS) e infermieri al letto del paziente. Attualmente, le misure per ridurre l'ansia e il disagio procedurale correlato al dolore nei bambini sono utilizzate in modo incoerente.23,24 I nostri risultati informeranno anche emendamenti più completi alle raccomandazioni esistenti per la gestione del dolore e dell'ansia stabilite dalla CPS.22

Caratterizzare i fattori di rischio per comportamenti maladattivi ritardati nei bambini sottoposti a sedazione procedurale o ansiolisi è altamente innovativo perché la ricerca attuale si è concentrata principalmente sugli eventi avversi immediati e sugli esiti neurosviluppativi, lasciando un significativo vuoto nella comprensione delle sequele comportamentali della sedazione procedurale al di fuori della SO.6,20,25,26 Studi recenti su larga scala hanno identificato fattori di rischio per eventi avversi acuti e recupero prolungato, come peso corporeo più elevato, storia di sedazione precedente e specifici agenti sedativi, ma non hanno affrontato sistematicamente i cambiamenti comportamentali maladattivi ritardati.17,20 L'American Academy of Pediatrics ha evidenziato la necessità di ulteriori lavori per determinare l'entità e la causalità dei deficit comportamentali e delle funzioni esecutive nei bambini con esposizioni ripetute a sedazione, specialmente quelli con disabilità dello sviluppo.27 Il nostro lavoro colmerà questa necessità insoddisfatta. Inoltre, l'insoddisfazione dei genitori e le esperienze di recupero negative sono associate a sintomi comportamentali che persistono nel periodo post-sedazione, ma questi esiti rimangono scarsamente caratterizzati in letteratura.6 Identificando prospetticamente fattori di rischio modificabili e non modificabili per comportamenti maladattivi ritardati, questo studio affronterà lacune critiche di conoscenza e informerà pratiche di sedazione più sicure e personalizzate per bambini e adolescenti.

RISULTATI ATTESI Nel complesso, lo studio dovrebbe fornire dati attuabili su fattori di rischio modificabili e non modificabili per esiti comportamentali maladattivi con l'obiettivo generale di informare pratiche di sedazione più sicure e personalizzate nei bambini. A breve termine, ci aspettiamo di caratterizzare i fattori di rischio che aumentano il rischio di comportamenti maladattivi ritardati nei bambini e negli adolescenti sottoposti a sedazione procedurale o ansiolisi, identificare la prevalenza di comportamenti maladattivi e identificare collegamenti con il dolore post-sedazione. A lungo termine, ci aspettiamo di utilizzare questa conoscenza per implementare cambiamenti nella pratica attraverso i) educazione degli specialisti certificati di vita infantile e degli infermieri sull'importanza delle misure per ridurre l'ansia pre-procedurale come fornire una guida anticipatoria appropriata all'età, distrazione e coinvolgimento del caregiver; ii) educazione dei medici sull'importanza dello screening per pazienti a rischio e scelta di sedativi o ansiolitici e dosi associate a un minor rischio di comportamenti maladattivi; iii) standardizzazione dell'analgesia pre-procedurale attraverso direttive mediche avviate dagli infermieri per indicazioni comuni come manipolazione ortopedica, riparazione di lacerazioni e procedure odontoiatriche. Valuteremo l'impatto dei risultati dello studio utilizzando un framework di miglioramento della qualità (QI).